Pracovníci v oblasti behaviorálního zdraví vědí, že psaní poznámek je nezbytnou součástí skvělé péče o pacienty. Podrobné poznámky pomáhají odborníkům na duševní zdraví rychle a přesně diagnostikovat a léčit pacienty. Pomáhají také pacientům činit informovaná rozhodnutí o jejich zdraví.
Všichni zdravotničtí pracovníci jsou povinni řádně dokumentovat zdravotnické informace. V oblasti duševního zdraví se poradci, psychologové a další odborníci při vypracovávání léčebných plánů spoléhají na pronikavé a důkladné poznámky o průběhu léčby a poznámky o psychoterapii.
Zjistěte více o psaní individuálních léčebných plánů
Poznámky o průběhu léčby a poznámky o psychoterapii jsou stejně důležité, ale značně odlišné. Obě musí svým způsobem splňovat standardy ochrany osobních údajů.
V roce 1996 přijal Kongres zákon o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění (HIPAA), který chrání soukromí a bezpečnost zdravotních informací. K provedení zákona HIPAA byly vydány Standardy ochrany soukromí individuálně identifikovatelných zdravotních informací neboli Pravidla ochrany soukromí.
Od roku 2003 obdržel Úřad pro občanská práva (OCR) více než 177 854 stížností a provedl více než 884 kontrol dodržování předpisů. Vzhledem k tomu, že porušení předpisů HIPAA není něco, co by si zdravotnická zařízení přála pro svou pověst nebo blaho pacienta, je důležité, aby každý zaměstnanec ve zdravotnictví znal normy HIPAA a důsledky porušení ochrany osobních údajů.
V tomto příspěvku se budeme zabývat předpisy HIPAA a tím, jak se liší psychoterapeutické poznámky a poznámky o průběhu léčby. Podíváme se také na to, jaké různé položky psychoterapeutické poznámky a poznámky o průběhu léčby obsahují a proč jsou obě nezbytnou součástí péče o pacienta.
Co jsou to psychoterapeutické poznámky?
Psychoterapeutické poznámky, nazývané také procesní nebo soukromé poznámky, jsou poznámky, které si odborník na duševní zdraví pořizuje během sezení s pacientem. Psychoterapeutické poznámky obvykle obsahují hypotézy poradce nebo psychologa týkající se diagnózy, pozorování a jakékoli myšlenky nebo pocity, které mají ohledně jedinečné situace pacienta. Poté, co se o pacientovi dozví více, může poradce při stanovení účinného léčebného plánu vycházet ze svých poznámek.
Tyto poznámky jsou uchovávány odděleně od lékařských záznamů a fakturačních informací a poskytovatelé nesmějí psychoterapeutické poznámky sdílet bez souhlasu pacienta. Pacient nemá právo na přístup k těmto poznámkám. Obecně mohou psychoterapeutické poznámky obsahovat:
- Pozorování
- Hypotézy
- Dotazy na supervizi
- Jakékoli myšlenky nebo pocity týkající se terapeutického sezení
Na rozdíl od poznámek o průběhu terapie jsou psychoterapeutické poznámky soukromé a neobsahují:
- Údaje o lécích nebo záznamy o nich
- Výsledky testů
- Souhrn diagnózy nebo léčebného plánu
- Souhrn příznaků a prognózy
- Souhrn pokroku
Psychoterapeutické poznámky požívají zvláštní ochrany podle Pravidel ochrany osobních údajů, protože obsahují citlivé informace a protože se jedná o osobní poznámky terapeuta. Neobsahují informace týkající se zdravotnické dokumentace pacienta, jeho léčby nebo zdravotnického provozu, a proto nemusí být sdíleny s pacienty nebo personálem. Tyto typy poznámek mají terapeutovi pomoci dělat jeho práci co nejlépe.
Pokud poradce vidí důvod ke sdílení svých psychoterapeutických poznámek, musí nejprve získat od pacienta povolení. Následující okolnosti však autorizaci nevyžadují a v některých případech může být poradce povinen své poznámky sdělit:
- Pro použití poznámek k léčbě
- Pro obhajobu u soudu
- Při vyšetřování Ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb (HHS)
- Podle požadavků zákona
- Pro zabránění vážné hrozbě. veřejnému zdraví nebo bezpečnosti
- Pro zákonné činnosti soudního lékaře nebo koronera
Protože psychoterapeutické poznámky nejsou povinnou součástí práce poradce a mají poradci pouze pomoci při léčbě pacienta, neexistuje žádný povinný formát, který by poradce musel dodržovat. Terapeuti mohou své psychoterapeutické poznámky vytvářet, jak chtějí. Mohou být například psány těsnopisem a být pro ostatní nečitelné bez následků.
