Endometrial adenocarcinom rammer hovedsageligt postmenopausale kvinder. Den vigtigste behandlingsmetode er hysterektomi med bilateral salpingo-oophorectomi. De fleste kvinder diagnosticeres med stadium1-sygdom, hvor tumoren er begrænset til livmoderkroppen. Inden for dette stadium er differentieringsgraden og dybden af myometrial invasion blandt de vigtigste prædiktorer for tilstedeværelsen af regionale (bækken- og para-aortiske) lymfeknudemetastaser og recidiv1,2 .
I mangel af modne resultater fra randomiserede forsøg fortsætter debatten om fordelene ved pelvis og para-aortisk lymfadenektomi og postoperativ strålebehandling.
Praksis for lymfadenektomi varierer betydeligt.3 Flere meningsdannere, hovedsagelig fra USA, hævder, at alle kvinder med endometriecarcinom bør gennemgå fuldstændig lymfadenektomi. Nogle gynækologer, der som regel foretager komplet lymfadenektomi, begrænser sig til selektiv knudeprøvetagning i visse undergrupper af kvinder. En undergruppe omfatter patienter, der er mindre egnede til fuldstændig lymfadenektomi på grund af alder, fedme eller skrøbelighed som følge af komplicerende medicinske problemer – og op til 70 % af patienterne med klinisk tidlig uterinkræft i et tidligt stadie har betydelig samtidig eksisterende kardiel, pulmonal, vaskulær eller endokrin sygdom.4 En anden undergruppe omfatter patienter med lav risiko for lymfeknudemetastaser. Sandsynligheden for regionale lymfeknudemetastaser er 3-5 % hos patienter med en godt til moderat differentieret, overfladisk invasiv primær tumor begrænset til livmoderkroppen.1 Disse kvinder skal identificeres med en række præoperative og intraoperative diagnostiske procedurer af begrænset nøjagtighed.
I mange centre, især i Europa, udfører gynækologer ikke lymfadenektomi, når bækkenets lymfeknuder ikke er mistænkelige. De hævder, at fordelen ved lymfadenectomi er uklar. Hvis lymfadenektomi udføres af diagnostiske årsager, bør histologiske fund i knuderne påvirke beslutningen om postoperativ behandling, normalt strålebehandling. Alligevel henvises mange patienter med tumornegative knuder til postoperativ strålebehandling.3
Det er almindeligt med tvivl om virkningerne af postoperativ strålebehandling hos patienter med ugunstige prognostiske faktorer.6 Hollandske forskere har for nylig beskrevet et randomiseret kontrolleret forsøg med 714 kvinder med medium risiko stadium 1 endometriekarcinom – veldifferentierede tumorer med dyb (⩾50%) myometrial invasion, moderat differentieret karcinom med enhver invasion eller dårligt differentierede tumorer med overfladisk (<50%) myometrial invasion.7 Ingen af patienterne gennemgik lymfadenectomi. I den bestrålede gruppe var den femårige lokoregionale recidivrate 4 % og den femårige samlede overlevelsesrate 81 %. I den ikke-bestrålede (kontrol) gruppe var disse tal henholdsvis 14 % og 85 %. Den gennemsnitlige opfølgning var 52 måneder. Disse tal viser således ingen overlevelsesfordel ved postoperativ strålebehandling. Ti (100/(14-4)) patienter skulle bestråles postoperativt (46 Gy) for at forhindre ét tilfælde af lokoregionalt recidiv.
I alt 40 patienter fra den ikke-bestrålede gruppe fik et lokoregionalt recidiv, men kun fire døde af det. På grund af den begrænsede observationstid foreslår investigatorerne at vente på mere modne resultater fra salvage therapy, før de drager endelige konklusioner. Generelt behandles lokoregionale recidiv hos ikke-bestrålede patienter normalt med strålebehandling (70 Gy) med en anslået samlet helbredelsesrate på 67 %.8
Baseret på resultaterne fra deres forsøg har de hollandske forskere foreslået nye retningslinjer for brugen af postoperativ strålebehandling. De anfører, at i mangel af overlevelsesfordel er postoperativ strålebehandling berettiget, når den absolutte risiko for lokoregionalt recidiv er >10% eller >15%, og risikoen for ukontrolleret lokal sygdom efter salvagebehandling er høj. På grundlag af multivariate analyser har de identificeret to undergrupper. Hos kvinder med enten en moderat differentieret, overfladisk invasiv tumor eller en alder <60 år skønnes risikoen for lokalregionalt recidiv at være mindre end 5 %. Disse kvinder bør ikke have behov for strålebehandling. I den resterende gruppe (alder ⩾60 år og overfladisk invasiv, dårligt differentieret tumor eller dybt invasiv, godt til moderat differentieret tumor) er den femårige lokoregionale tilbagefaldsrate 18 % hos de ikke-bestrålede kvinder og 5 % hos de bestrålede kvinder. Her skal 8 (100/(18-5)) patienter behandles for at forhindre ét lokoregionalt recidiv uden overlevelsesgevinst.
Ifølge investigatorerne er begrundelsen for postoperativ bækkenstrålebehandling at forhindre ukontrolleret lokal sygdom og den fysiske og psykologiske morbiditet ved diagnosticering og behandling af et lokoregionalt recidiv. Man må spørge sig selv, om det er at foretrække at dø af ukontrolleret sygdom uden for bækkenet frem for at dø af sygdom i bækkenet. I betragtning af de 14 % lokoregionale tilbagefald i den ikke-bestrålede gruppe og 4 % i den bestrålede gruppe anslår vi, at ca. 30 % (4/14) af de lokoregionale tilbagefald ikke kan forhindres af stråling. Komplikationer ved strålebehandling forekommer hos 25 % af patienterne og er alvorlige hos 2 % af dem. Hvilken betydning har disse komplikationer for den psykologiske funktion eller for livskvaliteten i bredere forstand? Langt størstedelen af de bestrålede patienter ville aldrig have haft et lokoregionalt tilbagefald.
Adjuverende strålebehandling giver ingen overlevelsesfordel, undlader at forhindre lokoregionalt tilbagefald hos ca. 30 % af patienterne og skader mange kvinder, som aldrig ville udvikle et sådant tilbagefald. Det synes berettiget at opgive postoperativ strålebehandling hos patienter med medium risiko stadium1 endometriecarcinom.