Overblik
Addisons sygdom er en sjælden endokrin eller hormonsygdom, der rammer ca. 1 ud af 100.000 mennesker. Den forekommer i alle aldersgrupper og rammer mænd og kvinder i lige høj grad. Sygdommen er karakteriseret ved vægttab, muskelsvaghed, træthed, lavt blodtryk og undertiden mørkfarvning af huden på både udsatte og ikke-udsatte dele af kroppen.
Addisons sygdom opstår, når binyrerne ikke producerer nok af hormonet kortisol og i nogle tilfælde hormonet aldosteron. Af denne grund kaldes sygdommen nogle gange kronisk binyrebarkinsufficiens eller hypokortisolisme.
Cortisol produceres normalt af binyrerne, der ligger lige over nyrerne. Det tilhører en klasse af hormoner kaldet glukokortikoider, som påvirker næsten alle organer og væv i kroppen. Forskere mener, at kortisol muligvis har hundredvis af virkninger i kroppen. Cortisols vigtigste opgave er at hjælpe kroppen med at reagere på stress. Blandt andre vigtige opgaver hjælper cortisol:
- med at opretholde blodtrykket og hjerte-kar-funktionen;
- hjælper med at bremse immunsystemets inflammatoriske reaktion;
- hjælper med at afbalancere insulins virkninger ved nedbrydning af sukker til energi; og
- hjælper med at regulere stofskiftet af proteiner, kulhydrater og fedtstoffer.
Da kortisol er så vigtigt for sundheden, er mængden af kortisol, der produceres af binyrerne, præcist afbalanceret. Ligesom mange andre hormoner reguleres cortisol af hjernens hypothalamus og hypofysen, et bønnestort organ i bunden af hjernen. Først sender hypothalamus “frigørelseshormoner” til hypofysen. Hypofysen reagerer ved at udskille andre hormoner, der regulerer vækst, skjoldbruskkirtel- og binyrebarkfunktion samt kønshormoner som østrogen og testosteron. En af hypofysens vigtigste funktioner er at udskille ACTH (adrenocorticotropin), et hormon, der stimulerer binyrerne. Når binyrerne modtager hypofysens signal i form af ACTH, reagerer de ved at producere kortisol. For at fuldende cyklussen signalerer cortisol derefter til hypofysen, at den skal sænke udskillelsen af ACTH.
Aldosteron tilhører en klasse af hormoner kaldet mineralokortikoider, som også produceres af binyrerne. Det hjælper med at opretholde blodtrykket og vand- og saltbalancen i kroppen ved at hjælpe nyrerne med at tilbageholde natrium og udskille kalium. Når aldosteronproduktionen falder for lavt, er nyrerne ikke i stand til at regulere salt- og vandbalancen, hvilket får blodvolumen og blodtryk til at falde.
Orsager
Svigt i at producere tilstrækkelige niveauer af kortisol, eller binyrebarkinsufficiens, kan opstå af forskellige årsager. Problemet kan skyldes en sygdom i selve binyrerne (primær binyrebarkinsufficiens) eller utilstrækkelig udskillelse af ACTH fra hypofysen (sekundær binyrebarkinsufficiens).
Primær binyrebarkinsufficiens
De fleste tilfælde af Addisons sygdom skyldes, at kroppens eget immunsystem gradvist ødelægger binyrebarken, binyrernes yderste lag, ved at kroppens eget immunsystem ødelægger binyrebarken. Omkring 70 procent af de rapporterede tilfælde af Addisons sygdom skyldes autoimmune lidelser, hvor immunsystemet danner antistoffer, der angriber kroppens egne væv eller organer og langsomt ødelægger dem. Binyrebarkinsufficiens opstår, når mindst 90 procent af binyrebarkhindebarken er blevet ødelagt. Som følge heraf mangler der ofte både glukokortikoid- og mineralokortikoidhormoner. Nogle gange er kun binyrerne ramt, som ved idiopatisk binyrebarkinsufficiens; nogle gange er også andre kirtler ramt, som ved det polyendokrine mangelsyndrom.
Det polyendokrine mangelsyndrom er klassificeret i to separate former, der betegnes som type I og type II. Type I forekommer hos børn, og binyrebarkinsufficiens kan være ledsaget af underaktive biskjoldbruskkirtler, langsom seksuel udvikling, perniciøs anæmi, kroniske candida-infektioner, kronisk aktiv hepatitis og, i meget sjældne tilfælde, hårtab. Type II, der ofte kaldes Schmidts syndrom, rammer normalt unge voksne. Kendetegn ved type II kan omfatte en underaktiv skjoldbruskkirtel, langsom seksuel udvikling og diabetes mellitus. Omkring 10 procent af patienterne med type II har vitiligo, eller tab af pigment, på områder af huden. Forskere mener, at det polyendokrine mangelsyndrom er arveligt, fordi ofte har mere end ét familiemedlem tendens til at have en eller flere endokrine mangler.
