Behavioral sundhedsprofessionelle ved, at notatskrivning er en vigtig del af god patientpleje. Detaljerede notater hjælper psykologer med at diagnosticere og behandle patienter hurtigt og præcist. De hjælper også patienterne med at træffe informerede beslutninger om deres helbred.
Alle sundhedspersoner er forpligtet til at dokumentere medicinske oplysninger korrekt. På det mentale sundhedsområde er rådgivere, psykologer og andre fagfolk afhængige af indsigtsfulde og grundige fremskridtsnoter og psykoterapinoter til at udforme behandlingsplaner.
Lær mere om at skrive individualiserede behandlingsplaner
Forløbsnoter og psykoterapinoter er lige vigtige, men vidt forskellige. De skal begge overholde standarderne for beskyttelse af personlige oplysninger på hver deres måde.
I 1996 vedtog Kongressen Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) for at beskytte privatlivets fred og sikkerhed i forbindelse med sundhedsoplysninger. Standards for Privacy of Individually Identifiable Health Information, eller Privacy Rule, blev udstedt for at gennemføre HIPAA.
Siden 2003 har Office for Civil Rights (OCR) modtaget over 177.854 klager og foretaget over 884 overensstemmelseskontroller. Da en HIPAA-overtrædelse ikke er noget, som en sundhedspraksis ønsker for deres omdømme eller en patients velbefindende, er det vigtigt, at alle ansatte i sundhedssektoren er opmærksomme på HIPAA-standarderne og konsekvenserne af krænkelser af privatlivets fred.
I dette indlæg vil vi undersøge HIPAA-reglerne, og hvordan de adskiller sig mellem psykoterapinotater og fremskridtsnotater. Vi vil også se på de forskellige elementer, som psykoterapi og fremskridt noter omfatter, og hvorfor de begge er nødvendige komponenter i patientplejen.
Hvad er psykoterapi noter?
Psykoterapi noter, også kaldet proces eller private noter, er noter taget af en psykisk sundhedsprofessionel under en session med en patient. Psykoterapi noter omfatter normalt rådgiverens eller psykologens hypotese vedrørende diagnose, observationer og eventuelle tanker eller følelser, som de har om en patients unikke situation. Efter at have lært mere om patienten kan rådgiveren henvise til deres noter, når han/hun skal fastlægge en effektiv behandlingsplan.
Disse noter holdes adskilt fra lægejournaler og faktureringsoplysninger, og udbydere har ikke lov til at dele psykoterapeutiske noter uden patientens tilladelse. Patienten har ikke ret til at få adgang til disse notater. Generelt kan psykoterapinotater omfatte:
- Observationer
- Hypoteser
- Spørgsmål til supervisorer
- Alle tanker eller følelser i forbindelse med terapisessionen
I modsætning til statusnotater er psykoterapinotater private og omfatter ikke:
- Medicinoplysninger eller optegnelser
- Testresultater
- Resumé af diagnose eller behandlingsplan
- Resumé af symptomer og prognose
- Resumé af fremskridt
Psykoterapinotater nyder særlig beskyttelse i henhold til Privacy Rule, fordi de indeholder følsomme oplysninger, og fordi de er en terapeuts personlige noter. De indeholder ikke oplysninger, der vedrører en patients patientjournaler, behandling eller sundhedsydelser, og de behøver derfor ikke at blive delt med patienter eller personale. Disse typer af noter er beregnet til at hjælpe terapeuten med at udføre sit arbejde bedst muligt.
Hvis en rådgiver ser en grund til at dele sine psykoterapeutiske noter, skal han først indhente tilladelse fra patienten. Følgende omstændigheder kræver dog ikke tilladelse, og i nogle tilfælde kan en rådgiver være forpligtet til at videregive sine notater:
- For at bruge notaterne til behandling
- For at forsvare sig selv i retten
- Under en undersøgelse fra sundhedsministeriet (HHS)
- Som krævet ved lov
- For at forhindre en alvorlig trussel for den offentlige sundhed eller sikkerhed
- Til brug for en retsmediciner eller retsmedicinerens lovlige aktiviteter
Da psykoterapinotater ikke er en påkrævet del af en rådgivers arbejde og kun er beregnet til at hjælpe en rådgiver med at behandle en patient, er der ikke noget obligatorisk format, som en rådgiver skal følge. Terapeuter kan oprette deres psykoterapeutiske noter, som de ønsker det. For eksempel kan notaterne skrives i stenografi og være ulæselige for andre uden konsekvenser.
