Abstract
Hintergrund. Bullosis diabeticorum ist eine ausgeprägte, spontane, nicht entzündliche und blasenbildende Erkrankung der Akrenhaut, die nur bei Diabetikern auftritt. Sie ist selten. Die genaue Ätiopathogenese ist nicht bekannt, aber viele führen die periphere Neuropathie auf einen starken Risikofaktor zurück, andere vermuten die Rolle von Trauma, UV-Licht und Nephropathie. Ziel. Vorstellung von Fällen von Bullosis diabeticorum nach Langstreckenfahrten auf der Straße. Methoden. Anamnese und körperliche Untersuchung wurden bei 2 Diabetikern durchgeführt, die sich nach einer langen Reise mit beidseitigen Fußbullae vorstellten. Es wurde eine Biopsie eines umlaufenden Bereichs der Bullae einschließlich der angrenzenden scheinbar normalen Haut durchgeführt. Ergebnisse. Es wurden Merkmale einer peripheren Neuropathie festgestellt. Einer der Patienten entwickelte eine digitale Gangrän ohne Anzeichen einer peripheren Gefäßerkrankung. Die Kultur eines Aspirats aus einem Bullae ergab Staphylococcus aureus. Die Gewebebiopsie zeigte eine hyperkeratotische, fokal akanthotische, pigmentierte Epidermis mit subkornealer Abtrennung der granulären Schicht der Epidermis durch Aggregate lebensfähiger und nicht lebensfähiger Polymorphen und Lymphozyten. Es besteht eine leichte Akantholyse der Epidermis und eine fibrokollagene Dermis, die mäßig von Lymphozyten infiltriert ist. Schlussfolgerung. Lange Fahrten mit dem Auto sind ein wichtiger Faktor in der Ätiopathogenese der Bullosis diabeticorum vor dem Hintergrund einer peripheren Neuropathie. Diabetiker, insbesondere solche mit peripherer Neuropathie, sollten bei langen Straßenfahrten vorsichtig sein.
1. Hintergrund
Die bullöse Erkrankung des Diabetes (Bullosis diabeticorum) ist eine ausgeprägte, spontane, nicht entzündliche und blasenbildende Erkrankung der Akrenhaut, die nur bei Patienten mit Diabetes mellitus auftritt.
Kramer berichtete 1930 erstmals über bullöse Läsionen bei Diabetikern; Rocca und Pereyra charakterisierten sie 1963 erstmals als Phlyctenar (das wie eine Brandblase aussieht). Cantwell und Martz ist es zu verdanken, dass der Zustand 1967 als Bullosis diabeticorum bezeichnet wurde. Sie wird auch als bullöse Diabeteserkrankung und diabetische Bullae bezeichnet.
Die bullöse Diabeteserkrankung tritt in der Regel bei langjährigem Diabetes oder in Verbindung mit mehreren Komplikationen auf. Die ausgeprägte Akzentuierung der bullösen Diabetesläsionen auf der Akrenebene deutet auf eine Anfälligkeit für traumainduzierte Veränderungen hin, aber die endgültige Erklärung steht noch aus.
In den Vereinigten Staaten wurde berichtet, dass die bullöse Diabeteserkrankung bei etwa 0,5 % der Diabetespatienten auftritt. Bei männlichen Patienten ist das Risiko doppelt so hoch wie bei weiblichen Patienten.
Die Läsionen heilen zwar in der Regel innerhalb von 2-6 Wochen spontan ab, treten aber häufig an der gleichen oder einer anderen Stelle wieder auf. Es können sich auch Sekundärinfektionen entwickeln, die durch trübe Blasenflüssigkeit gekennzeichnet sind und eine Kultur erfordern.
Der Arzt sollte direkte Immunfluoreszenzuntersuchungen in Betracht ziehen, um histologisch ähnliche Entitäten auszuschließen (z. B., nicht-entzündliches bullöses Pemphigoid, Epidermolysis bullosa acquisita, Porphyria cutanea tarda und andere bullöse Porphyrien) auszuschließen.
Eine spezifische Behandlung ist nicht gerechtfertigt, es sei denn, es treten Sekundärinfektionen (z. B. Staphylokokken) auf, die eine antibiotische Therapie rechtfertigen. Die Aspiration von Flüssigkeit aus den Läsionen mit einer kleinen Kanüle könnte jedoch dazu beitragen, eine versehentliche Ruptur zu verhindern.
