Pacienti se vzácnými dědičnými problémy intolerance galaktózy, Lappovým deficitem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by tento léčivý přípravek neměli užívat.
Amiodaron může způsobit závažné nežádoucí účinky postihující oči, srdce, plíce, játra, štítnou žlázu, kůži a periferní nervový systém (viz bod 4.8). Protože tyto reakce mohou být opožděné, pacienti na dlouhodobé léčbě by měli být pod pečlivým dohledem. Protože nežádoucí účinky obvykle souvisejí s dávkou, měla by být podávána minimální účinná udržovací dávka.
Anestezie: opatrnost se doporučuje u pacientů podstupujících celkovou anestezii, také u pacientů, kteří jsou léčeni vysokými dávkami kyslíku. Před operací by měl být anesteziolog informován, že pacient užívá amiodaron (viz body 4.5 a 4.8 „Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce“ a „Nežádoucí účinky“)
Srdeční poruchy (viz bod 4.8): příliš vysoká dávka amiodaronu může vést k těžké bradykardii a k poruchám vedení s výskytem idioventrikulárního rytmu, zejména u starších pacientů nebo při léčbě digitalisem. Za těchto okolností by měla být léčba amiodaronem vysazena. V případě potřeby lze podat beta-adrenostimulancia nebo glukagon. Pokud je bradykardie závažná a symptomatická, je třeba zvážit zavedení kardiostimulátoru vzhledem k dlouhému poločasu amiodaronu.
Amiodaron není kontraindikován u pacientů s latentním nebo manifestním srdečním selháním, ale je třeba dbát opatrnosti, protože příležitostně může dojít ke zhoršení stávajícího srdečního selhání. V takových případech může být amiodaron použit s další vhodnou léčbou.
U pacientů užívajících amiodaron bylo pozorováno prodloužení QT intervalu odpovídající prodloužené repolarizaci s možným vznikem U vln a deformovaných T vln. Tyto změny jsou důkazem jeho farmakologického účinku a neodrážejí toxicitu.
U starších osob může dojít k výraznému snížení srdeční frekvence.
Léčba by měla být přerušena v případě výskytu AV bloku druhého nebo třetího stupně, sino-atriální blokády nebo bifascikulární blokády. Před zahájením podávání amiodaronu se doporučuje provést EKG a posoudit hladinu draslíku v séru. Monitorování EKG se doporučuje po celou dobu léčby.
Amiodaron má nízký proarytmický účinek. Byl pozorován výskyt nových arytmií nebo zhoršení léčených arytmií s někdy fatálním koncem. Je důležité, ale obtížné určit, zda je tento účinek způsoben nedostatečnou účinností léku z proarytmického účinku, zda je či není spojen se zhoršením srdečního stavu. Proarytmické účinky se obvykle vyskytují v souvislosti s faktory prodlužujícími QT interval, jako jsou lékové interakce a/nebo elektrolytické poruchy (viz body 4.5 a 4.8). Navzdory prodloužení QT intervalu vykazuje amiodaron nízkou torsadogenní aktivitu
Amiodaron může zvýšit defibrilační práh a/nebo práh stimulace u pacientů s implantabilním kardioverterem-defibrilátorem nebo kardiostimulátorem, což může nepříznivě ovlivnit účinnost zařízení. Doporučují se pravidelné testy k zajištění správné funkce přístroje po zahájení léčby nebo změně dávkování.
Závažná bradykardie a srdeční blokáda (viz bod 4.5):
Při použití režimů obsahujících sofosbuvir v kombinaci s amiodaronem byly pozorovány život ohrožující případy bradykardie a srdeční blokády.
Bradykardie se obvykle objevila během několika hodin až dnů, ale pozdější případy byly většinou pozorovány až 2 týdny po zahájení léčby HCV.
Amiodaron by měl být použit u pacientů na režimu obsahujícím sofosbuvir pouze v případě, že jiná alternativní antiarytmická léčba není tolerována nebo je kontraindikována.
Pokud je souběžné užívání amiodaronu považováno za nezbytné, doporučuje se, aby pacienti během prvních 48 hodin souběžného podávání podstoupili monitorování srdeční činnosti za hospitalizace, poté by mělo docházet k ambulantnímu nebo vlastnímu monitorování srdeční frekvence na denní bázi po dobu nejméně prvních 2 týdnů léčby.
Vzhledem k dlouhému poločasu amiodaronu by mělo být monitorování srdeční činnosti, jak je uvedeno výše, prováděno také u pacientů, kteří v posledních několika měsících vysadili amiodaron a mají být léčeni režimem obsahujícím sofosbuvir.
