Příznaky a symptomy centrálních vestibulárních poruch

únor 2009

Neil T. Shepard, PhD, CCC-A

V průběhu let bylo jedním z hlavních využití hodnocení vestibulárních funkcí, a to jak přímého vyšetření, tak laboratorních studií, rozlišení mezi poruchami periferního a centrálního vestibulárního systému. Ve většině případů jsou dobře definované abnormality při sledování pronásledování nebo při testování sakád ukazatelem postižení centrálního vestibulárního systému. Nicméně stejně jako by výrazná kalorická asymetrie byla považována za známku periferní dysfunkce, musí abnormální centrální nálezy při vestibulárních laboratorních testech odpovídat prezentaci symptomů, aby bylo možné předpokládat, že tyto nálezy souvisejí s pacientovými přítomnými potížemi. Účelem tohoto článku je přehled příznaků a symptomů spojených se závratěmi, které by s větší pravděpodobností byly centrálního vestibulárního původu.

Příznaky, které pacient uvádí, mohou být velmi užitečné jako první filtr pro zúžení etiologických možností a sloužit jako rámec pro interpretaci nálezů z formální laboratoře nebo pomocí přímých ordinačních vyšetření. K využití prezentovaných příznaků potřebuje vyšetřující audiolog podrobné informace o příznacích. Uvědomte si, že nejčastějším termínem, který pacient používá, je termín závratě. Termín závrať je obecný pojem, který může zahrnovat nerovnováhu, točení hlavy, objektivní závrať (předměty v místnosti se zdají být v pohybu) a subjektivní závrať (pocit točení je v hlavě pacienta, předměty v prostředí jsou nehybné) nebo kombinace výše uvedených. Proto při získávání anamnézy přítomných a minulých příznaků existují čtyři oblasti informací, které hrají hlavní roli při poskytování prvotního úsudku o tom, zda by příznaky byly s největší pravděpodobností periferního nebo centrálního původu. Tyto čtyři příznaky jsou následující:

1. Časový průběh příznaků: Pokud jsou příznaky paroxyzmální, měřilo by se typické trvání na sekundy, minuty, hodiny nebo dny a jaké je rozpětí od nejkratšího po nejdelší? Pokud jsou příznaky kontinuální, dochází k exacerbacím intenzity příznaků a jaká je doba trvání těchto exacerbací?
2. Okolnosti provázející vznik příznaků:
3. Harakteristika příznaků: Vyskytují se příznaky spontánně nebo jsou příznaky vyvolány pohybem hlavy nebo zraku, složitostí zraku nebo zrakovými vzory? Co konkrétně má pacient na mysli, když používá termín závrať ? Pociťuje pacient skutečnou objektivní závrať, subjektivní závrať, nerovnováhu, točení hlavy, nevysvětlitelné pády nebo kombinaci těchto příznaků? Jsou příznaky doprovázeny také některým z následujících faktorů: nevolností a zvracením, bolestmi hlavy, bušením srdce, pocity paniky, záchvaty padání nebo některým z „D“ (diplopie, dysfagie, dysartrie, dysmetrie )? Důležitost „D“ spočívá v tom, že jakýkoli z těchto příznaků, který je trvalý a nevysvětlitelný, je ukazatelem postižení zadní jámy. Ostatní přidružené příznaky se mohou vyskytovat buď při periferním, nebo centrálním postižení.
4. Stav jejich sluchu podle jejich vnímání: Mají jednostranně nebo oboustranně vnímanou ztrátu sluchu? Je tato pomalu progredující a je jedno ucho horší než druhé? Mají náhlé změny sluchu nebo kolísání sluchu? Pociťují tinnitus a/nebo ušní plnost?“