Ziel
Zur Darstellung und Beschreibung von 2 Fällen diabetischer Bullae nach langen Fahrten mit dem Auto.
Ziele
(1) Beschreibung von 2 Fällen diabetischer Bullae nach langen Fahrten in eng gepackten Nutzfahrzeugen.(2) Aufzeigen des Vorliegens einer peripheren Neuropathie in diesen Fällen, wie sie in früheren Fallberichten beschrieben wurde.(3) Aufzeigen des Vorhandenseins von digitalem Gangrän in einem der Fälle nach der Entwicklung der Bullae mit historischem Hintergrund und klinischen Hinweisen auf Neuropathie.(4) Aufzeigen der Rolle von Druck, Vibration/Raynaud-Phänomen und leichter bis mäßiger Hitze vor dem Hintergrund einer peripheren Neuropathie bei der Pathogenese diabetischer Bullae.
2. Fall 1
A. M. ist ein 59-jähriger Mann, der unmittelbar nach einer 10-stündigen Fahrt in einem vollbesetzten Bus eine plötzlich einsetzende, sich progressiv vergrößernde Schwellung an beiden Füßen entwickelte. Aufgrund einer plötzlichen Schwäche in beiden unteren Gliedmaßen mit ausgeprägtem Taubheitsgefühl, aber ohne Schmerzen, war er zunächst nicht in der Lage, den Bus zu verlassen; später wurde er beim Verlassen des Busses unterstützt. Die Schwellung war zunächst schmerzlos, wurde aber später mit zunehmender Größe der Schwellung leicht schmerzhaft. Seit einem Jahr hatte er Taubheitsgefühle und ein Kribbelgefühl beim Tragen von Handschuhen und Strümpfen. Er hatte in der Vorgeschichte keine Claudicatio intermittens und keinen schaumigen Urin, aber er gab an, dass sich sein Sehvermögen seit einem Jahr verschlechtert hatte. Ein bekannter Typ-2-Diabetiker, der vor 11 Jahren aufgrund osmotischer Symptome diagnostiziert wurde, nahm regelmäßig Antidiabetika (Metformin) ein und wurde anschließend mit subkutanem Mixtard-Insulin eingestellt. Ein Jahr vor der Vorstellung wurde bei ihm außerdem Bluthochdruck diagnostiziert und er erhielt Nifedipin XL 30 mg täglich Lisinopril 10 mg täglich, nahm aber weder die Klinik noch die Medikamente regelmäßig ein. Er hat nie eine Zigarette geraucht oder Alkohol zu sich genommen.
Die anthropometrische Untersuchung ergab einen Taillenumfang von 107 cm, einen Hüftumfang von 102 cm und ein Taillen-Hüft-Verhältnis von 1,05 (zentrale Adipositas).
Auf der Dorsal- und Plantarfläche des linken Fußes befanden sich jeweils 10 cm × 12 cm große Bullae, und der rechte Fuß wies eine 14 cm × 14 cm große Bullae auf der Plantarseite auf, die sich bis zur anteromedialen Seite erstreckte und klare Flüssigkeit enthielt, die nicht druckempfindlich war, keine unterschiedliche Wärme und keine Rötung aufwies (Abbildung 1). Die Dorsalis-pedis-Pulse waren beidseitig voll, und das Muster des sensorischen Verlustes war eine „Handschuhe und Strümpfe“-Verteilung.
Die Pulsfrequenz beträgt 88 bpm, der Blutdruck 140/90 mmHg, der Apexschlag befindet sich im 5. linken Interkostalraum 2 cm seitlich der Mittelklavikularlinie, mit linksventrikulärer Hebung, die Herztöne waren normal S1 und laut A2.
Blutglukose (nüchtern = 6,1 mmol/L, 2 Stunden postprandial = 11,1 mmol/L), Urinanalyse negativ auf Eiweiß, Ketone, Glukose, Nitrit bei normalem pH-Wert.
Volumen der weißen Blutkörperchen = 27 %, weiße Blutkörperchen = 11,0 × 109 mit Neutrophilen 56 %, Lymphozyten 40 %, Monozyten 4 %.
Harnstoff-Elektrolyte im Serum, mit Harnstoff = 22 mmol/L, Natrium = 135 mmol/L, Kalium = 5,2 mmol/L, Chlorid = 102 mmol/L, Bikarbonat = 21 mmol/L.