Všichni pacienti, kteří dostávají amiodaron v kombinaci s režimem obsahujícím sofosbuvir, by měli být upozorněni na příznaky bradykardie a srdeční blokády a mělo by jim být doporučeno, aby v případě jejich výskytu urychleně vyhledali lékařskou pomoc.
Hepato-biliární poruchy (viz bod 4.8): amiodaron může být spojen s různými jaterními účinky, včetně cirhózy, hepatitidy, žloutenky a jaterního selhání. V některých případech, zejména po dlouhodobé léčbě, byl výsledek těchto účinků fatální, i když se vzácně vyskytly brzy po zahájení léčby zejména po intravenózním podání amiodaronu. Doporučuje se sledovat jaterní funkce, zejména transaminázy, před zahájením léčby a následně jednou za 6 měsíců. Dávka amiodaronu by měla být snížena nebo léčba přerušena, pokud zvýšení transamináz překročí trojnásobek normálního rozmezí.
Na začátku léčby se může objevit zvýšení sérových transamináz, které může být ojedinělé (1,5 až 3násobek normálu). Ty se mohou vrátit k normálu při snížení dávky nebo někdy spontánně.
Mohou se vyskytnout izolované případy akutních jaterních poruch se zvýšením sérových transamináz a/nebo žloutenkou; v takových případech je třeba léčbu přerušit.
Byly hlášeny případy chronického onemocnění jater. Změny laboratorních testů, které mohou být minimální (transaminázy zvýšené na 1,5 až 5násobek normy) nebo klinické příznaky (možná hepatomegalie) během léčby trvající déle než 6 měsíců by měly naznačovat tuto diagnózu. Doporučuje se proto rutinní sledování jaterních funkčních testů. Abnormální výsledky klinických a laboratorních testů obvykle ustoupí po ukončení léčby, ale byly hlášeny i fatální případy. Histologické nálezy mohou připomínat pseudoalkoholickou hepatitidu, ale mohou být variabilní a mohou zahrnovat i cirhózu.
V literatuře nejsou žádné zprávy o zesílení jaterních nežádoucích účinků alkoholu; pacientům je však třeba doporučit, aby během užívání amiodaronu omezili příjem alkoholu.
Poruchy oka (viz bod 4.8): pokud se objeví rozmazané nebo snížené vidění, je třeba neprodleně provést kompletní oftalmologické vyšetření včetně fundoskopie. Výskyt optické neuropatie a/nebo optické neuritidy vyžaduje vysazení amiodaronu z důvodu možné progrese do slepoty. Pokud se neobjeví rozmazané nebo snížené vidění, doporučuje se oftalmologické vyšetření každoročně.
Respirační, hrudní a mediastinální poruchy (viz bod 4.8): pacienti by měli být před zahájením léčby pečlivě klinicky zhodnoceni a mělo by být zváženo rentgenové vyšetření hrudníku. Zvláštní obavy u pacientů užívajících amiodaron vzbuzuje plicní toxicita, jejíž příznaky zahrnují dušnost (která může být závažná a nevysvětlitelná aktuálním srdečním stavem), neproduktivní kašel a zhoršení celkového zdravotního stavu (únava, úbytek hmotnosti a horečka). Nástup je obvykle pomalý, ale může rychle progredovat. Zatímco většina případů byla hlášena při dlouhodobé léčbě, několik případů se objevilo brzy po zahájení léčby. Plicní toxicita se může projevit také jako plicní fibróza, pleuritida nebo pneumonitida, včetně hypersenzitivní, alveolární, intersticiální nebo bronchiolitis obliterans organizující pneumonitidy. Při podezření na plicní toxicitu je třeba v průběhu léčby opakovat rentgenové vyšetření hrudníku spojené s funkčním vyšetřením plic včetně měření transfer faktoru, pokud je to možné. Počáteční radiologické změny může být obtížné odlišit od plicní žilní kongesce. Plicní toxicita byla obvykle reverzibilní po časném vysazení léčby amiodaronem, s léčbou kortikosteroidy nebo bez ní. Klinické příznaky často ustoupí během několika týdnů, po nichž následuje pomalejší radiologické a funkční zlepšení plic. U některých pacientů však může dojít ke zhoršení stavu i přes vysazení amiodaronu.
Endokrinní poruchy (viz bod 4.8): amiodaron může vyvolat hypotyreózu nebo hypertyreózu, zejména u pacientů s poruchami štítné žlázy v osobní anamnéze. U všech pacientů by mělo být před zahájením léčby provedeno klinické a biologické monitorování (včetně ultrasenzitivního TSH ). Monitorování by mělo být prováděno v průběhu léčby, v šestiměsíčních intervalech a několik měsíců po jejím ukončení. To je důležité zejména u starších osob. U pacientů, jejichž anamnéza ukazuje na zvýšené riziko poruchy funkce štítné žlázy, se doporučuje pravidelné hodnocení. Při podezření na dysfunkci štítné žlázy by měla být měřena sérová hladina usTSH.
