Achillova tenotomie

Úvod

Klubfoot je jednou z nejčastějších vrozených deformit u dětí. Ročně se na světě narodí více než 100 000 dětí s vrozenou vbočenou nohou. Přibližně 80 % případů se vyskytuje v rozvojových zemích. Ponsetiho metoda sériové manipulace a sádrování se nejvíce blíží dosažení konečného cíle léčby, tj. dosažení funkčního, bezbolestného, plantigradního chodidla s dobrou pohyblivostí a bez mozolů, čímž se překonají problémy s rozsáhlým jizvením, reziduální bolestí a nedostatečnou korekcí, které se projevují u jiných postupů, jako jsou bandáže podle Hippokrata a sádrové odlitky podle Kiteho a chirurgická léčba.

Po konečné manipulaci při léčbě vbočeného palce dochází k určité ekvinózní deformitě v kotníku, která přetrvává. V této fázi je celkové Piraniho skóre středonoží obvykle 0, kavus, adduktus a varus jsou korigovány, laterální hlavice talu je plně kryta a chodidlo je abdukováno o 50-70°. V několika případech lze ekvinus korigovat manipulací, ale v 90 % je Achillova šlacha příliš napjatá a je nutná tenotomie. Ve více než 90 % případů je nutná tenotomie. Tenotomie Achillovy šlachy se také nazývá perkutánní tenotomie, tenotomie prodlužující tendo-Achillovu šlachu nebo prodloužení/tenotomie patní šlachy.

Tenotomie koriguje rigidní ekvinus. Jedná se o kompletní protětí Achillovy šlachy, nikoliv o prodloužení šlachy. Vytváří velmi malý řez – je známá jako perkutánní („přes kůži“) tenotomie. Je nezbytná, protože ačkoli tkáně podléhají mírnému protažení, kolagen Achillovy šlachy je restriktivnější než kloubní pouzdro a vazy a nereaguje na protažení tak předvídatelně. U kojenců se šlacha dostatečně zhojí za 3 týdny.

Pamatujte: Ve většině případů po Ponsettiho metodě je tenotomie stále nutná.

Indikace k tenotomii

Jsou přítomny všechny následující skutečnosti?

• Hlavička taláru zakrytá (Pirani Midfoot Score obvykle = 0)
• Noha abdukuje na 50 – 70 stupňů
• Pata ve valgozitě nebo alespoň neutrální

Pokud ano, přistupte k tenotomii.

Pokud ne, může být nutná další manipulace s chodidlem a sádrování.

V některých vzácných případech, kdy je dosaženo výše uvedených kritérií, nebude achillova šlacha napjatá, a pokud umožní dorziflexi na více než 15°, lze se tenotomii vyhnout.

Zapomeňte: Před tenotomií zakryjte talus

Pozornosti

• Komunikujte s chirurgem PŘED tenotomií.
• Předpokládejte datum pomocí Piraniho skóre, pokud možno pomocí grafu.
• Vyhraďte si čas na dotazy rodičů.
• Rozhodněte o rolích držení / odlitku.
• Změřte nohu, abyste mohli zorganizovat ortézu, která bude potřeba při další návštěvě.
• Vyřízení dokumentů a informovaný souhlas rodiče nebo opatrovníka.
• Prostředí kliniky: klid, ticho, krmení dítěte.

Potřebné vybavení

Achillovu tenotomii lze provést na Ponsetiho klinice v lokální anestezii, některé týmy se rozhodnou provést achillovu tenotomii na sále. Je zapotřebí následující vybavení:

• Sterilní plocha, plátno nebo papírové sterilní pole
• Antiseptikum
• Malá stříkačka s jehlou malého kalibru (25g nebo menší – ideální je inzulínová stříkačka)
• Lokální anestezie Lignokain 1 – 2% (vstříkněte 0.5-1ml)
• Rukavice
• Čepel č. 15
• Sterilní gáza
• Časovač na čas 5 minut (tlak na ránu), nebo dokud se nezastaví krvácení
• Je třeba připravit podložku a vycpávky správné velikosti
• 2 proškolené osoby: 1 pro provedení tenotomie a 1 pro asistenci

