Epinephrin
Epinephrin er en blandet beta1- og beta2-agonist ved lave doser og en alfa-agonist ved højere doser. Det fungerer således som kombineret inotrope og kronotrope og ved højere doser som vasokonstriktor.
Farmakokinetikken af epinephrin hos kritisk syge børn er variabel, men korrelerer med alder og kropsvægt. Endogen produktion af epinephrin er baseret på enzymatisk modning og er ubetydelig under epinephrininfusioner i betragtning af den næsten 50-dobbelte stigning i koncentrationen under infusionen59 . Epinephrin-infusionshastigheder, der er beregnet til at øge myokardiekontraktiliteten (0,03 til 0,2 mcg/kg/min), giver plasmaepinephrinniveauer på 670 til 9430 pg/mL.60 Plasmaepinephrinkoncentrationerne varierer lineært med epinephrin-infusionshastigheden, hvilket tyder på førsteordenskinetik.60 Halveringstiden (t1/2) for epinephrin er ca. 2 minutter. Epinephrin nedbrydes via COMT- og MAO-systemerne.
Epinephrin anvendes hyppigt til behandling af børn med septisk chok eller lavt hjerteudgangssyndrom (LCOS) efter hjertekirurgi, når andre inotropiske midler ikke har virket. Tidlig administration af epinephrin var forbundet med øget overlevelse sammenlignet med dopamin i et single-center dobbeltblindet, prospektivt, randomiseret, kontrolleret forsøg med patienter i alderen 1 måned til 15 år med væskeafvisende septisk shock, mens dopamin var forbundet med en øget risiko for død og sundhedsrelateret infektion61 .
Epinefrininfusion (3 til 30 mcg/min) forbedrer ilttilførslen ved at øge hjerteindekset uden at øge SVR hos voksne med septisk chok, der ikke reagerer på væskeoplivning.62,63 Efter åben hjertekirurgi viser voksne patienter en markant stigning i hjertemængden ved infusionshastigheder på 0,02 til 0,08 mcg/kg/min.64
Når epinefrin-infusionshastighederne øges, dominerer alfa1-agonistvirkningerne, og ved de højeste infusionshastigheder øges SVR kraftigt, og hjerteindekset begynder at falde. Nyfødte kan være mere modtagelige end voksne for myokardisk skade, herunder sarkolemmal ruptur og mitokondriel Ca2+ granulataflejring efter langvarig højdosis epinefrininfusion.
Den pulmonale vaskulære seng indeholder alfa- og beta2-receptorer, således at pulmonal vasokonstriktion (alfa-stimulering) eller vasodilation (beta2-stimulering) kan forventes afhængig af en række forskellige omstændigheder.65 Ved lave og mellemstore doser (<0,8 mcg/kg/min) nedsætter epinefrin PVR og øger pulmonal blodgennemstrømningen. Der kan opstå mismatch mellem ventilation og perfusion.66 Højere doser synes at øge PVR, hvis PVR før infusionen var normal. Omvendt, hvis PVR før infusionen var forhøjet på grund af enten hypoxi eller sepsis, kan selv højdosis epinefrinadministration (1 til 3,5 mcg/kg/min) give overvejende beta2-adrenerge stimulering og pulmonal vasodilation.67
Effekterne af epinefrininfusion på regional blodgennemstrømning er primært blevet evalueret i dyreforsøg, der viser, at den nyrevaskulære modstand stiger dosisafhængigt ved epinefrininfusion hos voksne får. Tilsvarende viser nyfødte smågrise nedsat blodgennemstrømning i arteria mesenterica superior, lever og nyre med epinephrin (mindre end 3 mcg/kg/min).68 Efter hjertekirurgi hos voksne viser epinephrinadministration (0.04 mcg/kg/min) reducerer forholdet mellem renal blodgennemstrømning og hjerteindeks, mens dette forhold ikke ændres med dobutamin (2 til 8 mcg/kg/min) og forbedres med dopamin (4 mcg/kg/min).64
Epinephrin betragtes stadig som det foretrukne lægemiddel ved kardiopulmonal genoplivning (CPR) (se kapitel 31). Ved et bevidnet hjertestop hos børn er standarddosis af epinephrin i første omgang 10 mcg/kg, og højdosis epinephrin (100 mcg/kg) har tidligere været kontroversielt,35 herunder et randomiseret kontrolleret forsøg, der indikerer, at højdosis epinephrin faktisk kan forværre resultaterne efter hjertestop hos børn69 . Bolusadministration af epinephrin til et kompromitteret myokard kan resultere i ventrikelflimmer.
Epinephrin kan administreres ned gennem endotrachealtuben i en dosis på 100 mcg/kg, 10 gange den anbefalede intravenøse (IV) dosis, hvilket resulterer i hurtig absorption og en stigning i det systoliske blodtryk.70
Patienter med nedsat ventrikelfunktion, lavt hjertevolumen og systemisk hypotension kan have gavn af epinephrininfusion. Det bør undgås hos patienter med høj risiko for ventrikulær arytmi.
Hypokaliæmi og hyperglykæmi udgør de mest almindelige metaboliske bivirkninger under epinefrinadministration. Hypokaliæmi skyldes K+-optagelse i skeletmuskelceller efter beta2-receptorstimulering. Hyperglykæmi skyldes undertrykt insulinfrigivelse samt øget glykogenolyse og glukoneogenese.
Epinephrin kan forårsage ekstravasation og hudnekrose, når det administreres via ikke-centralvenøs adgang. Af denne grund bør epinefrininfusioner så vidt muligt administreres via en central venøs adgangsanordning.
Den alvorligste bivirkning ved epinefrin er ventrikulær arytmi. Myokarditis, hypokaliæmi og hyperkapni, især i tilstedeværelse af inhalationsanæstetika som halothan, prædisponerer patienterne for ventrikulær arytmi under epinefrinadministration.