Abstract
Antecedentes. La bullosis diabeticorum es una afección distinta, espontánea, no inflamatoria y ampollosa de la piel acral que es exclusiva de los diabéticos. Es poco frecuente. No se conoce la etiopatogenia exacta, pero muchos atribuyen a la neuropatía periférica un potente factor de riesgo, mientras que otros hipotetizan el papel de los traumatismos, la luz ultravioleta y la nefropatía. Objetivo. Presentar casos de bullosis diabeticorum tras viajes de larga distancia por carretera. Métodos. Se realizó la anamnesis y la exploración física de 2 diabéticos que presentaron bullas bilaterales en los pies tras un viaje largo. Se realizó una biopsia de un área circunferencial de las bullas incluyendo la piel adyacente aparentemente normal. Resultados. Se observaron rasgos de neuropatía periférica. Uno desarrolló gangrena digital sin rasgos de enfermedad vascular periférica. El cultivo del aspirado de una bulla dio como resultado Staphylococcus aureus. La biopsia de tejido mostró una epidermis pigmentada hiperqueratósica focalmente acantótica con separación subcorneal de la capa granular de la epidermis por agregados de polimorfos viables y no viables y linfocitos. Hay una leve acantólisis de la epidermis y una dermis fibrocolagenosa moderadamente infiltrada por linfocitos. Conclusión. Los viajes largos por carretera son un factor importante en la etiopatogenia de la bullosis diabeticorum sobre un fondo de neuropatía periférica. Los diabéticos, especialmente los que padecen una neuropatía periférica, deben ser precavidos durante los viajes largos por carretera.
1. Antecedentes
La enfermedad bullosa de la diabetes (bullosis diabeticorum) es una afección distinta, espontánea, no inflamatoria y ampollosa de la piel acral que es exclusiva de los pacientes con diabetes mellitus.
Kramer informó por primera vez de lesiones similares a la bullosidad en pacientes diabéticos en 1930 ; Rocca y Pereyra la caracterizaron por primera vez como un flictenar (con apariencia de ampolla inducida por quemadura) en 1963 . A Cantwell y Martz se les atribuye el nombre de bullosis diabeticorum en 1967. También se denomina enfermedad bullosa de la diabetes y bullas diabéticas.
La enfermedad bullosa de la diabetes tiende a surgir en la diabetes de larga duración o en conjunción con múltiples complicaciones. La acentuación acral prominente de las lesiones de la enfermedad bullosa de la diabetes sugiere una susceptibilidad a los cambios inducidos por el trauma, pero la explicación definitiva está pendiente de dilucidar.
En los Estados Unidos, se ha informado de que la enfermedad bullosa de la diabetes se produce en aproximadamente el 0,5% de los pacientes diabéticos. Los pacientes varones tienen el doble de riesgo que las mujeres.
Aunque las lesiones suelen curarse espontáneamente en un plazo de 2 a 6 semanas, a menudo reaparecen en la misma localización o en otras. También pueden desarrollarse infecciones secundarias; éstas se caracterizan por un líquido ampolloso turbio y requieren un cultivo.
El clínico debe considerar la realización de estudios de inmunofluorescencia directa para excluir entidades histológicamente similares (por ejemplo, penfigoide bulloso no inflamatorio, epidermólisis bullosa adquirida, porfiria cutánea tarda y otras porfirias bullosas).
El tratamiento específico no está justificado a menos que se produzcan infecciones secundarias (por ejemplo, estafilococos), lo que justifica la terapia antibiótica. Sin embargo, la aspiración del líquido de las lesiones con una aguja de pequeño calibre podría ayudar a prevenir la rotura accidental.
Objetivo
Presentar y describir 2 casos de bullas diabéticas tras viajes largos por carretera.
Objetivos
(1) Describir 2 casos de bullas diabéticas tras viajes largos en vehículos comerciales muy cargados.(2) Mostrar la presencia de neuropatía periférica en estos casos, como se ha descrito en informes de casos anteriores.(3) Mostrar la presencia de gangrena digital en uno de los casos tras el desarrollo de las bullas con antecedentes históricos y evidencia clínica de neuropatía.(4) Sugerir el papel de la presión, la vibración/fenómeno de Raynaud y el calor leve a moderado en un fondo de neuropatía periférica en la patogénesis de las bullas diabéticas.
2. Caso 1
A. M. es un hombre de 59 años de edad que desarrolló un inicio repentino de hinchazón progresiva en ambos pies inmediatamente después de un viaje de 10 horas en un autobús muy cargado. Inicialmente fue incapaz de salir del autobús debido a la repentina debilidad de ambas extremidades inferiores con un marcado entumecimiento pero sin dolor y más tarde fue apoyado fuera del autobús. Al principio, la hinchazón era indolora, pero más tarde se volvió ligeramente dolorosa a medida que la hinchazón aumentaba de tamaño. Experimentó entumecimiento y sensación de alfileres y agujas en la distribución de guantes y medias durante el año anterior. No tiene antecedentes de claudicación intermitente y no hay espuma en la orina, pero se dice que ha experimentado un deterioro de la visión durante el año anterior. Un conocido diabético de tipo 2 diagnosticado hace 11 años a causa de síntomas osmóticos fue regular en los antidiabéticos (metformina,) y posteriormente controlado con insulina mixtard subcutánea. También se le diagnosticó hipertensión un año antes de la presentación y se le puso Nifedipino XL 30 mg diarios Lisinopril 10 mg diarios pero no fue regular en la visita a la clínica ni en la medicación. Nunca ha fumado un cigarrillo ni ha ingerido alcohol.
