En contraste con los cordones nucales simples, que ocurren en el 15.8-30% de los fetos únicos a término y no se han asociado inequívocamente con un resultado perinatal adverso significativo, los nudos verdaderos del cordón umbilical ocurren en el 0,04-3% de los partos y se han asociado con morbilidad perinatal en el 11% de los casos y un aumento de 4-10 veces en el riesgo de mortinato1-3. Aquí informamos de tres casos con un verdadero nudo de cordón umbilical en presencia de un cordón nucal coexistente.
Una primigravida de 25 años fue ingresada a las 36 semanas de gestación tras el diagnóstico ecográfico de un verdadero nudo del cordón umbilical situado dentro de un cordón nucal coexistente (Figura 1a). Recibió esteroides intramusculares tardíos para disminuir la posible morbilidad respiratoria neonatal asociada a la prematuridad. Cuarenta y ocho horas después del ingreso, la bradicardia fetal prolongada hizo necesario el parto por cesárea de un neonato de 2520 g. Las puntuaciones de Apgar a 1 y 5 minutos eran ambas de 9, el pH de la arteria umbilical era de 7,32 y el exceso de bases era de -2,4 mEq/L. En el momento del parto se confirmó la existencia de un nudo verdadero del cordón umbilical dentro del cordón nucal. Tanto la madre como el bebé evolucionaron bien.
Una mujer de 41 años de edad, para 4, fue ingresada a las 37 semanas de gestación tras el diagnóstico ecográfico de un verdadero nudo del cordón umbilical (Figura 1b) en presencia de un cordón nucal coexistente. A las 39 semanas, una bradicardia fetal prolongada de 50 lpm hizo necesario el parto por cesárea de un neonato masculino de 3180 g. Las puntuaciones de Apgar a 1 y 5 minutos eran ambas de 9, el pH de la arteria umbilical era de 7,23 y el exceso de base era de -4 mEq/L. Se confirmó la existencia de un cordón nucal y un nudo de cordón umbilical en el momento del parto. Tanto la madre como el bebé evolucionaron bien.
Una mujer de 24 años, parágrafo 1, fue admitida a las 35 + 4 semanas de gestación con un nudo verdadero persistente del cordón umbilical y un cordón nucal coexistente (Figura 1c), diagnosticado originalmente a las 29 semanas, y recibió esteroides prenatales intramusculares y pruebas fetales intermitentes. A las 36 semanas de gestación, 3 días después del ingreso, se produjo un parto espontáneo y una bradicardia fetal prolongada hizo necesario el parto por cesárea de un neonato de 2760 g. Las puntuaciones de Apgar a 1 y 5 minutos fueron de 8 y 9, respectivamente, el pH de la arteria umbilical era de 7,25 y el exceso de bases era de -1 mEq/L. En el momento del parto se confirmó la existencia de un cordón nucal y dos nudos verdaderos separados del cordón umbilical. Tanto la madre como el bebé evolucionaron bien.
Las imágenes Doppler en color y la ecografía tridimensional han permitido el diagnóstico prenatal de cordones nucales y nudos verdaderos del cordón umbilical2-5. Sin embargo, la ecografía no puede predecir el posible estrechamiento futuro de los nudos verdaderos y, por lo tanto, no puede predecir el posible resultado perinatal adverso asociado a esta condición, como el nacimiento de un bebé muerto. Cabe destacar que las relaciones de velocidad sistólica/diastólica (S/D) de la arteria umbilical en nuestros tres casos estaban todas dentro de los límites normales para la edad gestacional.
Considerando la incidencia relativamente alta de cordones nucales únicos a término y la observación relativamente infrecuente de un nudo verdadero del cordón umbilical (a menudo observado incidentalmente en el parto), aún no se han proporcionado directrices para el manejo de los embarazos complicados por el diagnóstico prenatal de nudos nucales o verdaderos del cordón umbilical5. Nuestros tres casos, cada uno de los cuales requirió un parto por cesárea debido a una bradicardia fetal prolongada, sugieren un posible aumento acumulativo del riesgo de resultados perinatales adversos en presencia de un nudo verdadero del cordón umbilical coexistente y un cordón nucal único (o múltiple). El aumento relativo del acortamiento del cordón umbilical, resultante de la combinación de estos procesos combinados, parece una etiología plausible que puede contribuir a una mayor probabilidad de compromiso fetal.
Recientemente, Gurau et al. describieron el caso de un embarazo único complicado por un nudo verdadero complejo y un cordón nucal triple. El neonato nació por cesárea tras un parto espontáneo a las 37 semanas de gestación debido a la preocupación por un posible «accidente del cordón umbilical en el útero «5.
Nuestros tres casos descritos aquí apoyan el concepto de que un verdadero nudo del cordón umbilical en presencia de un cordón nucal coexistente puede estar asociado con un mayor riesgo de resultado perinatal adverso en comparación con cualquiera de estas entidades por separado. Por lo tanto, puede estar justificada una estrecha vigilancia en estos casos inusuales.