Gesamtcholesterin im Serum = 7.1 mmol/L, Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin = 4,1 mmol/L, High-Density-Lipoprotein-Cholesterin = 0,6 mmol/L, Triglyceride = 5,3 mmol/L, TC : HDL-Verhältnis.
Die Bullae am rechten Fuß rupturierte spontan mit eitrigem Flüssigkeitsaustritt am fünften Tag nach der Bullae-Bildung, während der linke Fuß nach Vereiterung chirurgisch drainiert wurde. Der Patient wurde empirisch auf Flucloxacillin eingestellt. Die Kultur des Aspirats ergab Staphylococcus aureus.
Serielle Schnitte der Gewebebiopsie zeigen eine hyperkeratotische, fokal akanthotisch pigmentierte Epidermis mit subkornealer Abtrennung der granulären Schicht der Epidermis durch Aggregate lebensfähiger und nicht lebensfähiger Polymorphen und Lymphozyten. Es besteht eine leichte Akantholyse der Epidermis. Die Dermis ist fibrokollagenisiert und mäßig von Lymphozyten infiltriert.
3. Fall 2
O. J. ist eine 47-jährige Frau, die wegen eines zweiwöchigen beidseitigen Fußgeschwürs eingeliefert wurde, das als Schwellung auf dem Fußrücken nach einer 6-stündigen Fahrt in einem dicht gepackten Bus begann. Die Schwellung war schmerzlos und brach eine Woche später spontan auf, wobei klare Flüssigkeit austrat, die später eitrig wurde. In der Anamnese sind Taubheitsgefühle in beiden Füßen für die letzten 6 Monate und keine Claudicatio intermittens bekannt. Das Taubheitsgefühl und die zunehmende Verdunkelung des rechten zweiten, dritten, vierten und fünften Zehs treten wenige Stunden nach der Rückreise auf, 2 Wochen nach der Bildung der Bullae. Die Patientin ist seit 8 Jahren als Diabetikerin bekannt, nahm aber weder regelmäßig Medikamente ein noch besuchte sie die Klinik. Im Verlauf der jetzigen Erkrankung wurde bei ihr Bluthochdruck diagnostiziert. Ihre ältere Schwester ist Diabetikerin und hypertensiv, ihre Mutter ist ebenfalls hypertensiv. Sie hat ein lebendes Kind; das letzte Kind vor 15 Jahren war makrosomisch und eine Totgeburt. Sie hat nie eine Zigarette geraucht und nimmt keinen nennenswerten Alkohol zu sich.
Anthropometrie ergab: Gewicht = 98 kg, BMI = 35 kgm-2 (zentrale Adipositas), Taille-Hüft-Verhältnis = 0,9. Abheilendes Ulkus 4 cm × 6 cm auf der lateralen Seite des Dorsums beider Füße, trockene Gangrän des 2., 3., 4. und 5. rechten Zehs (Abbildung 2), dorsalis pedis und hintere tibiale Pulsation in vollem Umfang sowohl am linken als auch am rechten Fuß mit Gefühlsverlust in der Strumpfverteilung.
Pulsfrequenz = 96 bpm, regelmäßig, volles Volumen; Blutdruck = 160/90 mmHg, Apexschlag nicht verschoben, Herztöne waren normal S1 S2.
Spot-Blutglukose = 16.9 mmol/L; Urinanalyse zeigte Glukose +++, Erythrozyten +++; Serum-Harnstoff & Elektrolyte zeigten, Harnstoff = 2,1 mmol/L, Natrium = 130 mmol/L, Kalium = 4,6 mmol/L, Chlorid = 92 mmol/L, Bikarbonat = 002028 mmol/L.
Sie erhielt Insulin, empirische Antibiotika (Ceftriazon und Clindamycin), Amlodipin, Lisinopril und Vasoprin.
4. Diskussion
Bullae bei Diabetes (Bullosis diabeticorum) treten spontan und plötzlich auf, oft über Nacht und in der Regel ohne bekanntes vorheriges Trauma. Diese Patienten entwickelten spontan beidseitige Blasen nach dicht gepackten 10- bzw. 6-stündigen Reisen.
Diese Blasen sind in der Regel asymptomatisch, obwohl ein leichtes Unbehagen oder Brennen beschrieben wurde, wie es in unseren Fällen auftrat.