Stále však platí, že poradce je povinen zajistit, aby poznámky nečetl nikdo jiný. Musí poznámky vždy uchovávat v bezpečí a důvěrnosti. Aby se odborník na duševní zdraví vyhnul porušení HIPAA, nechce například nechávat zápisník plný soukromých informací na volném prostranství.
Psychoterapeutické poznámky nebyly vždy chráněny. V minulosti zdravotní pojišťovny rozhodovaly na základě informací o pacientech včetně psychoterapeutických poznámek. Nyní podle pravidel ochrany osobních údajů mohou pacienti v některých případech odmítnout zveřejnění tohoto typu informací. Psychoterapeutické poznámky nejsou pro účely pojištění vyžadovány.
Co jsou poznámky o průběhu léčby?“
Na rozdíl od psychoterapeutických poznámek jsou poznámky o průběhu léčby určeny ke sdílení s dalšími zdravotnickými pracovníky, kteří pomáhají s léčebným plánem pacienta. Poznámky o pokroku informují personál o péči o pacienta a sdělují léčebné plány, anamnézu a další důležité informace. Bez přesných a aktuálních poznámek o průběhu léčby by zdravotníci museli při každém setkání s pacientem začínat od začátku. Ztráceli by čas a zvyšovali by riziko, že se dopustí lékařské chyby.
Nejlépe je, když se poznámky o pokroku řídí šablonou, aby všichni pracovníci dokumentovali stejným způsobem. Poznámky o pokroku by měly být snadno přístupné, jasně napsané a měly by mít jednotný styl, aby se minimalizovaly chyby nebo nedorozumění. Zápisky o průběhu jsou také zásadními dokumenty s ohledem na fakturaci a úhradu nákladů.
Poskytovatelé zdravotní péče jsou povinni vést přesné zápisky o průběhu, aby právně chránili své pacienty a poskytovali péči pacientům, které denně navštěvují. Každý zápis o pokroku musí obsahovat následující čtyři složky – subjektivní, objektivní, hodnotící a plán (SOAP).
- Subjektivní: Popisuje aktuální stav pacienta, jak jej vysvětlil pacient. Vyžaduje se „hlavní stížnost“. Pokud si například pacient stěžuje na bolest na hrudi a kašel, bude to hlavní stížnost. Zaznamenává se zde také anamnéza pacientových příznaků pacientovými vlastními slovy.
- Objektivní: Zahrnuje nálezy z fyzikálního vyšetření.
- Posouzení: Zahrnuje shrnutí diagnózy pacienta.
- Plán: Zahrnuje, co poskytovatel zdravotní péče udělá pro léčbu pacienta. Plánová část záznamu o průběhu léčby zahrnuje také informace o následných kontrolách, doporučení, laboratorní objednávky a přehled všech léků, které pacient užívá.
Přestože jsou záznamy o průběhu léčby pravidelně čteny vyškoleným personálem, jsou stále chráněny podle pravidel ochrany osobních údajů HIPAA. Obecně platí, že následující informace jsou chráněny podle HIPAA:
- Jakékoli individuálně identifikovatelné zdravotní informace týkající se minulého, současného nebo budoucího fyzického nebo duševního zdraví jednotlivce
- Typ zdravotní péče poskytnuté jednotlivci a důvody této péče
- Informace týkající se minulé, současné nebo budoucí platby za péči a léčbu poskytnutou jednotlivci
Individuální identifikátory zahrnují informace jako jméno, adresa, datum narození nebo číslo sociálního pojištění.
Stejně jako u většiny pravidel i zde existuje několik výjimek. Poskytovatel zdravotní péče může zpřístupnit nebo použít lékařské informace nebo poznámky o průběhu léčby pacienta, pokud:
- Pravidlo o ochraně osobních údajů to umožňuje
- Pacient písemně povolí použití nebo zpřístupnění
V některých případech je poskytovatel zdravotní péče povinen zpřístupnit informace o pacientovi. K tomu dochází, když:
- Osoba požádá o své informace
- HZS provádí šetření a informace si vyžádá
Někdy je poskytovateli zdravotní péče povoleno zveřejnit informace o pacientovi za účelem ochrany pacienta nebo veřejnosti před újmou. Následující okolnosti nevyžadují souhlas pacienta se zveřejněním:
- Pro léčbu, platbu nebo zdravotnické operace
- Veřejný zájem a prospěch, jak to vyžaduje zákon pro prevenci nebo kontrolu nemoci
- Pro státní orgány v případech zneužití, zanedbávání nebo domácího násilí
- Pro orgány zdravotního dohledu při auditech nebo vyšetřováních
- Pro soudní nebo správní řízení
- Pro účely vymáhání práva
- Pro pohřební služby, soudním lékařům nebo koronerům podle potřeby
- Pro výzkumné účely
- Pokud je ohroženo veřejné zdraví nebo bezpečnost
- Pro základní vládní funkce
- V souvislosti se zákonem o odškodnění pracovníků
Pokud je osoba nezpůsobilá, v nouzové situaci nebo není k dispozici, může zdravotnický pracovník použít svůj nejlepší úsudek při rozhodování o zpřístupnění informací o pacientovi rodinným příslušníkům nebo osobním zástupcům. V takovém případě může použít neformální zmocnění pacienta, pokud je to možné.