Provedení

Tuto operaci může na klinice provádět ortopedický chirurg nebo zkušený a vyškolený lékař. Jsou zapotřebí dvě osoby, jedna osoba k přidržení nohy a jedna osoba k provedení tenotomie. Osoba držící chodidlo uchopí nohu pod kolenem a středem chodidla, přičemž koleno dítěte je v extenzi. Na patu a kotník se nanese důkladná antiseptická příprava, která se rozšíří mediálně a laterálně. Malé množství lokálního anestetika se aplikuje mediálně od Achillovy šlachy 1 cm proximálně od jejího inzerce. Při použití příliš velkého množství anestetika je šlacha špatně hmatná.

Nůž (dobře funguje skalpel č. 15 nebo bobří čepel) se zavádí na mediální straně, rovnoběžně se šlachou a pod ní (anteriorně) přibližně 1 cm nad jejím zasunutím do patní kosti. Natočte ostrou hranu nože ke šlaše a proveďte tenotomii. „Uvolnění“ získané po kompletní tenotomii je snadno nahmatatelné. Často se ozve „prasknutí“. Získá se 10 až 20 stupňů dodatečné dorzální flexe.

Obrázky zleva: 1. Očištění kůže. 2. Injekce lokálního anestetika. 3. Injekce. Tenotomie 4. Zvýšená dorzální flexe po tenotomii

Očistěte kůži alkoholem, abyste odstranili betadin. Přes ránu umístěte sterilní obvaz. Přiložte pevný tlak na 5 minut (nebo dokud se nezastaví krvácení) nad místo řezu. Přiložte posttenotomickou sádru: koleno udržujte v 90stupňové flexi. Obalte ji podložkou pod sádru. Nasaďte dobře tvarovanou sádru nad koleno s chodidlem v maximální dorzální flexi (alespoň 15 stupňů) a 50-70 stupňů abdukce (bez everze). Tato poslední sádra by měla být nošena po dobu 3 týdnů. Pacient by měl zůstat na oddělení 1 hodinu kvůli kontrole krvácení a krevního oběhu.

Efektivita tenotomie

Někteří lékaři vyjádřili obavy z provedení kompletní tenotomie (úplného přerušení) Achillovy šlachy v obavě, že tento zákrok způsobí její poškození. Ultrazvuková studie na dětech, které podstoupily tenotomii Achillovy šlachy v rámci léčby vbočeného palce, však prokázala opětovný růst šlachy; většina šlach byla klinicky neporušená po 3 týdnech a po 6 týdnech byly všechny neporušené. Perkutánní tenotomie Achillovy šlachy je bezpečný, levný, účinný a snadný ordinační zákrok, který se používá k urychlení korekce ekvinózní deformity u idiopatických klubíkových nohou s velmi nízkou mírou komplikací.

Tenotomie u starších dětí je kontroverzní oblastí. Studie starších dětí (7-11 let), u kterých byla provedena tenotomie achilovky, uvádí, že žádný z účastníků neměl slabost svalů gastrocnemius nebo soleus. Maximální věk, kdy lze tenotomii použít, však nebyl stanoven, bylo navrženo, že místo úplné tenotomie by u starších dětí mohl být použit prodlužovací postup s použitím tří řezů. Toto téma je třeba dále zkoumat.

Chyby při tenotomii

Předčasná korekce ekvinů – Pokusy o korekci ekvinů před korekcí varózního postavení paty a supinace chodidla vedou k deformaci houpavého dna. Ekvinus přes subtalární kloub lze korigovat pouze v případě, že kalkaneus abdukuje. Tenotomie je indikována až po úplné korekci cavusu, adduktu a varusu.