Zu den häufigen Befunden der bullösen Erkrankung des Diabetes (Bullosis diabeticorum) gehören gespannte, nicht geschwollene Blasen, die auf nicht-erythematöser Haut entstehen, wie bei unseren Patienten. Die Pathophysiologie der bullösen Erkrankung bei Diabetes (Bullosis diabeticorum) ist wahrscheinlich multifaktoriell bedingt. Es hat sich gezeigt, dass Patienten mit Diabetes im Vergleich zu nicht-diabetischen Kontrollpersonen eine niedrigere Schwelle für sauginduzierte Blasenbildung haben, und aufgrund der akralen Prominenz der diabetischen Bullae, wie sie bei unserem Patienten zu sehen war, wurde über die Rolle eines Traumas spekuliert. Bei unserer Patientin entwickelten sich jedoch bilaterale Bullae nach Langstreckenfahrten in dicht gepackten Bussen, was darauf hindeutet, dass anhaltender Druck auf die proximalen unteren Gliedmaßen, Vibration und leichte bis mäßige Hitze eine Rolle gespielt haben könnten. Das Vorhandensein eines digitalen Gangräns im zweiten Fall ohne historische oder physische Hinweise auf eine periphere Gefäßerkrankung deutet auf eine akute und spontane Ursache hin, die wahrscheinlich auf ein anhaltendes Raynaud-Phänomen zurückzuführen ist, das durch Vibrationen im Bus vor dem Hintergrund einer peripheren Neuropathie (Beteiligung der nervi vasorum) ausgelöst wurde. Das Fehlen der klassischen Schmerzen des Raynaud-Phänomens in diesen Fällen kann durch das Vorhandensein einer Neuropathie erklärt werden.
Elektronenmikroskopische Nachweise haben auch eine Anomalie in den Verankerungsfibrillen nahegelegt. Dies allein erklärt jedoch nicht die oft spontane Entwicklung multipler Läsionen an verschiedenen Stellen.
Bei einigen Patienten stehen die Blasen im Zusammenhang mit UV-Exposition, insbesondere bei Patienten mit Nephropathie. Personen mit einer Nierenerkrankung im Endstadium können leicht erhöhte Porphyrinspiegel im Plasma aufweisen, was möglicherweise zur Gesamtpathogenese der Blasenbildung beiträgt .
Die Kontrolle des Blutzuckerspiegels scheint nicht direkt mit der Blasenbildung zu korrelieren .
Viele, aber nicht alle Patienten mit bullöser Diabeteserkrankung haben eine Nephropathie oder Neuropathie, wie in unserem Fall gezeigt. Einige Autoren haben einen ätiologischen Zusammenhang vermutet, der möglicherweise mit einer lokalen Bindegewebsveränderung der subbasalen Membranzone zusammenhängt. Die bei Biopsieproben festgestellte Hyalinose der kleinen Gefäße hat einige Autoren dazu veranlasst, über eine Mikroangiopathie-assoziierte Blasenbildung zu spekulieren. In einigen Fällen, insbesondere bei Patienten mit Neuropathie, wird auch vermutet, dass die UV-Exposition eine Rolle spielt.
Bullöse Blasen bei Diabetes (Bullosis diabeticorum) heilen in der Regel spontan innerhalb von 2-6 Wochen ab, wie in unseren beiden Fällen, aber die Läsionen treten oft an der gleichen oder einer anderen Stelle wieder auf. Obwohl sich, wie in unseren Fällen, eine Sekundärinfektion entwickeln kann, ist die Prognose für bullöse Erkrankungen des Diabetes in der Regel gut.
Obwohl bullöse Erkrankungen des Diabetes Läsionen oft ohne nennenswerte Narbenbildung abheilen, können sie wiederkehren und auch zu Ulzerationen führen. Es gibt auch Berichte über Osteomyelitis, die an der Stelle einer bullösen Diabeteserkrankung auftritt, und Berichte über Amputationen aufgrund einer Infektion. Eine der Bullae im ersten Fall brach nach einer Woche spontan auf, während sich die andere nach einer Woche sekundär infizierte, bevor eine Inzision und Drainage des Eiters durchgeführt wurde. Die Abheilung erfolgte innerhalb von 4 Wochen. Die Blasen im zweiten Fall brachen innerhalb einer Woche spontan auf und heilten innerhalb von 2 Wochen ab, blieben jedoch länger im Krankenhaus, da sich am rechten Fuß ein digitales Gangrän bildete, das disartikuliert und anschließend verbunden wurde.
