Abstract
Der foretages ca. 2 millioner hjertekateterisationer hvert år i USA, og med en aldrende befolkning fortsætter dette tal med at stige. Uønskede hændelser som følge af denne procedure forekommer i lav grad og omfatter slagtilfælde, arytmi og myokardieinfarkt. På grund af det store antal procedurer er der et stigende antal uønskede hændelser. Slagtilfælde efter hjertekateterisation (SCC) har en incidens på mellem 0,27 og 0,5 % og er en af de mest invaliderende komplikationer, der fører til høj dødelighed og morbiditet. I betragtning af den relativt sjældne kliniske situation med slagtilfælde efter hjertekateterisation er behandlingsprotokoller vedrørende anvendelse af IV- eller IA-trombolyse ikke blevet tilstrækkeligt udviklet. Heri beskriver vi et tilfælde af en 39-årig mand, der udviklede et slagtilfælde efter en hjertekateterisation, hvor IV-trombolyse blev anvendt, selv om patienten var på heparin før hjertekateterisationen.
1. Baggrund
Antallet af hjertekateterisationer, der udføres hvert år, er stigende, og på grund af dette er det vigtigt at kende de uønskede hændelser, der er forbundet med proceduren, og endnu vigtigere, hvordan man skal håndtere disse hændelser. Slagtilfælde er en potentiel komplikation, og håndteringen kan være kompliceret på grund af nylige kateteriseringer. I en undersøgelse af 20 679 patienter, hvor SCC forekom hos 0,30 % af deltagerne, var de mest almindelige neurologiske manifestationer motoriske eller talemæssige underskud med kombinationen af manglende reaktionsevne eller ændret mental status, der forekom hos 45 % af alle patienter, der oplevede et slagtilfælde . Ifølge Hamon et al. var der større sandsynlighed for, at patienter, der udviklede et slagtilfælde efter PCI, også havde underliggende diabetes mellitus, hypertension, tidligere slagtilfælde og/eller nyresvigt.
Håndtering af slagtilfælde spiller en afgørende rolle, da der ses en øget dødelighed hos patienter med CVA. Undersøgelsen foretaget af Dukkipati et al. i 2004 var signifikant for død hos 25 % af dem med CVA sammenlignet med 1,5 % af dem uden CVA (). Den samme undersøgelse viste, at 69 % af patienterne med hæmoragisk slagtilfælde og 21 % af patienterne med iskæmisk slagtilfælde døde på hospitalet. Tidlig erkendelse af neurologiske underskud efter hjertekateterisation giver mulighed for at gribe ind med trombolysebehandling. Brug af heparin og en forlænget aPTT er imidlertid kontraindikationer for tPA og kan derfor kræve hyppig overvågning inden for vinduet for tPA.
2. Case Report
Dette er en 39-årig mand med en tidligere sygehistorie med koronararteriesygdom, der krævede koronar bypass-transplantation i 2009 og perkutan koronarintervention og stenting i 2008 i venstre anterior descendens arterie og højre koronararterie. Patienten har også hyperkolesterolæmi og hypothyroidisme. Han henvendte sig på skadestuen og klagede over substernale brystsmerter i forbindelse med svimmelhed og åndenød. Dette opstod en til to gange om ugen. Hans sidste stresstest var i 2013, som var ubetydelig. For en måned siden så han sin kardiolog, som anbefalede ham at bruge nitroglycerin hyppigere. Hans brystsmerter blev i første omgang bedre, men i den sidste uge blev smerterne mere og mere alvorlige og strålede ud til venstre skulder. Patienten nægtede at have kvalme, opkastning, svedtendens eller bevidsthedstab. Brystsmerterne blev ikke forværret eller lettet af stilling eller medicin. Vitalparametre var inden for normale grænser. Den fysiske undersøgelse var normal, herunder hjerte- og neurologisk undersøgelse. Patienten blev tilset af hjerteteamet og blev planlagt til en hjertekateterisation.
Der blev foretaget en hjertekateterisation, som ikke viste nogen forsnævring eller sygdom i karrene. Hans ejektionsfraktion var 65 %, og de tidligere grafts og stent var patenterede. Hjerteteamet gav patienten tilladelse til udskrivelse. Patienten var planlagt til udskrivelse, men han udviklede pludselig venstresidig svaghed og ansigtshældning. NIH-skalaen for slagtilfælde var 9. Det hurtige beredskab blev tilkaldt, og patienten gennemgik en CT-scanning uden kontrast, som ikke viste tegn på nogen akut eller betydelig intrakraniel abnormitet og ingen blødning. Patienten blev overført til intensivafdelingen, og det neurologiske team blev konsulteret. Neurologien anbefalede brug af tPA, da patienten befandt sig inden for den periode, hvor der var mulighed for brug af tPA. Ved gennemgang af retningslinjerne og kontraindikationerne blev det opdaget, at patientens aPTT var højere end den øvre normalgrænse på grund af den nylige brug af ufraktioneret heparin i forbindelse med en hjertekateterisation. På dette tidspunkt traf det primære team beslutningen om at kontrollere aPTT igen efter en time, da patienten stadig var inden for det terapeutiske vindue for tPA. Den gentagne aPTT blev rapporteret i det normale område, hvilket gjorde patienten berettiget til trombolyse. Patienten tolererede dette indgreb godt, og hæmoglobinet forblev stabilt under hele hospitalsforløbet. MRI blev foretaget 24 timer efter indgrebet viste tegn på akutte iskæmiske forandringer, der involverede den højre forreste parietallap i området omkring den højre postcentrale gyrus. Ved udskrivelsen forbedredes patientens venstresidige svaghed og ansigtshældning betydeligt. Hans NIH-skala for slagtilfælde var kun på 1 ved udskrivelsen. Patienten blev udskrevet hjem i stabil tilstand på aspirin og statin i henhold til neurologiens anbefalinger med tæt opfølgning som ambulant patient.