Det er dog stadig rådgiverens ansvar at sikre, at notaterne ikke bliver læst af andre. De skal holde notaterne sikre og fortrolige til enhver tid. For at undgå en HIPAA-overtrædelse ønsker en psykolog ikke at opbevare en notesblok fyldt med private oplysninger ude i det fri, for eksempel.
Psykoterapinotater har ikke altid været beskyttet. Tidligere traf sundhedsforsikringsselskaberne beslutninger på grundlag af patientoplysninger, herunder psykoterapinotater. Nu kan patienterne i henhold til Privacy Rule i nogle tilfælde nægte at få denne type oplysninger udleveret. Psykoterapinotater er ikke påkrævet til forsikringsformål.
Hvad er fremskridtsnotater?
I modsætning til psykoterapinotater er fremskridtsnotater beregnet til at blive delt med andre sundhedsmedarbejdere, der hjælper med patientens behandlingsplan. Forløbsnoter informerer personalet om patientens pleje og kommunikerer behandlingsplaner, medicinsk historie og andre vigtige oplysninger. Uden præcise og ajourførte statusnotater ville sundhedspersonalet være nødt til at starte forfra, hver gang de mødes med en patient. De ville spilde tid og øge risikoen for at begå en medicinsk fejl.
Det er bedst, at fremskridtsnotater følger en skabelon, så alle medarbejdere dokumenterer på samme måde. Fremskridtsnotater bør være let tilgængelige, klart skrevet og konsekvente i stilen for at minimere fejl eller misforståelser. Fremskridtsnotater er også vigtige dokumenter med hensyn til fakturering og refusion.
Sundhedsudbydere er forpligtet til at føre nøjagtige fremskridtsnotater for at beskytte deres patienter juridisk og yde pleje til patienter, som de ser dagligt. Hver statusnotat skal indeholde følgende fire komponenter – subjektiv, objektiv, vurdering og plan (SOAP).
- Subjektiv: Beskriver patientens aktuelle tilstand som forklaret af patienten. “Hovedklagen” er påkrævet. Hvis en patient f.eks. klager over brystsmerter og hoste, vil dette være hovedklagen. En historie om patientens symptomer registreres også her med patientens egne ord.
- Objektiv: Omfatter fund fra en fysisk undersøgelse.
- Vurdering: Omfatter et resumé af patientens diagnose.
- Plan: Omfatter, hvad sundhedspersonen vil gøre for at behandle patienten. Plandelen af en statusnotat indeholder også opfølgningsoplysninger, henvisninger, laboratorieordrer og en gennemgang af al den medicin, som patienten tager.
Selv om statusnotater læses af uddannet personale regelmæssigt, er de stadig beskyttet i henhold til HIPAA Privacy Rule. Generelt er følgende oplysninger beskyttet i henhold til HIPAA:
- Alle individuelt identificerbare sundhedsoplysninger vedrørende den enkeltes tidligere, nuværende eller fremtidige fysiske eller mentale sundhed
- Typen af sundhedsydelser, der er ydet til den enkelte og årsagerne til behandlingen
- Informationer vedrørende tidligere, nuværende eller fremtidig betaling for den pleje og behandling, der er ydet til den enkelte
Individuelle identifikatorer omfatter oplysninger såsom navn, adresse, fødselsdato eller socialsikringsnummer.
Som med de fleste regler er der et par undtagelser. En sundhedstjenesteyder må videregive eller bruge en patients medicinske oplysninger eller journalnotater, når:
- Det er tilladt i henhold til reglerne om beskyttelse af personlige oplysninger
- Patienten giver skriftlig tilladelse til brug eller videregivelse
I nogle tilfælde er en sundhedstjenesteyder forpligtet til at videregive patientoplysninger. Dette sker, når:
- Den enkelte person anmoder om sine oplysninger
- HHS gennemfører en undersøgelse og anmoder om oplysningerne
I nogle tilfælde har en sundhedsudbyder lov til at videregive patientoplysninger for at beskytte en patient eller offentligheden mod skade. Følgende omstændigheder kræver ikke en patientens tilladelse til videregivelse:
- Til behandling, betaling eller sundhedsvæsenets drift
- Til offentlige interesser og fordele som krævet ved lov for at forebygge eller kontrollere en sygdom
- Til offentlige myndigheder i tilfælde af misbrug, vanrøgt eller vold i hjemmet
- Til sundhedstilsynsmyndigheder under revisioner eller undersøgelser
- Til retslige eller administrative procedurer
- Til retshåndhævelsesformål
- Til begravelsesmyndigheder, retsmedicinere eller retsmedicinere efter behov
- Til forskningsformål
- Når der er trusler mod den offentlige sundhed eller sikkerhed
- Til væsentlige offentlige funktioner
- Med hensyn til loven om arbejdsskadeerstatning
Når en person er uarbejdsdygtig, i en nødsituation eller ikke er til rådighed, kan en sundhedsperson bruge sit bedste skøn ved beslutningen om at videregive patientoplysninger til familiemedlemmer eller personlige repræsentanter. I et sådant tilfælde kan de om muligt bruge en uformel tilladelse fra patienten.