Tuberkulose (TB) tegner sig for omkring 20 procent af tilfældene af primær binyrebarkinsufficiens i de udviklede lande. Da binyrebarkinsufficiens først blev identificeret af Dr. Thomas Addison i 1849, blev TB fundet ved obduktion i 70 til 90 procent af tilfældene. Efterhånden som behandlingen af TB blev forbedret, er forekomsten af binyrebarkinsufficiens som følge af TB i binyrerne imidlertid faldet kraftigt.
Mindre almindelige årsager til primær binyrebarkinsufficiens er kroniske infektioner, hovedsageligt svampeinfektioner; kræftceller, der spreder sig fra andre dele af kroppen til binyrerne; amyloidose; og kirurgisk fjernelse af binyrerne. Hver af disse årsager behandles nærmere nedenfor.
Sekundær binyrebarkinsufficiens
Denne form for Addisons sygdom kan spores til mangel på ACTH, hvilket medfører et fald i binyrernes produktion af kortisol, men ikke af aldosteron. En midlertidig form for sekundær binyrebarkinsufficiens kan opstå, når en person, der har fået et glukokortikoidhormon som prednison i lang tid, pludselig stopper eller afbryder indtagelsen af medicinen. Glukokortikoidhormoner, som ofte anvendes til behandling af inflammatoriske sygdomme som reumatoid arthritis, astma eller colitis ulcerosa, blokerer for frigivelsen af både corticotropin-frigivende hormon (CRH) og ACTH. Normalt instruerer CRH hypofysen om at frigive ACTH. Hvis CRH-niveauet falder, stimuleres hypofysen ikke til at frigive ACTH, og binyrerne formår da ikke at udskille tilstrækkelige mængder kortisol.
En anden årsag til sekundær binyrebarkinsufficiens er den kirurgiske fjernelse af godartede eller ikke-kræftfremkaldende ACTH-producerende tumorer i hypofysen (Cushings sygdom). I dette tilfælde fjernes kilden til ACTH pludselig, og der skal indtages erstatningshormon, indtil den normale ACTH- og kortisolproduktion genoptages. Mindre almindeligt opstår binyrebarkinsufficiens, når hypofysen enten bliver mindre eller holder op med at producere ACTH. Dette kan skyldes tumorer eller infektioner i området, tab af blodgennemstrømning til hypofysen, stråling til behandling af hypofysetumorer eller kirurgisk fjernelse af dele af hypothalamus eller hypofysen under neurokirurgi af disse områder.
SYMPTOMER
Symptomerne på binyrebarkinsufficiens begynder som regel gradvist. Kronisk, forværret træthed og muskelsvaghed, tab af appetit og vægttab er karakteristisk for sygdommen. Kvalme, opkastning og diarré forekommer i ca. 50 procent af tilfældene. Blodtrykket er lavt og falder yderligere, når man står, hvilket forårsager svimmelhed eller besvimelse. Hudforandringer er også almindelige ved Addisons sygdom med områder med hyperpigmentering, eller mørk brunfarvning, der dækker udsatte og ikke-udsatte dele af kroppen. Denne mørkfarvning af huden er mest synlig på ar; hudfolder; trykpunkter såsom albuer, knæ, knoer og tæer; læber og slimhinder.
Addisons sygdom kan forårsage irritabilitet og depression. På grund af salttab er trang til salte fødevarer også almindeligt. Hypoglykæmi, eller lavt blodsukker, er mere alvorlig hos børn end hos voksne. Hos kvinder kan menstruationerne blive uregelmæssige eller ophøre.
Da symptomerne udvikler sig langsomt, ignoreres de normalt, indtil en stressende begivenhed som en sygdom eller en ulykke får dem til at blive værre. Dette kaldes en addisonisk krise eller akut binyrebarkinsufficiens. Hos de fleste patienter er symptomerne alvorlige nok til at søge lægehjælp, før der opstår en krise. Hos ca. 25 procent af patienterne optræder symptomerne dog først under en addisonkrise.
Symptomer på en addisonkrise omfatter pludselig gennemtrængende smerte i lænden, maven eller benene; alvorlig opkastning og diarré, efterfulgt af dehydrering; lavt blodtryk; og tab af bevidsthed. Ubehandlet kan en addisonisk krise være dødelig.
DIAGNOSE
I de tidlige stadier kan binyrebarkinsufficiens være vanskelig at diagnosticere. En gennemgang af patientens sygehistorie baseret på symptomerne, især den mørke garvning af huden, vil få lægen til at mistænke Addisons sygdom.