Blasen sind in der Regel groß (0,5-17 cm im Durchmesser) und haben oft eine unregelmäßige Form, die eine Verbrennung simuliert. Einige Blasen können auch schlaff sein.
Obwohl Blasen typischerweise an den Füßen oder Unterschenkeln auftreten, wie in unseren Fällen beschrieben, können selten auch nichtakrale Stellen (z. B. der Rumpf) betroffen sein.
4.1. Differentialdiagnose
(i)Bullöses Pemphigoid.(ii)Verbrennungen, chemisch oder elektrisch.(iii)Koma-Blase.(iv)Medikamenten-induzierte bullöse Störungen.(v)Epidermolysis bullosa.(vi)Epidermolysis bullosa acquisita.(vii)Reibungsblasen.(viii)Porphyria cutanea tarda.(ix)Pseudoporphyria.
Kulturen sind nur bei Verdacht auf sekundäre bakterielle Infektionen angezeigt. Beim ersten Patienten trübte sich die Flüssigkeit in einer der Bullae innerhalb von 4 Tagen ein, und die Flüssigkeit wurde mit einer engmaschigen Nadel aspiriert und zur Kultur geschickt. Die Kultur ergab Staphylococcus aureus.
Immunfluoreszenz
Bei der bullösen Erkrankung des Diabetes wird keine primäre immunologische Abnormität festgestellt. Obwohl, wenn auch selten, über unspezifisches kapillarassoziiertes Immunglobulin M und C3 berichtet wurde, konnten Immunfluoreszenzbefunde von anderen nicht konsistent reproduziert werden, und direkte Immunfluoreszenzbefunde sind in der Regel negativ. Immunfluoreszenzuntersuchungen können jedoch erforderlich sein, um klinisch ähnliche Erkrankungen (z. B. bullöses Pemphigoid, Epidermolysis bullosa acquisita und Porphyrien) auszuschließen, die typischerweise Ablagerungen von C3 und Immunglobulin G entlang der Basalmembranzone aufweisen. Eine Shave-Biopsie oder eine Exzisions-/Inzisionsbiopsie kann helfen, die bullöse Erkrankung des Diabetes von klinisch ähnlichen Erkrankungen zu unterscheiden.
Für routinemäßige histologische Schnitte sollte der Arzt die Blase und Teile der darunter liegenden Dermis in die Biopsieprobe einschließen und sie in Formalin einlegen, wie es bei diesem Patienten geschehen ist.
Die histologischen Merkmale der bullösen Erkrankung bei Diabetes sind nicht ganz spezifisch; die Läsionen weisen eine heterogene histologische Präsentation auf.
Serielle Schnitte der Gewebebiopsie unseres ersten Falles zeigen eine hyperkeratotische, fokal akanthotisch pigmentierte Epidermis mit subkornealer Abtrennung der granulären Schicht der Epidermis durch Aggregate lebensfähiger und nicht lebensfähiger Polymorphen und Lymphozyten. Es besteht eine leichte Akantholyse der Epidermis. Die Dermis ist fibrokollagenisiert und mäßig von Lymphozyten infiltriert.
Viele der berichteten Fälle beschreiben eine Trennung in der oberflächlichen Epidermis innerhalb des oberflächlichen Teils der Stachelschicht.
Die Blasenfläche kann auch an einer subkornealen, intraepidermalen oder subepidermalen Stelle auftreten; die Elektronenmikroskopie frischer Blasen hat eine Abtrennung an einer subepidermalen Stelle gezeigt, die sich in der Lamina lucida oder der Sublamina densa befindet. Es wird berichtet, dass Verankerungsfibrillen und Hemidesmosomen in frühen Blasen fehlen oder vermindert sind (siehe Abbildung 3).
Abbildung 3
Histologie der Bullosis diabeticorum, die eine nicht entzündliche Blase mit einer subepidermalen und fokal intraepidermalen Trennung zeigt (Hämatoxylin- und Eosinfärbung) .
Man beachte, dass die variable Blasenfläche mit dem Alter der Blase zusammenhängen kann, da die Reepithelisierung innerhalb weniger Tage nach Beginn der Blase auftreten kann. Die Blasenhöhle enthält eine sterile proteinhaltige Flüssigkeit; eine entzündliche Komponente ist nicht vorhanden oder unbedeutend.