I henhold til HIPAA-loven skal en sundhedsudbyder uddanne alle medarbejdere, frivillige og praktikanter til at overholde politikker og procedurer for beskyttelse af privatlivets fred, og de skal disciplinere dem, der overtræder HIPAA-reglerne. Det er enhver sundhedsudbyders ansvar at sørge for, at alle data, som f.eks. statusnotater, til enhver tid er sikre, uanset om de skal makulere papirdokumenter eller sørge for, at der er indstillet elektroniske adgangskoder.
Da HIPAA kræver meget sikker journalføring, er det bedst for sundhedspraksis at tage de rette forholdsregler og gemme journaler elektronisk. Når statusnotater opbevares elektronisk, kan de beskyttes med adgangskoder og virusbeskyttelse. Papirdokumenter kan imidlertid let beskadiges, gå tabt, læses forkert eller tilgås af de forkerte personer og giver kun ringe beskyttelse for patienten.
Hvad er bedste praksis for psykoterapi og statusnotater?
Alle beskyttede sundhedsoplysninger (PHI) skal beskyttes i henhold til Privacy Rule, uanset om oplysningerne opbevares elektronisk eller på papir. Sikkerhedsreglen gælder derimod kun for elektroniske beskyttede sundhedsoplysninger (EPHI) og gælder ikke for oplysninger, der opbevares på papir eller gives mundtligt.
I henhold til sikkerhedsreglen skal følgende sikkerhedsforanstaltninger anvendes til at beskytte elektroniske oplysninger:
- Administrative sikkerhedsforanstaltninger: Henviser til administrative funktioner, der gennemføres for at sikre sikkerheden, f.eks. sikkerhedsuddannelse.
- Fysiske sikkerhedsforanstaltninger: Beskyttelse af datalagringskilder mod miljømæssige farer og ubudne gæster ved at begrænse adgangen og ved at have backup-computere.
- Tekniske sikkerhedsforanstaltninger:
For at reducere risikoen for en overtrædelse af sikkerhedsreglerne skal sundhedsudbydere:
- Vurdere potentielle risici: Vurdere og identificere eventuelle potentielle risici for EPHI’s fortrolighed og implementere planer for at reducere risici. Sikkerhedsstyringen skal f.eks. sikre, at filer er beskyttet med adgangskoder. Ligeledes bør computerarbejdspladserne være placeret i rum med låse på dørene.
- Udarbejdelse af en sanktionspolitik: Sørg for, at der er politikker på plads, og at medarbejderne er opmærksomme på politikkerne, for at gennemføre sanktioner over for dem, der overtræder sikkerhedsstandarderne. Hver enkelt medarbejder skal uddannes i sikkerhedsstandarder. Medarbejderne skal f.eks. vide, at de ikke må dele adgangskoder eller skrive adgangskoder ned og lade dem ligge frit fremme.
- Udarbejd en plan for sikkerhedskopiering af data: Sørg for at have en backup-plan i tilfælde af en nødsituation som f.eks. brand eller naturkatastrofe for at holde oplysningerne beskyttet og sikre. Planlæg at have nøjagtige kopier af oplysninger, der kan hentes i en nødsituation.
- Praktisér forretningssikkerhed: Sørg for, at der er indgået kontrakter med eksterne enheder for at sikre sikkerhed og overholdelse af HIPAA.
- Overvej miljøet: Alt dataudstyr bør opbevares i et sikkert miljø, der er fri for tyveri eller uautoriseret adgang. Sørg f.eks. for, at døre holdes låst, eller at der er overvågningskameraer for at yde beskyttelse.
- Bortskaf oplysninger korrekt: Sørg for, at medarbejderne ved, hvordan de skal bortskaffe data på sikker vis, når de ikke længere er i brug, f.eks. ved hjælp af software til sletning af hardware.
- Kontroller adgangen: Hver databasebruger skal have en unik identifikator og en adgangskode. Det er også bedst at anvende automatiske logoff-funktioner og sørge for, at data er krypteret.