En diagnose af Addisons sygdom stilles ved hjælp af biokemiske laboratorieprøver. Formålet med disse prøver er først at fastslå, om der er utilstrækkelige niveauer af kortisol, og derefter at fastslå årsagen. Røntgenundersøgelser af binyrerne og hypofysen er også nyttige til at hjælpe med at fastslå årsagen.
ACTH-stimuleringstest
Dette er den mest specifikke test til diagnosticering af Addisons sygdom. Ved denne test måles kortisolniveauet i blod og/eller urin før og efter, at en syntetisk form for ACTH er givet ved injektion. Ved den såkaldte korte eller hurtige ACTH-test gentages kortisolmålingen i blodet 30 til 60 minutter efter en intravenøs ACTH-injektion. Den normale reaktion efter en ACTH-injektion er en stigning i kortisolniveauet i blodet og urinen. Patienter med begge former for binyrebarkinsufficiens reagerer dårligt eller reagerer slet ikke.
Når svaret på den korte ACTH-test er unormalt, er det nødvendigt med en “lang” ACTH-stimuleringstest for at fastslå årsagen til binyrebarkinsufficiens. Ved denne test injiceres syntetisk ACTH enten intravenøst eller intramuskulært over en periode på 48 til 72 timer, og der måles blod- og/eller urinkortisol dagen før og i løbet af de 2 til 3 dage efter injektionen. Patienter med primær binyrebarkinsufficiens producerer ikke kortisol i løbet af perioden på 48 til 72 timer; patienter med sekundær binyrebarkinsufficiens har imidlertid tilstrækkelige svar på testen på anden eller tredje dag.
Hvis patienter mistænkes for at have en addisonkrise, skal lægen straks påbegynde behandling med injektioner af salt, væske og glukokortikoidhormoner. Selv om en pålidelig diagnose ikke er mulig, mens patienten er under behandling, er måling af ACTH og kortisol i blodet under krisen og før der gives glukokortikoider tilstrækkeligt til at stille diagnosen. Når krisen er kontrolleret, og medicinen er stoppet, vil lægen udsætte yderligere testning i op til 1 måned for at få en præcis diagnose.
Insulininduceret hypoglykæmi test
En pålidelig test til at bestemme, hvordan hypothalamus og hypofysen og binyrerne reagerer på stress, er den insulininducerede hypoglykæmi test. Ved denne test tages der blodprøver for at måle blodglukose- og kortisolniveauet efterfulgt af en injektion af hurtigtvirkende insulin. Blodglukose- og kortisolniveauerne måles igen 30, 45 og 90 minutter efter insulininjektionen. Den normale reaktion er, at blodglukoseniveauet falder og kortisolniveauet stiger.
Andre undersøgelser
Når diagnosen primær binyrebarkinsufficiens er stillet, kan man foretage røntgenundersøgelser af maven for at se, om binyrerne har tegn på kalkaflejringer. Kalkaflejringer kan være tegn på TB. Der kan også anvendes en tuberkulinhudtest.
Hvis sekundær binyrebarkinsufficiens er årsagen, kan lægerne anvende forskellige billeddannelsesværktøjer til at afsløre hypofysens størrelse og form. Det mest almindelige er CT-scanning, som producerer en række røntgenbilleder, der giver et tværsnitsbillede af en kropsdel. Hypofysens funktion og dens evne til at producere andre hormoner testes også.
BEHANDLING
Behandlingen af Addisons sygdom indebærer, at man erstatter eller erstatter de hormoner, som binyrerne ikke producerer. Kortisol erstattes oralt med hydrokortisontabletter, et syntetisk glukokortikoid, som tages en eller to gange om dagen. Hvis aldosteron også er mangelfuldt, erstattes det med orale doser af et mineralokortikoid, kaldet fludrocortisonacetat (Florinef), som tages en gang om dagen. Patienter, der modtager aldosteronerstatningsterapi, rådes normalt af en læge til at øge deres saltindtag. Da patienter med sekundær binyrebarkinsufficiens normalt opretholder aldosteronproduktionen, har de ikke brug for aldosteronerstatningsterapi. Doserne af hver af disse lægemidler justeres for at opfylde de enkelte patienters behov.
Under en addisonkrise kan lavt blodtryk, lavt blodsukker og høje kaliumniveauer være livstruende. Standardbehandling omfatter intravenøse injektioner af hydrokortison, saltvand (saltvand) og dextrose (sukker). Denne behandling medfører normalt en hurtig bedring. Når patienten kan indtage væske og medicin gennem munden, nedsættes mængden af hydrokortison, indtil der er opnået en vedligeholdelsesdosis. Hvis aldosteron er mangelfuldt, omfatter vedligeholdelsesbehandling også orale doser fludrokortisonacetat.