3. Diskussion
I henhold til retningslinjerne fra American Heart Association/American Stroke Association er brugen af IV TPA relativt kontraindiceret hos patienter, der har modtaget ufraktioneret heparin inden for de seneste 48 timer med en forhøjet aktiveret partiel tromboplastintid (aPTT). Den tilsyneladende biologiske halveringstid for ufraktioneret heparin er ca. 60 til 90 minutter og cleares via mætbar dosisafhængig receptorudløst nedbrydning og langsommere umættelige renalbaserede clearance-mekanismer . Højere doser, herunder doser over det terapeutiske niveau, indebærer en større risiko for bivirkninger, herunder hæmoragiske komplikationer, på grund af den øgede afhængighed af renal clearance . Mens brugen af IV TPA i forbindelse med akut iskæmisk slagtilfælde i samfundet ofte er begrænset af den ukendte symptomdebut eller præsentation uden for vinduet periode, giver slagtilfælde efter hjertekateterisation en unik relativt kontrolleret situation, da de fleste patienter er indlagt på hospitalet før indgrebet. En systematisk multicenteret gennemgang af 66 tilfælde af akut iskæmisk slagtilfælde efter hjertekateterundersøgelse foretaget af Khatri et al. (2008) viste, at 12 patienter ud af 66 med slagtilfælde blev behandlet med revaskularisering, og kun 5 fik IV-trombolyse alene. Den viste, at patienter, der modtog trombolyse i forbindelse med slagtilfælde efter hjertekateterisation, viste en medianforbedring i NIHSS-score fra baseline til 24 timer på 6 sammenlignet med 0 i ikke-trombolysearmen (). Medianændringen fra baseline til 7 dage var 6,5 hos dem, der fik trombolyse, sammenlignet med 1,5 hos dem uden intervention () hvilket giver yderligere beviser i retning af fordelene ved tidlig trombolyse i denne specifikke kliniske indstilling .
I en anden retrospektiv undersøgelse af 419 patienter med slagtilfælde, der gennemgik interventioner, blev 14 af dem identificeret som havende slagtilfælde under eller umiddelbart efter en hjertekateterisation. Undersøgelsen viste, at 50 % af patienterne havde et gunstigt udfald .
Mens risikoen for hæmorrhagiske komplikationer, herunder intracerebral blødning (ICH), fortsat er en potentielt ødelæggende komplikation efter brug af trombolyse, var der ingen rapporterede tilfælde af ICH inden for trombolysearmen i denne systematiske gennemgang af Khatri et al. . Selv om denne gennemgang omfattede en multicenteret tilgang, ville det være gavnligt at inddrage en stor stikprøvestørrelse i fremtidige undersøgelser, der vurderer effektiviteten og sikkerheden af trombolyse efter SCC.
4. Konklusion
Sammenfattende er dette tilfælde om en patient, der gennemgik en hjertekateterisation og efterfølgende udviklede et iskæmisk slagtilfælde. Patienten blev håndteret med succes ved brug af tPA, men på grund af den nylige brug af ufraktioneret heparin var en nærmere overvågning af aPTT påkrævet. Der var en betydelig klinisk forbedring efter anvendelse af trombolyse hos vores patient, og et vigtigt aspekt af sagen var den gentagne overvågning af aPTT. Selv om vores patient i første omgang ikke syntes at være en kandidat til trombolyse, bør den korte halveringstid for ufraktioneret heparin som diskuteret tages i betragtning, og denne relative kontraindikation bør revurderes i hele vinduesperioden for trombolyse.
På nuværende tidspunkt synes brugen af trombolyse i forbindelse med slagtilfælde efter hjertekateterisation at være både case- og institutionsbaseret, og der er behov for yderligere undersøgelser for bedre at forstå sikkerheden og effektiviteten af denne behandlingstilgang for at muliggøre udarbejdelsen af behandlingsprotokoller vedrørende denne specifikke intervention.
Abkortelser
| aPTT: | Aktiveret partiel tromboplastintid |
| CV ICU: | Kardiovaskulær intensivafdeling |
| IA: | Intraarteriel |
| ICH: | Intrakraniel blødning |
| IV: | Intravenøs |
| NIHSS: | National Institutes of Health Stroke Scale |
| PCI: | Percutaneous coronary intervention |
| SCC: | Slagtilfælde efter hjertekateterisation |
| tPA: | Tissue plasminogen activator. |
Konkurrerende interesser
Ingen interessekonflikter mellem forfatterne eksisterer.