Epinefrin
Epinefrin je při nízkých dávkách smíšený beta1 a beta2 agonista a při vyšších dávkách alfa agonista. Funguje tedy jako kombinovaný inotrop a chronotrop a při vyšších dávkách jako vazokonstriktor.
Farmakokinetika epinefrinu u kriticky nemocných dětí je variabilní, ale koreluje s věkem a tělesnou hmotností. Endogenní produkce epinefrinu je založena na enzymatickém zrání a během infuzí epinefrinu je zanedbatelná vzhledem k téměř 50násobnému zvýšení koncentrace během infuze.59 Rychlost infuze epinefrinu určená ke zvýšení kontraktility myokardu (0,03 až 0,2 mcg/kg/min) poskytuje plazmatické hladiny epinefrinu 670 až 9430 pg/ml.60 Plazmatické koncentrace epinefrinu se mění lineárně s rychlostí infuze epinefrinu, což naznačuje kinetiku prvního řádu.60 Poločas (t1/2) epinefrinu je přibližně 2 minuty. Epinefrin se odbourává prostřednictvím systémů COMT a MAO.
Epinefrin se často používá při léčbě dětí se septickým šokem nebo syndromem nízkého srdečního výdeje (LCOS) po kardiochirurgické operaci, pokud jiné inotropní látky selhaly. Včasné podání adrenalinu bylo ve srovnání s dopaminem spojeno s delším přežitím v jednocentrové dvojitě zaslepené, prospektivní, randomizované kontrolované studii u pacientů ve věku 1 měsíc až 15 let s tekutinově refrakterním septickým šokem, zatímco dopamin byl spojen se zvýšeným rizikem úmrtí a infekcí spojených se zdravotní péčí.61
Infuze epinefrinu (3 až 30 mcg/min) zlepšuje dodávku kyslíku zvýšením srdečního indexu bez zvýšení SVR u dospělých se septickým šokem nereagujícím na resuscitaci tekutinami.62,63 Po operaci na otevřeném srdci vykazují dospělí pacienti výrazné zvýšení srdečního výdeje při rychlosti infuze 0,02 až 0,08 mcg/kg/min.64
Se zvyšující se rychlostí infuze adrenalinu převažují účinky alfa1 agonistů a při nejvyšších rychlostech infuze se výrazně zvyšuje SVR a srdeční index začíná klesat. Novorozenci mohou být po dlouhodobé infuzi vysokých dávek adrenalinu náchylnější než dospělí k poškození myokardu, včetně sarkolemální ruptury a ukládání mitochondriálních Ca2+ granul.
Plicní cévní řečiště obsahuje alfa a beta2 receptory, takže v závislosti na různých okolnostech lze očekávat plicní vazokonstrikci (stimulace alfa) nebo vazodilataci (stimulace beta2).65 Při nízkých a středních dávkách (<0,8 mcg/kg/min) epinefrin snižuje PVR a zvyšuje plicní průtok krve. Může dojít k nesouladu ventilace/perfuze.66 Zdá se, že vyšší dávky zvyšují PVR, pokud byl PVR před infuzí normální. Naopak, pokud byl PVR před infuzí zvýšen buď hypoxií, nebo sepsí, může i podání vysokých dávek adrenalinu (1 až 3,5 mcg/kg/min) přinést převážně beta2-adrenergní stimulaci a plicní vazodilataci.67
Účinky infuze adrenalinu na regionální krevní průtok byly hodnoceny především ve studiích na zvířatech, které ukázaly, že při infuzi adrenalinu u dospělých ovcí se renální cévní rezistence zvyšuje v závislosti na dávce. Podobně novorozená selata vykazují snížení průtoku krve horní mezenterickou tepnou, játry a ledvinami při podávání epinefrinu (méně než 3 mcg/kg/min).68 Po kardiochirurgickém výkonu u dospělých se podávání epinefrinu (0.04 mcg/kg/min) snižuje poměr průtoku krve ledvinami k srdečnímu indexu, zatímco při podávání dobutaminu (2 až 8 mcg/kg/min) se tento poměr nemění a při podávání dopaminu (4 mcg/kg/min) se zlepšuje.64
Epinefrin je stále považován za lék volby při kardiopulmonální resuscitaci (KPR) (viz kapitola 31). Při svědecké zástavě srdce u dětí je standardní počáteční dávka adrenalinu 10 mcg/kg a vysoké dávky adrenalinu (100 mcg/kg) byly v minulosti kontroverzní,35 včetně randomizované kontrolované studie, která naznačuje, že vysoké dávky adrenalinu mohou ve skutečnosti zhoršit výsledky po zástavě srdce u dětí.69 Bolusové podání epinefrinu do porušeného myokardu může vést k fibrilaci komor.
Epinefrin lze podat endotracheální rourkou v dávce 100 mcg/kg, což je desetinásobek doporučené intravenózní (IV) dávky, což vede k rychlé absorpci a zvýšení systolického krevního tlaku.70
Pacienti s oslabenou funkcí komor, nízkým srdečním výdejem a systémovou hypotenzí mohou mít z infuze adrenalinu prospěch. Je třeba se mu vyhnout u pacientů s vysokým rizikem komorové arytmie.
Hypokalémie a hyperglykémie představují nejčastější metabolické nežádoucí účinky při podávání adrenalinu. Hypokalémie je důsledkem vychytávání K+ do buněk kosterního svalstva po stimulaci beta2-receptorů. Hyperglykémie je důsledkem potlačeného uvolňování inzulínu a také zvýšené glykogenolýzy a glukoneogeneze.
Epinefrin může při podání jiným než centrálním žilním přístupem způsobit extravazaci a nekrózu kůže. Z tohoto důvodu by měly být infuze adrenalinu podávány pokud možno přes centrální žilní přístup.
Nejzávažnějším nežádoucím účinkem adrenalinu je komorová arytmie. Myokarditida, hypokalémie a hyperkapnie, zejména v přítomnosti inhalačních anestetik, jako je halotan, predisponují pacienty ke komorové arytmii během podávání epinefrinu.