En HIPAA-overtrædelse kan være skadelig for en praksis’ omdømme og patienternes tillid. Manglende overholdelse kan ikke kun koste en sundhedspraksis tusindvis af dollars eller mere i bøder, men de kan også miste kunder og skade deres navn. Fresenius Medical Care North America, en leverandør af produkter og tjenester til personer med kronisk nyresvigt, indvilligede f.eks. i at betale 3,5 millioner dollars til HHS for at løse mulige HIPAA-overtrædelser. Patienter kan også anlægge retssager mod udbydere af sundhedsydelser. Almindelige overtrædelser omfatter:
- Uautoriseret brug af patientoplysninger
- Usikrede patientjournaler
- Patienter, der ikke kan få adgang til deres journaler
- Oplysning af oplysninger til tredjeparter mere end nødvendigt
- Ingen administrative eller teknologiske sikkerhedsforanstaltninger for EPHI
De organisationer, der oftest undersøges, omfatter bl.a:
- Privat praksis
- Hospitaler
- Outpatientfaciliteter
- Forsikringsselskaber
- Apoteker
Svigt i at overholde reglerne kan resultere i:
- En bøde på $100 til $50.000 eller mere for hver overtrædelse
- Et kalenderårsloft på op til $1.5 millioner
- Op til ti års fængsel
Sanktionerne afhænger af følgende faktorer:
- Datoen for overtrædelsen
- Hvorvidt sundhedsudbyderen eller -enheden vidste eller burde have vidst om den manglende overholdelse
- Hvorvidt den manglende overholdelse skyldtes forsætlig forsømmelse
For at beskytte din praksis, dine medarbejdere, patienter og dig selv mod HIPAA-overtrædelser skal du sørge for, at patientdata altid holdes sikre – det er et element i sundhedsplejen, der ikke må overses.
Fordelene ved EHR-software
HIPAA-regler behøver ikke at forårsage daglig stress på arbejdspladsen. Heldigvis er der software til rådighed, som gør sikkerheden til en ubesværet sag. Software til elektroniske patientjournaler (EHR) holder medicinske oplysninger og fakturering sikre og sørger for, at HIPAA-standarderne følges uden at afbryde arbejdsgangen.
EHR-software beskytter vigtige, fortrolige sundhedsoplysninger med et højt niveau af sikkerhed og effektivitet og holder statusnoter, tidligere medicinsk historie og demografiske oplysninger sikre mod uautoriserede brugere. EHR-software gør også oplysninger let tilgængelige for dem, der har tilladelse til at bruge og registrere oplysninger. Generelt hjælper EHR-software sundhedspersonalet med at yde bedre patientpleje ved at:
- Større nøjagtighed og færre medicinske fejl
- Forbedring af kommunikationen
- Reduktion af faktureringsproblemer
- Konsolidering af oplysninger
- Reduktion af forsinkelser i behandlingen
- Hjælper patienterne til at træffe bedre beslutninger
- Forbedrer kvaliteten af behandlingen
ICANotes er adfærdsmæssig sundhed EHR-software, der sikrer, at dine elektroniske patientjournaler er HIPAA-kompatible. Med ICANotes kan du være sikker på, at alle dine data er sikre, og du kan nyde mere tid med patienterne og mindre tid med papirarbejde. Vores intuitive software hjælper sundhedspersonalet med at holde en præcis registrering af patientoplysninger og samtidig opfylde alle HIPAA-standarder. ICANotes funktioner:
- Fuld kryptering af overførte data
- Password- og brugernavnsbeskyttelse
- Privat adskillelse af psykoterapinotater
- Integrationsmuligheder
- Intuitive notat-skabeloner til forløbsnoter, terapi noter, behandlingsplaner og mere
- Faktura løsninger
- Organiserede planlægningsløsninger
ICANotes hjælper adfærdsmæssige sundhedsprofessionelle med at nyde:
- Bedre arbejdsgang
- Mere tid med patienterne
- Accessible dokumentation
- Større dokumentationsnøjagtighed
- Sikker og HIPAA-kompatibel datalagring
- Udførlige og tilpasselige skabeloner til notatskrivning
Med ICANotes kan du bruge mere tid på at gøre det, du elsker at gøre – at tage dig af dine patienter. Sæt fokus tilbage på patientpleje, og nyd din karriere med ICANotes. For yderligere oplysninger kan du anmode om en gratis prøveperiode, se en live demo eller kontakte os i dag.
Se en live demo
Start en gratis prøveperiode