Předtím, než se budeme podrobněji zabývat charakteristikami příznaků, které jsou typičtější pro centrální a periferní závrať, bude užitečné stručně probrat patofyziologii pravé závrati. Vertigo, nezávisle na místě anatomické léze, je výsledkem náhlé, asymetrické nervové aktivity. Asymetrie nervové aktivity může být kdekoli od labyrintů až po zadní část mozečku se zahrnutím oblasti Pons mozkového kmene. Rozlišení mezi postižením labyrintů a jiných struktur v zadní jámě by bylo podle přítomnosti symptomů mozkového kmene/ mozečku „D“. Je velmi nepravděpodobné, že by léze ve středním mozku nebo výše vedly k pravému vertigu i při pravolevé asymetrii nervové aktivity. U center nad zadní jámou by nejčastějšími potížemi byly závratě a nerovnováha bez závratí. Z toho vyplývá, že při závrati jako stížnosti, zejména objektivní závrati, je mnohem pravděpodobnější, že léze je omezena na zadní centrální oběhový systém zahrnující vertebrální tepny, bazilární tepnu a Willisův kruh. Naproti tomu oblast mozku zásobovaná především přední cirkulací zahrnující krční tepny je v případě stížnosti na závrať mnohem méně pravděpodobná.

Lze učinit široké zobecnění týkající se příznaků, které jsou pravděpodobněji periferního původu ve srovnání s příznaky centrálního původu. Toto zobecněné rozdělení ukazuje tabulka 1. Jak ukazuje tabulka 1, pokud se jedná o periferní lézi, nástup je častěji náhlý a obvykle zapamatovatelný, protože pacient vám bude schopen sdělit konkrétní datum a v některých případech i konkrétní čas. Pravé vertigo, kdy pacient uvádí, že vidí pohybující se předměty v místnosti, bude nejčastějším počátečním příznakem. Pokud periferní onemocnění vyvolává záchvatovité, spontánní příhody pravého vertiga, jako je tomu u Menierova syndromu, bylo by velmi neobvyklé, aby pravé vertigo trvalo nepřetržitě déle než 24 hodin. Při jednorázovém spontánním výskytu vestibulární krize (např. vestibulární neuronitida nebo labyrintitida) však může závrať přetrvávat nepřetržitě 24-72 hodin a poté ustoupit do příznaků vyvolaných pohybem hlavy. Vestibulární krizové příhody nevytvářejí paroxyzmální, spontánní příznaky. Pokud by se jednalo o prezentaci příznaků vyvolaných pohybem hlavy, bylo by typické, že závratě trvají pouze několik sekund až 2 minuty po provokačním pohybu, pokud pacient ukončí svou činnost. A konečně, mnohem častější by bylo, kdyby sluchové příznaky doprovázely periferní (labyrintovou nebo VIII. nervovou) lézi.

Naproti tomu léze centrálního původu se obvykle rozvíjejí pomalu, přičemž pacient není schopen uvést čas nástupu. To může platit i pro příznaky z nevestibulárního postižení (např. periferní neuropatie). Pokud mají příznaky náhlý začátek se závratěmi nebo poruchou rovnováhy a nepostihují labyrint nebo VIII. nerv, pak máte obvykle doprovodné příznaky naznačující postižení zadní jámy („D“). Hlavním příznakem je spíše porucha rovnováhy a závratě s absencí vertiga. V případech, kdy hlavní podíl na poruše mají psychické stavy, jako je úzkost, mohou být příznaky velmi nejasné a pacient se snaží své prožitky vyjádřit. U psychologické skupiny se také častěji vyskytuje subjektivní závrať, což je pomalé točení v hlavě, které je přítomno neustále a zhoršuje se při vizuálním pohybu a/nebo složitých vizuálních vzorcích.

Bylo by velmi potěšující, kdyby všichni pacienti spadali jednoznačně do skupiny periferních nebo centrálních příznaků; tak tomu však není. Zatímco pacienti budou mít dominantní skupinu příznaků, která se bude více vázat k perifernímu nebo centrálnímu původu, najdou se i tací, u nichž se obě skupiny plně mísí. Výše uvedená diskuse proto slouží jako počáteční vodítko, ale rozhodně není konečnou odpovědí. Stejně jako jsme to udělali u symptomů, příznaky (buď přímé vyšetření v ordinaci, nebo formální vestibulární a rovnovážné laboratorní nálezy), které jsou prezentovány, když se smísí se symptomy, začnou u většiny pacientů poskytovat jasnější obraz o původu závratí. Tabulka 2 uvádí zobecnění příznaků rozdělených stejně jako u příznaků na periferní a centrální původ.

