Sedm pravidel pro nákup plánů Medicare Part D

Jako příjemce Medicare máte na výběr z mnoha možností. Ze svých zkušeností s jednáním s frustrovanými účastníky programu Medicare vám mohu říci, že výběr správného plánu předepisování léků je jedním z nejdůležitějších. Pokud se rozhodnete správně, mohou vám ušetřit obrovské částky peněz a bolesti hlavy a zároveň vám zajistit přístup k lékům, které potřebujete.

Moje rodina je toho dokonalým příkladem: Když jsem si před několika lety sedl s jedním prastrýcem, abych se podíval na jeho úhradu v rámci části D, bylo velmi rychle zřejmé, že za úhradu léků na předpis, které potřebuje, platí příliš mnoho – asi o 2 000 dolarů více. Dokonce i u mé nejbližší rodiny měl můj otec hrazeny správné léky, ale platil příliš mnoho – o stovky dolarů ročně.

Moji rodinní příslušníci jsou jen dva příklady z milionů Američanů – na konci roku 2019 jich bylo více než 46 milionů -, kteří jsou registrováni v pokrytí části D, včetně těch, kteří mají samostatné plány části D, a těch, kteří mají pokrytí části D integrované s plánem Medicare Advantage; přibližně tři čtvrtiny všech příjemců Medicare mají pokrytí části D.

Proč jsme potřebovali dávku v rámci části D

Jsou to lidé, kteří se přihlásili do části D, protože léky na předpis byly v minulosti jedním z výdajů, které příjemce nejvíce znepokojovaly. (Téměř 1 dolar z každých 5 dolarů Medicare jde na náklady na ambulantní léky na předpis, většinou prostřednictvím části D.)

Předtím, než Medicare zahrnovala volitelnou dávku na léky na předpis, se mnoho členů Medicare muselo rozhodovat mezi zaplacením účtů za elektřinu a nákupem potravin nebo plněním receptů. Dnes je situace mnohem lepší – zejména pro seniory, kteří věnují čas pečlivému výběru plánu části D, který pokrývá jejich léky – s potenciálními úsporami v řádu tisíců dolarů ročně pro lidi, kteří jsou moudrými zákazníky.

Příjemci Medicare mají přístup k těmto dávkám na léky na předpis prostřednictvím soukromých plánů části D – programu dávek Medicare na léky vytvořeného v roce 2003. Protože je založen na konkurenci mezi jednotlivými plány, mají senioři a osoby se zdravotním postižením mnoho možností. Ještě lepší zpráva: stačí, když budete každý rok aktivně nakupovat, a můžete najít to nejlepší pokrytí pro své potřeby a zároveň ušetřit tisíce dolarů.

Při řešení problému Medicare Part D vám poradíme sedm pravidel.

Znejte své nákupní okno.

Od 15. října do 7. prosince máte čas na to, abyste se poohlédli po novém plánu Part D nebo změnili své pojištění Medicare Advantage na následující rok (pokud jste zapsáni v programu Medicare Advantage, máte další okno, od 1. ledna do 31. března, kdy můžete přejít k jinému plánu Medicare Advantage – včetně takového, který má integrované pojištění Part D – nebo přejít k programu Original Medicare a zapsat se do samostatného plánu Part D).

Protože většina lidí nemůže změnit plán mimo toto nákupní okno, vyplatí se být připraven. Někteří členové programu Medicare mohou bezpečně zůstat ve svém stávajícím plánu bez zvýšených nákladů z jednoho roku na druhý. Ve skutečnosti někteří musí zůstat z jiných důvodů (například proto, že jejich nejlepší možnost zdravotního plánu Medicare a lékaři jsou vázáni na jejich pokrytí v rámci části D, jak je vysvětleno níže).

Pro mnoho příjemců Medicare a jejich pečovatelů však nákupy nových a lepších možností pomohou ušetřit peníze a zajistí, že budou moci i nadále využívat příslib programu Medicare, kterým je cenově dostupné a přístupné zdravotní pojištění pro Američany, kteří ho nejvíce potřebují.

Během podzimního nákupního období je důležité mít na paměti, že změny začnou platit od ledna, takže máte možnost si to během podzimního otevřeného registračního období vícekrát rozmyslet. A pokud jste zapsáni v programu Medicare Advantage, máte další možnost změnit názor během otevřeného registračního období programu Medicare Advantage, které trvá od 1. ledna do 31. března, ačkoli během tohoto okna od ledna do března je povolena pouze jedna změna programu.