Die umgebende Epidermis weist keine signifikanten Veränderungen auf, seltene Berichte beschreiben jedoch eine assoziierte Spongiosis und degenerative keratinozytäre Blässe. Eine Akantholyse ist nicht vorhanden. Dermale Veränderungen (z. B. Verdickung der Kapillarwände und Sklerose der Haut) können auf den zugrunde liegenden Diabetes mellitus des Patienten zurückzuführen sein (Abbildung 4). Die für Porphyrie typischen Raupenkörper wurden in Läsionen der bullösen Erkrankung des Diabetes berichtet.
Hochauflösende Ansicht der Dermis unter der Blase mit Kapillarwandverdickung (Hämatoxylin- und Eosinfärbung) .
4.2. Behandlung
Eine spezifische Behandlung der bullösen Erkrankung des Diabetes (bullosis diabeticorum) ist nicht erforderlich, da die Erkrankung selbstlimitierend ist. Die Blase sollte, wann immer möglich, intakt gelassen werden, um als steriler Verband zu dienen und Sekundärinfektionen zu vermeiden.
Eine medikamentöse Therapie (d. h. Antibiotika) ist nur dann gerechtfertigt, wenn eine sekundäre Staphylokokkeninfektion vorliegt.
Das Absaugen von Flüssigkeit aus bullösen Diabetesläsionen mit einer sterilen Technik und einer kleinen Nadel kann ein versehentliches Aufplatzen verhindern. Eine Ruhigstellung kann Schäden an der Blase verhindern. Eine sekundäre Gewebenekrose kann ein Debridement und möglicherweise eine Gewebetransplantation erforderlich machen.
Eine aggressive Wundheilung, wie sie bei diabetischen Ulzera erfolgt, ist von entscheidender Bedeutung, sollte sich die Blase öffnen.
Patienten mit bestätigter bullöser Erkrankung des Diabetes sollten auf die Entwicklung einer Sekundärinfektion überwacht werden, bis die Läsionen vollständig abheilen.
Lipsky und Kollegen berichteten über 12 Patienten mit typischen diabetischen Bullae über einen Zeitraum von 8 Jahren in der Veterans Affairs Medical Center Clinic. Die Patienten waren meist älter, alle bis auf einen hatten Läsionen an den unteren Extremitäten, alle hatten eine periphere Neuropathie, wie sie auch bei unseren Patienten auftrat, zwei hatten eine sekundäre Staphylokokkeninfektion ihrer Bullae, wie sie bei einem unserer Patienten beobachtet wurde, und bei allen Patienten heilten die Läsionen ohne Narbenbildung ab. Obwohl die meisten Patienten bereits früher ähnliche Läsionen aufgewiesen hatten, war die Diagnose diabetischer Bullae bei keinem von ihnen zuvor gestellt worden. Sie kamen zu dem Schluss, dass diabetische Bullae eine gar nicht so seltene Hauterkrankung sind.
Bernstein und Kollegen berichteten über einen Patienten, der an Diabetes litt und bei dem zwei Bullae-Episoden im Zusammenhang mit intensiver, ultravioletter Lichtexposition auftraten. Negative Immunfluoreszenz, frühes Verschwinden von Verankerungsfilamenten und Halbdesmosomen zwischen Zellmembran und Basallamina und das Fehlen von Uroporphyrinen im Urin unterscheiden diese Entität von bestimmten ähnlich erscheinenden Erkrankungen. Sie kamen zu dem Schluss, dass ein Kationenungleichgewicht, das durch Nierenversagen ausgelöst wird, ein möglicher ursächlicher Faktor sein könnte.
5. Schlussfolgerung
Lange Autofahrten sind ein möglicher prädisponierender Faktor für die Bildung diabetischer Bullae, insbesondere vor dem Hintergrund einer peripheren Neuropathie, wie sie in unseren Fällen auftrat. Die spezifische Rolle, die Druck, leichte bis mäßige Hitze und Vibrationen im Hinblick auf das Raynaud-Phänomen spielen können, muss noch erforscht werden. Diabetikern, insbesondere solchen mit peripherer Neuropathie, sollte geraten werden, bei langen Autofahrten Vorsicht walten zu lassen.