Podle tabulky 2 se léze periferního původu pravděpodobně projeví směrově fixovaným, dominantně horizontálním nystagmem. Nystagmus, zejména v subakutním a chronickém stavu, se může pravděpodobně projevit pouze při odstraněné fixaci zraku a při vizualizaci bude směrově fixovaný, nezávislý na směru pohledu. Tito pacienti budou obvykle postupovat podle Alexandrova zákona se zvyšující se intenzitou nystagmu při pohledu ve směru rytmu jejich nystagmu. Naproti tomu u léze centrálního původu je pravděpodobnější, že se projeví čistě vertikálním nebo torzním nystagmem, a pokud je horizontální, je pravděpodobnější, že bude měnit směr v závislosti na směru pohledu pacienta. Dalšími kontrastními znaky by mohla být absence abnormalit při pursuit tracking a sakádovém testu u periferní léze a pravděpodobnost výskytu abnormalit při těchto testech u pacienta s centrální lézí. Testování zatřesení hlavou v horizontálním nebo vertikálním směru, pokud se objeví nystagmus, by mělo být u periferní léze horizontální z obou směrů zatřesení a u centrální léze může být i vertikální. Ačkoli většina osob s náhlým nástupem těžkého vertiga periferního původu s nystagmem tvrdí, že na začátku nemohly chodit, ve skutečnosti jsou schopny koordinovat své dolní končetiny do chůze, i když mohou sekundárně potřebovat pomoc kvůli těžké nerovnováze. Centrální vestibulární léze však mohou způsobit situaci, kdy na začátku příznaků, pokud jsou náhlé, pacient nedokáže koordinovat dolní končetiny ve vzorci chůze a nemůže chodit ani s dopomocí.

Při zvažování příznaků, které představují možné postižení centrálního systému, jsou abnormality v pursuit tracking a v testu náhodných sakád takové, že jsou specifické pro deficity centrálního systému. Není známo, že by periferní léze vyvolávaly abnormality v některém z těchto dvou testů, s výjimkou spontánního nystagmu, který může existovat při akutní periferní lézi jakékoli etiologie. Další podrobná diskuse o interpretaci pursuit tracking a náhodných sakádových testů přesahuje omezený rozsah tohoto článku a zájemce odkazujeme na doporučené zdroje uvedené na konci článku, kde nalezne další podrobné informace v tomto ohledu. Další dva hlavní ukazatele centrálního postižení, typ nystagmu (čistý vertikální a čistý torzní) a nystagmus vyvolaný excentrickým pohledem, vyžadují další vysvětlení, protože u nich je největší pravděpodobnost záměny s možným postižením periferního systému.

Má být čistý vertikální nystagmus směrem dolů nebo nahoru považován za periferního nebo centrálního původu? Při odpovědi na tuto otázku je užitečné zvážit specifické oční pohyby, které jsou u normálního jedince vyvolány při individuální stimulaci každého z polokruhových kanálků. Níže uvažované pohyby jsou kompenzační oční pohyby (pomalá složka nystagmu), vestibulo-okulární reflex (VOR), když je stimulován daný kanálek, nikoliv úderová nebo rychlá složka.