Hledáte pojištění Medicare 2021 s nižším pojistným? Obraťte se nyní na licencovaného poradce. Zavolejte na číslo 1-844-309-3504.

Zkontrolujte si svůj program Medicare Advantage.

Pokud máte program Medicare Advantage, obvykle musíte dostávat své dávky na léky prostřednictvím tohoto programu, a ne prostřednictvím samostatné pojišťovny v rámci části D.

Jestliže patříte k rostoucímu počtu příjemců Medicare, kteří dostávají své nemocniční a lékařské dávky (Medicare část A a část B) prostřednictvím soukromého plánu Medicare Advantage, stejný pojistitel pravděpodobně poskytuje i vaše pokrytí části D (devět z deseti plánů Medicare Advantage zahrnuje v roce 2020 integrované pokrytí části D). To znamená, že když změníte svůj plán Part D, změní se i vaše zdravotní a nemocniční dávky.

Měli byste zvážit změnu plánu Medicare Advantage, pokud by vás receptář vašeho plánu Part D pro nadcházející rok omezoval v možnosti pokračovat v užívání stávajících receptů. Jen se ujistěte, že jste si vybrali náhradní plán Medicare, který bude kromě úhrady vašich léků zahrnovat i vaše stávající poskytovatele zdravotní péče. (Stejný nástroj pro porovnání plánů Medicare.gov slouží k porovnání plánů Medicare Advantage – včetně jejich výhod při předepisování léků – a také nabízených samostatných plánů Part D.)

Pokud nejste opravdu zběhlí v používání počítače a dalších internetových nástrojů, nejlepším způsobem, jak si vybrat plán Part D, je kontaktovat vládní call centrum 1-800-MEDICARE a požádat pracovníka zákaznického servisu, aby vám věnoval nějaký čas a provedl vás procesem použití online vyhledávače plánů Medicare.gov pro výběr nového plánu. Je snazší, když vám s tímto procesem pomůže agent společnosti Medicare (nebo zprostředkovatel Medicare ve vaší obci), než abyste to dělali sami, zejména proto, že samotný online nástroj není uživatelsky nejpřívětivější (online nástroj byl v roce 2019 přepracován, což vedlo k některým zlepšením, ale také k některým problematickým oblastem týkajícím se ochrany osobních údajů a snadného používání; federální vláda poskytuje zvláštní období zápisu lidem, kteří se na ni obrátí a vysvětlí, že si pro rok 2020 vybrali špatný plán kvůli „nepřesným nebo zavádějícím informacím“, které jim během období zápisu na podzim 2019 předložil přepracovaný nástroj pro vyhledávání plánů).

(Jako někdo, kdo pracuje v IT, mohu říci, že technologie jsou velkým příslibem pro usnadnění výběru zdravotních plánů pro spotřebitele, jako jste vy. Vláda pracuje na tom, aby to pro seniory dělala lépe, ale mezitím vám mohou pomoci agenti zákaznického servisu Medicare – ti vás provedou procesem výběru nejlepšího plánu pro vaše potřeby.)

Můžete také spolupracovat s místním zprostředkovatelem zdravotního pojištění, který vás tímto procesem provede – zprostředkovatel, kterého využíváte pro jiné pojistné produkty, může pracovat i s plány Medicare, nebo vás pravděpodobně bude moci odkázat na takového zprostředkovatele.

Zkontrolujte si seznamy léků – a náklady na léky.

Plány každoročně mění své seznamy hrazených léků (formuláře) a náklady na léky. Protože léky na předpis jsou drahé, plány musí měnit své výhody a mohou požadovat, abyste v jednotlivých letech platili za stejné léky více (nebo méně).

Další věc, na kterou je třeba dávat pozor, je, že plány části D mohou přidat požadavky, abyste před úhradou vašich současných léků v lednu příštího roku získali souhlas plánu. Tomu se říká předběžná autorizace nebo pre-certifikace.

Pokud nemůžete najít plán, který by hradil všechny vaše léky, možná se vám podaří ve spolupráci s lékařem dosáhnout toho, aby váš stávající plán (který změnil váš současný lék tak, že vyžaduje předběžné schválení) lék přesto hradil. Abyste tento proces urychlili, měli byste si uschovat všechny dopisy od své pojišťovny v rámci části D, pokud v tomto roce schválila úhradu některého z vašich léků – jako důkaz, který můžete předložit na podporu svého případu.