Amiodaron obsahuje jód, a proto může interferovat s vychytáváním radiojódu. Vyšetření funkce štítné žlázy (free-T3, free-T4, usTSH) však zůstává interpretovatelné. Amiodaron inhibuje periferní konverzi levotyroxinu (T4) na trijodtyronin (T3) a může způsobit izolované biochemické změny (zvýšení sérového free-T4, free-T3 je mírně snížený nebo dokonce normální) u klinicky eutyreoidních pacientů. V takových případech není důvod přerušit léčbu amiodaronem, pokud není klinicky ani dále biologicky (usTSH) prokázáno onemocnění štítné žlázy.
Hypothyreóza
Na hypotyreózu je třeba mít podezření, pokud se objeví následující klinické příznaky: přírůstek hmotnosti, intolerance chladu, snížená aktivita, nadměrná bradykardie. Diagnózu podporuje zvýšení sérového usTSH a přehnaná
reakce TSH na TRH. Hladiny T3a T4, mohou být nízké. Euthyreózy je obvykle dosaženo do 3 měsíců po ukončení léčby. V život ohrožujících situacích lze pokračovat v léčbě amiodaronem v kombinaci s levotyroxinem. Dávka levotyroxinu se upravuje podle hladin TSH.
Hypertyreóza
Hypertyreóza se může objevit během léčby amiodaronem nebo, až několik měsíců po jejím ukončení. Klinické příznaky, jako je úbytek hmotnosti, astenie, neklid, zvýšení srdeční frekvence, výskyt arytmie, angina pectoris, městnavé srdeční selhání, by měly upozornit lékaře. Diagnózu podporuje snížení sérové hladiny usTSH, zvýšený T3a snížená odpověď TSH na hormon uvolňující tyreotropin. Může být zjištěno také zvýšení reverzního T3 (rT3).
V případě hypertyreózy by měla být léčba vysazena. Ke klinickému zotavení obvykle dochází během několika měsíců, ačkoli byly hlášeny závažné případy, které někdy vedly k úmrtí. Klinickému zotavení předchází normalizace funkčních testů štítné žlázy.
K léčbě těžké hyperaktivity štítné žlázy byly použity přípravky proti štítné žláze; zpočátku mohou být nutné velké dávky. Ty nemusí být vždy účinné a může být nutná souběžná léčba vysokými dávkami kortikosteroidů (např. 1 mg/kg prednisolonu) po dobu několika týdnů.“
Poruchy nervového systému (viz bod 4.8): amiodaron může vyvolat periferní senzomotorickou neuropatii a/nebo myopatii. Oba tyto stavy mohou být závažné, ačkoli k zotavení obvykle dochází během několika měsíců po vysazení amiodaronu; takové zotavení však může být někdy neúplné.
Poruchy kůže a podkožní tkáně (viz bod 4.8): Může se objevit přecitlivělost na sluneční záření, která může přetrvávat i po několika měsících od vysazení amiodaronu, a pacienti užívající amiodaron by měli být poučeni, aby se vyhýbali pobytu na slunci, nebo pokud je to nevyhnutelné, aby používali odpovídající ochranu. Ve většině případů jsou příznaky omezeny na brnění, pálení a erytém kůže vystavené slunci, ale mohou se vyskytnout závažné fototoxické reakce s tvorbou puchýřů.
Závažné bulózní reakce:
Život ohrožující nebo dokonce smrtelné kožní reakce Stevens-Johnsonův syndrom (SJS), toxická epidermální nekrolýza (TEN) (viz bod 4.).8). pokud se objeví příznaky nebo známky SJS, TEN (např. progresivní kožní vyrážka často s puchýři nebo slizničními lézemi), je třeba léčbu amiodaronem okamžitě přerušit.
Lékové interakce (viz bod 4.5)
Současné užívání amiodaronu se nedoporučuje s následujícími léčivými přípravky: beta-blokátory, inhibitory kalciových kanálů snižujícími srdeční frekvenci (verapamil, diltiazem), stimulačními projímadly, která mohou způsobit hypokalémii.
Při současném podávání amiodaronu byly hlášeny zvýšené plazmatické hladiny flekainidu. Dávka flekainidu by měla být odpovídajícím způsobem snížena a pacient by měl být pečlivě sledován.