• Horizontální (laterální) kanálky vpravo a vlevo:
• Přední (horní) kanálky vpravo a vlevo:
• Dolní (zadní) kanálky vpravo a vlevo: VOR odezva by byla u obou s torzním pohybem doleva u pravého kanálu a doprava u levého kanálu:

Při použití výše uvedených popisů odpovědí VOR pro každý z kanálů by jediným způsobem, jak vyvolat z periferie nystagmus s kroutivým pohybem doleva, byla současná stimulace obou předních kanálů. Odezva VOR by byla čistě nahoru, přičemž torzní složky by se vyrušily a rytmus by byl dolů. Aby k tomu došlo prostřednictvím patologického inzultu, musely by být oba přední kanálky současně dráždivě poškozeny nebo by musely být současně pareticky poškozeny zadní i horizontální kanálky. V současné době je popsán pouze jeden stav, který je periferní poruchou, o níž je známo, že vyvolává alespoň přechodný čistý nystagmus dolů: oboustranná dehiscence horního kanálu. Jinak je pravděpodobnost periferní poruchy schopné vyvolat čistý vertikální nystagmus s údery nahoru nebo dolů tak malá, že čistý vertikální nystagmus by měl být považován za centrální, dokud se neprokáže opak. Stejné zdůvodnění lze použít při použití specifických individuálních očních znaků kanálu na čistý torzní a čistý up-beating nystagmus.

Z hlavních znaků pro centrální postižení je stabilita pohledu při excentrickém pohledu jediným znakem, u kterého mohou abnormality periferního nebo centrálního vestibulárního a očního motorického systému vyvolat abnormality. Proto je nejlepší stanovit rozlišující a kontrastní znaky, které umožní toto rozlišení periferního a centrálního nervového systému. Hlavní abnormalitou zaznamenanou při testování stability pohledu by byl vznik nystagmu namísto ustáleného pohledu, označovaného jako nystagmus vyvolaný pohledem. Obecné charakteristiky nystagmu vyvolaného pohledem periferního původu jsou uvedeny v tabulce 3 a charakteristiky spojené s nystagmem vyvolaným pohledem centrálního původu jsou uvedeny v tabulce 4. I když lze pozorovat všechny uvedené charakteristiky, dominantní pro určení, že nystagmus vyvolaný pohledem je periferního původu, je zesílení nystagmu při odstranění fixace. U nystagmu vyvolaného pohledem centrálního původu je dominantní charakteristikou nystagmus měnící směr nebo čistě vertikální či čistě torzní nystagmus.

Dalším aspektem nystagmu vyvolaného pohledem centrálního původu je vlastnost označovaná jako rebound nystagmus. V této situaci vzniká nystagmus tlučením v posledním směru, kterým se oko pohybovalo, když se oko vrací do primární polohy z excentrického pohledu. Dokonce i u normálního jedince, pokud je excentrický pohled udržován po delší dobu, mohou být patrné jeden až dva údery nystagmu. Testuje se výbuch nystagmu trvající několik sekund s rychlou složkou v posledním směru pohybu oka. Například pokud je při pohledu doprava zaznamenán přetrvávající nystagmus vyvolaný pohledem, který bije vpravo, pak při návratu do středu (pohyb oka vlevo) je pozorován krátký případ nystagmu, který bije vlevo a nepřetrvává.

Upozorněním k výše uvedené diskusi je vědomí, že příznaky a některé symptomy, které bychom spojovali s postižením centrálního nervového systému, mohou být vyvolány migrénou. Prakticky všechny abnormální nálezy, o nichž jsme hovořili u centrálních i periferních lézí, stejně jako abnormální nálezy na kalorické a rotační židli, byly hlášeny u pacientů, u nichž byly hlavní příčinou závratí migrenózní bolesti hlavy. Je nad rámec tohoto článku předložit úplnou diskusi o závratích souvisejících s migrénou a čtenáře odkazujeme na navrhované zdroje, ale stojí za zmínku, že to může být faktorem záměny.

Přestože se jedná o stručnou diskusi, doufejme, že tento článek poskytl základní informace o využití přítomných symptomů a příznaků, které pomáhají při identifikaci závratí centrálního původu. Zájemce o další podrobnosti k výše uvedené problematice odkazujeme na zdroje, které jsou základem zde uvedených informací a jsou doporučenou literaturou pro další studium v této oblasti.

Tabulka 1: Generalizované příznaky periferního a centrálního původu.