Podle zákona HIPAA musí poskytovatel zdravotní péče proškolit všechny zaměstnance, dobrovolníky a stážisty, aby dodržovali zásady a postupy ochrany osobních údajů, a musí potrestat ty, kteří předpisy HIPAA porušují. Povinností každého poskytovatele zdravotní péče je zajistit, aby všechna data, například poznámky o postupu prací, byla vždy v bezpečí, ať už musí skartovat papírové dokumenty nebo zajistit nastavení elektronických přístupových kódů.
Protože zákon HIPAA vyžaduje vysoce bezpečné uchovávání záznamů, je pro zdravotnickou praxi nejlepší přijmout vhodná opatření a ukládat záznamy elektronicky. Pokud jsou poznámky o průběhu práce uloženy elektronicky, mohou být chráněny hesly a antivirovou ochranou. Papírové dokumenty však mohou být snadno poškozeny, ztraceny, špatně přečteny nebo k nim mohou mít přístup nesprávné osoby a poskytují pacientovi jen malou ochranu.
Jaké jsou osvědčené postupy pro psychoterapii a zápisky o průběhu léčby?“
Všechny chráněné zdravotní informace (PHI) musí být chráněny v souladu s pravidly ochrany osobních údajů, ať už jsou informace uloženy elektronicky nebo na papíře. Pravidlo o zabezpečení se naproti tomu vztahuje pouze na chráněné zdravotní informace v elektronické podobě (EPHI) a nevztahuje se na informace uložené na papíře nebo podané ústně.
Podle pravidla o zabezpečení je třeba k ochraně elektronických informací používat následující ochranná opatření:
- Administrativní ochranná opatření: Vztahuje se na administrativní funkce prováděné za účelem zajištění bezpečnosti, například bezpečnostní školení.
- Fyzická ochranná opatření: Ochrana zdrojů datových úložišť před riziky prostředí a narušiteli omezením přístupu a záložními počítači.
- Technická ochranná opatření:
Pro snížení rizika porušení bezpečnostních pravidel musí poskytovatelé zdravotní péče:
- Posoudit potenciální rizika: Posoudit a identifikovat veškerá potenciální rizika pro důvěrnost informací EPHI a zavést plány na snížení rizik. Například správa zabezpečení musí zajistit, aby byly soubory chráněny hesly. Stejně tak by počítačové pracovní stanice měly být umístěny v místnostech se zámky na dveřích.
- Vypracujte politiku sankcí: Ujistěte se, že jsou zavedeny zásady a zaměstnanci jsou s nimi seznámeni, aby mohli uplatňovat sankce vůči těm, kteří porušují bezpečnostní standardy. Každý zaměstnanec musí být proškolen v oblasti bezpečnostních standardů. Zaměstnanci by například měli vědět, že nemají sdílet hesla nebo si je zapisovat a nechávat je na volném prostranství.
- Vypracujte plán zálohování dat: Ujistěte se, že máte záložní plán pro případ mimořádné události, jako je požár nebo přírodní katastrofa, aby byly informace chráněny a zabezpečeny. Naplánujte si, že v případě nouzové situace budete mít k dispozici přesné kopie informací, které lze obnovit.
- Procvičujte bezpečnost podnikání: Ujistěte se, že existují smlouvy s externími subjekty, které zajišťují bezpečnost a soulad s předpisy HIPAA.
- Zvažte životní prostředí: Veškeré datové vybavení by mělo být uchováváno v bezpečném prostředí, které je chráněno před krádeží nebo neoprávněným přístupem. Ujistěte se například, že jsou dveře uzamčeny nebo že jsou k dispozici bezpečnostní kamery, které zajišťují ochranu.
- Správně likvidujte informace: Ujistěte se, že zaměstnanci vědí, jak bezpečně zlikvidovat data, která již nepoužívají, například pomocí softwaru pro hardwarové mazání.