Pokud užíváte více léků, můžete zjistit, že některé z vašich léků jsou některými plány hrazeny, ale žádný z plánů nehradí všechny vaše léky. V takovém případě věnujte pozornost tomu, kolik by jednotlivé léky stály bez pojištění (užitečným nástrojem je GoodRx), a zvažte, zda se nezapíšete do plánu, který nejlépe pokrývá nejdražší léky, které užíváte.

Jako další pojistku musí pojišťovna, u níž máte sjednáno pojištění léků na předpis Medicare, obecně nabídnout účastníkům 90denní plnění jejich stávajících léků při změně výhod plánu z jednoho roku na druhý – za určitých okolností. Protože jsou s touto politikou, známou jako „přechodné plnění“, spojeny určité podmínky, měli byste se ujistit, že znáte pravidla své pojišťovny – a zároveň se ujistit, že plán dodržuje své povinnosti podporovat vás jako příjemce léků Medicare.

Vyplatí se nakupovat.

I bez zásadních změn v pojištění mohou ve vašem okolí přicházet nové a odlišné nabídky, takže se stále vyplatí poohlédnout se po nových plánech.

Medicare Part D je prvním vstupem soukromého sektoru do části programu Medicare, kde veškeré dávky poskytuje soukromý sektor. Aby bylo pokrytí v rámci části D přijatelné pro rozpočtové analytiky ve Washingtonu – kteří se musí podepsat předtím, než zákonodárci mohou vytvořit něco jako příspěvek na léky na předpis – vytvořili autoři zákona „koblihovou díru“ (známou také jako mezera v pokrytí) a v době, kdy jste byli v koblihové díře, jste si museli náklady na léky hradit sami.

Zákon o dostupné péči uzavřel koblihovou díru v rámci části D od roku 2020 (pro značkové léky byla uzavřena o rok dříve, v roce 2019, díky dvoustranickému rozpočtovému zákonu z roku 2018). Donutová díra je však stále relevantní z hlediska toho, jak se sčítají vaše náklady na léky, aby se určilo, zda dosáhnete ročního limitu katastrofického krytí.

A ačkoli již neexistuje donutová díra, pokud jde o částku, kterou příjemci se standardními plány platí za své léky po dosažení počátečního limitu krytí, kapesní náklady na vaše léky se budou lišit podle jednotlivých plánů části D v závislosti na konstrukci plánu. Každoroční nákupy jsou nejlepším způsobem, jak zajistit, abyste získali pokrytí, které nejlépe odpovídá vašim potřebám.

Příspěvky na část D nejsou všechno.

Příspěvky na část D nejsou celým příběhem – ale jsou jeho velkou součástí. Výhody v rámci části D se rok od roku mění, takže se vyplatí pečlivě zkoumat náklady v rámci jednotlivých dostupných plánů. Některé plány nabízejí generické léky bez doplatků; pokud se tyto nabídky vztahují na vaše léky, můžete v průběhu roku ušetřit spoustu peněz.

Některé plány v rámci části D navíc nabízejí rozšířené krytí nad rámec minimální úrovně dávek na léky na předpis, kterou po pojišťovnách požaduje federální vláda. V roce 2020 zahrnují minimální úrovně krytí spoluúčast ve výši maximálně 435 USD a dále pak náklady z vlastní kapsy, které nepřesahují 25 % nákladů na značkové a generické léky. Některé plány v rámci části D však mají nižší nebo vůbec žádnou spoluúčast a některé plány nabízejí nižší kapesní náklady poté, co účastník splní spoluúčast.

Ačkoli to zní dobře, rozšířené plány v rámci části D nakonec nemusí být tou nejlepší volbou – jejich vyšší pojistné může více než znegovat úspory, které nabízejí nižší spoluúčasti a spoluúčasti, jež rozšířené plány inzerují. Proto je tak důležité zvážit své celoroční náklady, včetně pojistného, spoluúčasti a připojištění, než se rozhodnete pro plán Part D na příští rok.