• Labyrinthin/VIII. nerv
• Náhlý, zapamatovatelný začátek
• Typicky pravé vertigo na začátku
• Paroxyzmální spontánní příhody <24 hodin
• Příznaky vyvolané pohybem hlavy <2 minuty
• Vestibulární krize: náhlý začátek závratě pomalu se zlepšující z kontinuálních na pohybem hlavy vyvolané příznaky ve dnech
• Větší pravděpodobnost postižení sluchu
• Centrální vestibulární nebo nevestibulární příznaky
• Náhlý začátek závratě, závratě/nerovnováha s jedním z Ds
• Pomalý nástup nerovnováhy při stání a chůzi
• Neurčité příznaky jakéhokoli charakteru
• Pomalé subjektivní závratě (točení v hlavě pacienta) trvající 24 hodin denně

Tabulka 2: Generalizované příznaky pro periferní a centrální vestibulární léze.

• Labyrinthin/VIII. nerv
• Směrově fixovaný, dominantně horizontální nystagmus
• Normální vestibulo-okulární reflex, pomocí tahu hlavy nebo kalorického testu
• Nystagmus se častěji projevuje při odstranění fixace
• Nystagmus se častěji zhoršuje při pohledu ve směru rychlé složky trhavého nystagmu (Alexandrův zákon)
• Nystagmus se častěji zhoršuje po horizontálním zatřesení hlavou -. horizontální nystagmus
• Sledování pohledu a výkonnost sakády normální (nebo závislé na věku)
• Při náhlém nástupu, může stát a chodit s dopomocí
• Centrální vestibulární nebo nevestibulární příznaky
• Směr-měnící se nystagmus
• Nystagmus pravděpodobněji zesílený s přítomnou fixací
• Nystagmus pravděpodobněji čistě vertikální nebo čistě torzní
• Nystagmus po zatřesení hlavou vertikální
• Případně abnormální výkon při pronásledování a/nebo sakádách
• Při náhlém začátku, pravděpodobně nebude schopen stát a chodit ani s pomocí

Tabulka 3: Charakteristika nystagmu vyvolaného pohledem periferního původu.

• Akutní léze: U periferní léze je nystagmus obvykle viditelný pouze s přítomnou fixací, pokud je léze akutní povahy.
• Směrově fixovaný: Nystagmus s přítomnou nebo chybějící fixací by měl být směrově fixovaný. Může mít horizontální i vertikální složku, ale musí mít horizontální složku, aby byl považován za periferního původu (tj. čistě vertikální nystagmus je považován za centrální, dokud není prokázán opak; vysvětlení viz text).
• Alexanderův zákon: Horizontální nystagmus by se měl řídit Alexandrovým zákonem (tj. intenzita nystagmu se zvyšuje s tím, jak se pacient dívá dále ve směru rychlé složky nystagmu); to platí pouze pro horizontální složku nystagmu.
• Zvýšený s odstraněnou fixací: Jedná se o primární faktor určující, že zdrojem nystagmu je periferie. Při odstranění fixace se nystagmus vyvolá, pokud s fixací chybí, nebo se intenzita nystagmu zvýší, pokud je pozorován s přítomnou fixací.
• Nystagmus zesílený při testu zatřesením hlavy:
• Lineární pomalá složka: Pokud je přítomen pokračující, směrově fixovaný nystagmus periferního původu, lze jej obvykle zesílit pomocí testu zatřesením hlavy:

Tabulka 4: Charakteristiky nystagmu vyvolaného pohledem centrálního původu.