- Kontrolujte přístup: Každý uživatel databáze musí mít jedinečný identifikátor a heslo. Nejlepší je také využívat funkce automatického odhlašování a ujistit se, že jsou data šifrována.
Porušení HIPAA může poškodit pověst ordinace a důvěru pacientů. Nedodržení předpisů může zdravotnickou praxi stát nejen tisíce dolarů nebo více na pokutách, ale může přijít o klienty a poškodit své jméno. Například společnost Fresenius Medical Care North America, poskytovatel produktů a služeb pro osoby s chronickým selháním ledvin, souhlasila s tím, že zaplatí HHS 3,5 milionu dolarů za urovnání možných porušení HIPAA. Pacienti mohou také podávat žaloby na poskytovatele zdravotní péče. Mezi nejčastější porušení patří:
- Neoprávněné používání informací o pacientech
- Nezabezpečené záznamy o pacientech
- Pacienti nemají přístup ke svým záznamům
- Zpřístupnění informací třetím stranám více, než je nutné
- Nemají žádné administrativní nebo technologické zabezpečení EPHI
Mezi nejčastěji vyšetřované organizace patří např:
- soukromé ordinace
- nemocnice
- ambulantní zařízení
- pojišťovny
- lékárny
Nedodržení předpisů může mít za následek:
- pokuta ve výši 100 až 50 000 dolarů nebo více za každé porušení
- Kalendářní rok může být omezen až na 1 dolar.Kč
- Až deset let odnětí svobody
Sankce závisí na následujících faktorech:
- Datum porušení
- Zda poskytovatel zdravotní péče nebo subjekt věděl nebo měl vědět o nedodržení předpisů
- Zda nedodržení předpisů bylo způsobeno úmyslným zanedbáním
Chráníte-li svou praxi, zaměstnance, pacienty i sebe před porušením předpisů HIPAA, dbejte na to, aby údaje o pacientech byly vždy zabezpečeny – je to prvek zdravotní péče, který nelze přehlížet.
Přínosy softwaru EHR
Předpisy HIPAA nemusí na pracovišti způsobovat každodenní stres. Naštěstí je k dispozici software, který z bezpečnosti udělá bezproblémovou záležitost. Software pro elektronické zdravotní záznamy (EHR) zajišťuje bezpečnost lékařských informací a vyúčtování a dbá na dodržování standardů HIPAA, aniž by přerušil pracovní proces.
Software EHR chrání důležité, důvěrné zdravotní informace s vysokou úrovní zabezpečení a efektivity, udržuje poznámky o průběhu léčby, minulé lékařské záznamy a demografické údaje v bezpečí před neoprávněnými uživateli. Software EHR také umožňuje snadný přístup k informacím těm, kteří mají oprávnění informace používat a zaznamenávat. Obecně software EHR pomáhá zdravotnickým pracovníkům poskytovat lepší péči o pacienty tím, že:
- Zvýšení přesnosti a snížení lékařských chyb
- Zlepšení komunikace
- Snížení problémů s fakturací
- Konsolidace informací
- Snížení prodlev v péči
- .
- Pomáhá pacientům činit lepší rozhodnutí
- Zlepšuje kvalitu péče
ICANotes je software EHR pro behaviorální zdraví zajišťuje, že vaše elektronické zdravotní záznamy jsou v souladu s HIPAA. S ICANotes si můžete být jisti, že všechna vaše data jsou v bezpečí, a můžete si užívat více času s pacienty a méně času s papírováním. Náš intuitivní software pomáhá zdravotnickému personálu vést přesné záznamy o pacientech a zároveň splňuje všechny normy HIPAA. Funkce ICANotes:
- Úplné šifrování přenášených dat
- Ochrana heslem a uživatelským jménem
- Soukromé oddělení psychoterapeutických poznámek
- Možnosti integrace
- Intuitivní šablony poznámek pro průběžné poznámky, terapeutické poznámky, léčebné plány a další
- Řešení pro fakturaci
- Řešení pro organizované plánování
ICANotes pomáhá profesionálům v oblasti behaviorálního zdraví užívat si:
- lepší pracovní postupy
- více času s pacienty
- dostupnou dokumentaci
- větší přesnost dokumentace
- bezpečnost a HIPAA.kompatibilní ukládání dat
- Komplexní a přizpůsobitelné šablony pro psaní poznámek
S ICANotes můžete trávit více času tím, co vás baví – péčí o pacienty. Vraťte pozornost péči o pacienty a užívejte si svou kariéru s aplikací ICANotes. Pro více informací si vyžádejte bezplatnou zkušební verzi, podívejte se na živou ukázku nebo nás kontaktujte ještě dnes.
Podívejte se na živou ukázku
Začněte s bezplatnou zkušební verzí