Neprovedení úplné tenotomie – Náhlé prodloužení s „prasknutím“ nebo „lupnutím“ signalizuje úplnou tenotomii. Nedosažení tohoto efektu může znamenat neúplnou tenotomii. Pokud nedojde k „prasknutí“ nebo „zacvaknutí“, zopakujte tenotomický manévr, abyste zajistili kompletní tenotomii.

Management po tenotomii

Sádra po tenotomii zůstává na místě po dobu 3 týdnů. Před tenotomií je důležité zajistit objednání ortézy a objednat se na její nasazení. Noha musí být v dorzální a abdukované poloze, aby se do ortézy vešla. Poslední sádra se nasazuje s chodidlem v 50-70 stupních abdukce a nejméně 15 stupních dorziflexe. Po sejmutí poslední sádry po 3 týdnech dochází ke korekci kavusu, adduktu, varusu a ekvinusu (CAVE).

Po sádrování se předepisuje ortéza abdukční ortézy nohy (FAO), která se skládá z páru rovných vysokých bot a spojené tyče, aby se zabránilo recidivě deformity.

Fyzioterapie po tenotomii:

Cílem by mělo být obnovení maximální funkční schopnosti každého dítěte.

1. Cvičení v rozsahu pohybu :
   • v proximálních kloubech kyčelního a kolenního kloubu.
   • postupně od pasivního k aktivnímu na kotníku -přednoží a středonoží (po konzultaci s chirurgem provádějícím zákrok)
2. Cvičení s nošením břemen:
   • Soustřeďte se na smyslový vstup a zpětnou vazbu prostřednictvím chodidel a zajistěte dítěti schopnost udržet kontakt s povrchem s plnou plantární plochou.
   • Snažte se dítě před zatěžováním umístit do neutrální polohy chodidla.
3. Posilování: Začněte posilovat proximální i distální svaly dolních končetin.
   • umožněte dítěti herní aktivity, jako je kopání do míče.
4. Taktilní/proprioceptivní reedukace:
   • Představte dítěti povrchy s různou texturou a umístěte je pod chodidla, aby si je dítě mohlo osahat a zapojit se do nich (měkká deka, gumová podložka, dyna disk).
   • Podporujte také přenášení váhy s různými povrchy pod sebou.
5. Trénink chůze.
   • Poradit rodičům ohledně požadavku na vhodnou ortézu pro udržení korekce.

1. 1.0 1.1 Pulak S, Swamy M. Treatment of idiopathic clubfoot by ponseti technique of manipulation and serial sádrový odlitek and its critical evaluation. Ethiop J Health Sci. 2012;22(2):77-84.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Africa Clubfoot Training Project. Kapitola 7 Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses – Participant Manual (Kurzy pro pokročilé poskytovatele léčby klubonoží). Oxfordská univerzita: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
3. Barker S, Lavy C (2006) Correlation of clinical and ultrasonographical findings after Achilles tenotomy in idiopathic club foot. The Journal of Bone and Joint Surgery 88-B (3): 377-379
4. Riyaz Ahmad Dar, Mohd Shafi Bhat, Mohmad Yaseen Rather, Ansar ul Haq, Shera Ifran Ali. Perkutánní tenotomie Achillovy šlachy při řešení ekvinózní deformity u konzervativně léčené CTEV. SEAJCRR 2015, JAN-FEB 4, 1

5. 5,0 5,1 Khan S & Kumar A (2010) Ponsetiho manipulace u zanedbané klubové nohy u dětí starších 7 let: prospektivní hodnocení 25 nohou s dlouhodobým sledováním. Journal of Pediatric Orthopedics B 19: 385-389
6. Lynn Staheli, Ignacio Ponseti, & Ostatní. Clubfoot: Ponseti Management, 3. vydání. Global Help, 2009. s13-15
7. Ponseti I. Léčba vrozené paličkovité nohy. J Bone Joint Surg Am 1992; 3: 448e54.