• Akutní nebo chronický: Pokud je nystagmus pozorován při fixaci, může být způsoben akutní nebo chronickou (po 12 týdnech) lézí. Nystagmus přetrvává po vzniku léze bez výrazného snížení intenzity v čase.
• Směr fixovaný nebo měnící se: Zatímco nystagmus by mohl mít fixní směr, např. čistý rytmus nahoru nebo dolů, je pravděpodobné, že se směr mění podle směru pohledu (tj. pravý rytmus při pravém pohledu, levý rytmus při levém pohledu atd.). To platí i pro formu nystagmu zvanou „odrazový“ nystagmus. Při odrazovém nystagmu je směr rytmu vždy ve směru posledního pohybu oka. Také čistě vertikální nebo čistě torzní nystagmus, i když je směr fixován, je považován za ukazatel centrálního postižení, dokud se neprokáže opak.
• Zřídka v primární poloze: Zřídka přetrvává horizontální nystagmus v primární poloze pohledu (přímo vpřed) (může tam být po krátký interval, když je přítomen rebound a vrací se z excentrického pohledu). Čistě vertikální nebo čistě torzní nystagmus může přetrvávat v primární poloze pohledu s centrálním zapojením.
• Zvýšený při přítomné fixaci:
• Vertikální nystagmus po testu zatřesením hlavy: Bylo by neobvyklé pozorovat zesílení horizontálního nystagmu při horizontálním zatřesení hlavou, pokud je nystagmus pouze centrálního původu. Je možné, že po testu horizontálního nebo vertikálního zatřesení hlavou vzniká nystagmus čistě vertikální, pokud je zdrojem nystagmu centrální léze.
• Snižující se rychlost pomalé složky:

O autorovi

Dr. Shepard je ředitelem programu závratí a poruch rovnováhy na Mayo Clinic v Rochesteru v Minnesotě a profesorem audiologie na Mayo Clinical School of Medicine. Bakalářské a magisterské vzdělání v oboru elektrotechniky a biomedicínského inženýrství získal na University of Kentucky a Massachusetts Institute of Technology. V roce 1979 získal doktorát v oboru sluchové elektrofyziologie a klinické audiologie na University of Iowa. Specializoval se na klinickou elektrofyziologii sluchového i vestibulárního systému. Jeho práce se v posledních 28 letech zaměřuje na klinické hodnocení a rehabilitaci pacientů s poruchami rovnováhy a na klinické výzkumné snahy související s hodnocením i rehabilitací. Kontaktujte ho na adrese [email protected].

Furman, J. M., & Cass, S. P. (2007). Poruchy rovnováhy: A case-study approach (Přístup založený na případových studiích). Philadelphia: F. A. Davis.

Jacobson, G. P., & Shepard, N. T. (2008). Balance function assessment and management [Posuzování a řízení rovnovážných funkcí]. San Diego, Kalifornie: Plural Publishing.

Leigh, J. R., & Zee, D. S. (2006). The neurology of eye movements (4. vydání). New York: Oxford University Press.

Resources

ASHA Policy Documents

• Preferred Practice Patterns for the Profession of Audiology (2006)
• Scope of Practice in Audiology (2018)

Selected Readings

Patient. Vzdělávací materiály

• Rehabilitace rovnováhy
• Ptáte se svého audiologa na závratě (vertigo)

Webové stránky

Následující webové stránky a související informace jsou uvedeny pro pohodlí našich čtenářů. ASHA nepodporuje konkrétní programy, produkty nebo služby.

Americký institut rovnováhy
8200 Bryan Dairy Road, Suite 340
Largo, FL 33777
727-398-5728 (telefon), 727-398-4914 (fax)

Atlanta Ear Clinic
Suite 470, 980 Johnson Ferry Road
Atlanta, GA 30342
404-851-9093

Chicago Dizziness and Hearing
645 N. Michigan Avenue, Suite 410
Chicago, IL 60611
312-274-0197 (telefon), 312-376-8707 (fax)

Emory University Rehabilitation Medicine
Division of Physical Therapy
1441 Clifton Road N.E., Suite 170
Atlanta, GA 30322
404-727-4002

Mayo Clinic
200 First Street S.W.
Rochester, MN 55905
507-284-2511

NeuroCom International, Inc.
9570 SE Lawnfield Road
Clackamas, OR 97015
800-767-6744 (pouze USA)

Vestibular Disorders Association
P.O. Box 13305
Portland, OR 97213-0305
800-837-8428 (telefon), 503-229-7705 (telefon)

.