SÆRLIGE PROBLEMER
Kirurgi
Patienter med kronisk binyrebarkinsufficiens, som skal opereres med generel anæstesi, behandles med injektioner af hydrokortison og saltvand. Injektionerne begynder aftenen før operationen og fortsætter, indtil patienten er helt vågen og i stand til at tage medicin gennem munden. Dosis justeres, indtil den vedligeholdelsesdosis, der gives før operationen, er nået.
Graviditet
Kvinder med primær binyrebarkinsufficiens, der bliver gravide, behandles med standarderstatningsbehandling. Hvis kvalme og opkastninger i den tidlige graviditet forstyrrer oral medicinering, kan det være nødvendigt med injektioner af hormonet. Under fødslen svarer behandlingen til behandlingen af patienter, der skal opereres; efter fødslen nedtrappes dosis gradvist, og de sædvanlige vedligeholdelsesdoser af hydrokortison og fludrokortisonacetat gennem munden nås først ca. 10 dage efter fødslen.
Patientuddannelse
En person med binyrebarkinsufficiens bør altid bære legitimation, der angiver hans eller hendes tilstand i tilfælde af en nødsituation. Kortet bør advare beredskabspersonalet om behovet for at injicere 100 mg kortisol, hvis indehaveren findes alvorligt kvæstet eller ude af stand til at svare på spørgsmål. Kortet bør også indeholde lægens navn og telefonnummer samt navn og telefonnummer på den nærmeste pårørende, der skal underrettes. Når man rejser, er det vigtigt at have en nål, en sprøjte og en injicerbar form for kortisol med til nødstilfælde. En person med Addisons sygdom bør også vide, hvordan man øger medicinen i perioder med stress eller lette infektioner i de øvre luftveje. Der er behov for øjeblikkelig lægehjælp, når der opstår alvorlige infektioner eller opkastninger eller diarré. Disse tilstande kan fremskynde en addisonisk krise. En patient, der kaster op, kan have brug for injektioner med hydrokortison.
Det er meget nyttigt for personer med medicinske problemer at bære et beskrivende advarselsarmbånd eller en halskæde for at advare beredskabspersonalet. Armbånd og halskæder kan fås hos:
Medic Alert Foundation International
2323 Colorado
Turlock, California 95381
(209) 668-3333
Læseforslag
Følgende materialer kan findes på medicinske biblioteker, mange universitetsbiblioteker og gennem fjernlån på de fleste offentlige biblioteker.
Wingert, Terence D. og Mulrow, Patrick J., “Chronic Adrenal Insufficiency,” i Current Diagnosis, redigeret af Rex B. Conn. Philadelphia, MI.B. Saunders Company, 1985, pp 860-863.
Bravo, Emmanuel L., “Adrenocortical Insufficiency,” in Conns Current Therapy, redigeret af Robert E. Rakel. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1987, s. 493-495.
Bondy, Philip K., “Disorders of the Adrenal Cortex,” in Williams Textbook of Endocrinology, syvende udgave, redigeret af Jean D. Wilson og Daniel W. Foster. Philadelphia, R.B. Saunders Company, 1985, s. 844-858.
Loriaux, D. Lynn og Cutler, Gordon B., “Diseases of the Adrenal Glands,” in Clinical Endocrinology, redigeret af Peter O. Kohler. New York, lohn Wiley & Sons, 1986, pp 208-215.
Williams, Gordon H. and Dluhy, Robert G., “Diseases of the Adrenal Cortex,” in Harnsons Principles of Internal Medicine, 11th edition, edited by Eugene Braunwald, Kurt J. Isselbacher, Robert G. Petersdorf, Jean D. Wilson, Joseph B. Martin, and Anthony S. Fauci. New York, McGraw-Hill Book Company, 1987, s. 1769-1772.
Baxter, John D. og Tyrrell, 1. Blake, “The Adrenal Cortex,” in Endocrinolegy and Metabolism, second edition, edited by Philip Felig,, John D. Baxter, Arthur E. Broadus, and Lawrence A. Frohman. New York, McGraw-Hill Book Company, 1987, pp 581-599.
Other Resources
National Adrenal Disease Foundation
505 Northern Boulevard, Suite 200
Great Neck, New York 11021
(516) 487-4992
Denne epub er skrevet af Eileen K. Corrigan fra NIDDKs Office of Health Research Reports. Udkastet blev gennemgået af Dr. George P Chrousos, National Institute of Child Health and Human Development, Dr. Judith Fradkin, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, og af Dr. Richard Horton, University of Southern California Medical Center.