Použití vlastního nástroje společnosti Medicare (spíše než nástroje třetí strany) vám umožní pohnat společnost Medicare a plán Part D k zodpovědnosti – a změnit plán v průběhu roku poskytování příspěvku – pokud se při rozhodování o zdravotním plánu spoléháte na informace o plánu, které vám Medicare.gov sdělí, a tyto informace (například zda plán pokrývá určitý lék) se ukáží jako nepřesné. Měli byste mít možnost požádat o změnu plánu v průběhu roku, pokud si ponecháte důkaz, že vám služba Medicare.gov nebo plán poskytly nesprávné informace, když jste si vybírali svůj současný plán.

Máte nižší příjem? Možná máte nárok na lepší výhody.

Členové s nízkými příjmy, včetně těch, kteří mají jak Medicare, tak Medicaid, mohou skončit s různými výhodami. To je důležité.

Pravděpodobně víte, zda máte nárok na mimořádnou pomoc (známou také jako dotace pro nízkopříjmové skupiny nebo „LIS“) s pokrytím v rámci části D, pokud vaše spoluúčast v roce 2020 nebude vyšší než 3,60 USD za generika a 8,95 USD za značková léčiva. Podíl na nákladech pro malou část zapsaných, mezi 135 a 150 procenty úrovně chudoby, je spíše pevným procentem než spoluúčastí, ale stále je snížený ve srovnání s těmi, kteří dotaci na část D nedostávají.

Více informací o programech, které vám mohou pomoci ušetřit na nákladech za léky na předpis Medicare, a o žádostech o vládní programy, které vám mohou pomoci, pokud jste v nouzi, najdete zde. Je důležité si uvědomit, že kromě lepšího pokrytí s nižšími doplatky mají členové programu Část D s mimořádnou pomocí také možnost změnit plán až jednou měsíčně – a to i mimo otevřenou registraci.

To neznamená, že byste neměli být aktivní při výběru plánu, který pokrývá vaše léky, během pravidelného otevřeného okna pro přihlašování do programu Medicare každý podzim, ale znamená to, že máte určitou flexibilitu, pokud se něco objeví v polovině roku a vy budete potřebovat změnit plán znovu.

Kvalita plánu části D je ve hvězdičkách.

Při výběru plánu věnujte pozornost hodnocení hvězdičkami. Ačkoli byste se měli zaměřit především na to, zda budou hrazeny vaše léky, program federální vlády Star Ratings ukazuje, jak dobře si plán Medicare Advantage nebo Part D vede v řadě ohledů, které vás ovlivňují.

Dobré hodnocení hvězdičkami – zejména hodnocení čtyřmi a více hvězdičkami – může znamenat, že plán prokázal kvalitní služby zákazníkům a má zkušenosti s tím, že věnuje pozornost mnoha vašim zdravotním potřebám (např. pravidelná vyšetření nebo hodnocení zdravotního stavu). Ze stejného důvodu byste se měli mít na pozoru před plány s méně než čtyřmi hvězdičkami. Tyto plány se často vyznačují špatným zacházením se svými členy, poskytují nekvalitní zákaznický servis a pomalu vyřizují žádosti členů a odvolání – zdržují nebo dokonce znemožňují přístup k potřebné zdravotní péči.

Jinými slovy, stačí být bystrý.

Nejlepším způsobem, jak vybrat plán Part D, je dávat pozor a být bystrým zákazníkem. Můžete při tom požádat o pomoc – přítele, souseda, člena rodiny – nebo advokáta, na kterého se můžete obrátit prostřednictvím centra pro seniory nebo úřadu sociální péče.

Pokud využijete zdroje, které máte k dispozici zdarma, můžete si být jisti, že budete mít přístup ke svým lékům a poskytovatelům zdravotní péče, a zároveň budete vědět, že jste si pro příští rok vybrali plán, který se s větší pravděpodobností postará o vaše potřeby. Senioři a osoby se zdravotním postižením si nezaslouží méně.

Josh Schultz má silné zázemí v oblasti zdravotní péče a zákona o dostupné péči. Řídil smlouvu s ombudsmanem pro zdravotní péči v Medicare Rights Center v New Yorku a zastupoval klienty v rozsáhlých řízeních o nárocích a odvoláních v rámci Medicare.

Kromě advokacie se Josh podílel na zavádění federálních a státních burz zdravotního pojištění v technologické firmě hCentive. Působil také jako konzultant, mimo jiné jako spolupracovník ve společnosti Sachs Policy Group, kde pracoval s klienty z řad pojišťoven, nemocnic a technologických společností na otázkách Medicare a Medicaid.