El examen antropométrico mostró que la circunferencia de la cintura = 107 cm, la circunferencia de la cadera = 102 cm, y la relación cintura-cadera = 1,05 (obesidad central).
La superficie dorsal y plantar del pie izquierdo contenía bulas de 10 cm × 12 cm cada una, y el pie derecho tenía una bula de 14 cm × 14 cm en la cara plantar que se extendía hasta la cara anteromedial, todas ellas conteniendo líquido claro, no sensible, sin calor diferencial y sin enrojecimiento (Figura 1). Los pulsos dorsales pedios estaban completos bilateralmente, y el patrón de pérdida sensorial era de distribución «guante y media».
La frecuencia del pulso es de 88 lpm, la presión arterial es de 140/90 mmHg, el latido del ápice se encuentra en el 5º espacio intercostal izquierdo, 2 cm lateral a la línea media clavicular, con el abombamiento del ventrículo izquierdo, los ruidos cardíacos eran normales S1 y fuertes A2.
Glucosa en sangre (en ayunas = 6,1 mmol/L, 2 horas postprandial = 11,1 mmol/L), análisis de orina negativo para proteínas, cetonas, glucosa, nitritos con pH normal.
Volumen de células estacionadas = 27%, glóbulos blancos = 11,0 × 109 con neutrófilos 56%, linfocitos 40% monocitos 4%.
Electrolitos ureicos séricos, con urea = 22 mmol/L, sodio = 135 mmol/L, potasio = 5,2 mmol/L, cloruro = 102 mmol/L, bicarbonato = 21 mmol/L.
Colesterol total sérico = 7.1 mmol/L, colesterol de lipoproteínas de baja densidad = 4,1 mmol/L, colesterol de lipoproteínas de alta densidad = 0,6 mmol/L, triglicéridos = 5,3 mmol/L, relación TC : HDL.
Las bullas del pie derecho se rompieron espontáneamente con líquido purulento exudado el 5º día tras la formación de las bullas, mientras que el pie izquierdo fue drenado quirúrgicamente tras la supuración. El paciente fue tratado empíricamente con flucloxacilina. El cultivo del aspirado reveló la presencia de Staphylococcus aureus.
Los cortes seriados de la biopsia de tejido muestran una epidermis pigmentada hiperqueratósica focalmente acantótica con separación subcorneal de la capa granular de la epidermis por agregados de polimorfos viables y no viables y linfocitos. Hay una leve acantólisis de la epidermis. La dermis está fibrocolagenizada y moderadamente infiltrada por linfocitos.
3. Caso 2
O. J. es una señora de 47 años que ingresó por una historia de dos semanas de úlcera bilateral en el pie que comenzó como una hinchazón en el dorso del pie después de un viaje de 6 horas en un autobús muy apretado. La inflamación era indolora y se rompió espontáneamente una semana más tarde con una secreción de líquido claro que se volvió purulenta posteriormente. Hay antecedentes de sensación de adormecimiento en ambos pies durante los 6 meses anteriores y no hay antecedentes de claudicación intermitente. La sensación de adormecimiento y luego el oscurecimiento progresivo de los dedos 2º, 3º, 4º y 5º del pie derecho se desarrollan pocas horas después del viaje de regreso, 2 semanas después de la formación de la bula. La paciente es una diabética conocida desde hace 8 años, pero no es regular en la medicación ni en las visitas a la clínica. Se le diagnosticó hipertensión en el curso de la presente enfermedad. Su hermana mayor es diabética hipertensa, mientras que su madre es hipertensa. Tiene un hijo vivo; el último, hace 15 años, fue macrosómico y nació muerto. Nunca ha fumado un cigarrillo y no hay una ingesta significativa de alcohol.
La antropometría mostró que el peso = 98 kg, IMC = 35 kgm-2 (obesidad central) relación cintura-cadera = 0,9. Úlcera cicatrizante de 4 cm × 6 cm en la cara lateral del dorso de ambos pies, gangrena seca del 2º, 3º, 4º y 5º dedo del pie derecho (Figura 2), pulsación dorsalis pedis y tibial posterior de volumen completo tanto en el pie izquierdo como en el derecho con pérdida sensorial en la distribución de la media.
Ritmo cardíaco = 96 lpm, regular, volumen completo; presión arterial = 160/90 mmHg, latido del ápice no desplazado, los ruidos cardíacos eran normales S1 S2.
Glucemia puntual = 16.9 mmol/L; el análisis de orina mostró glucosa +++, eritrocitos +++; los electrolitos séricos de urea & mostraron, urea = 2,1 mmol/L, sodio = 130 mmol/L, potasio = 4,6 mmol/L, cloruro = 92 mmol/L, bicarbonato = 002028 mmol/L.
Se le colocó insulina, antibiótico empírico (ceftriazona y clindamicina), amlodipino, lisinopril, vasoprín.
4. Discusión
Las ampollas de la enfermedad de la diabetes (bullosis diabeticorum) se producen de forma espontánea y abrupta, a menudo durante la noche, y generalmente sin un traumatismo antecedente conocido. Estos pacientes desarrollaron bullas bilaterales de forma espontánea tras viajes de 10 y 6 horas de duración, respectivamente.
Estas ampollas tienden a ser asintomáticas, aunque se ha descrito una leve molestia o ardor como la experimentada por nuestros propios casos.
Los hallazgos comunes de la enfermedad bullosa de la diabetes (bullosis diabeticorum) incluyen ampollas tensas y no sensibles que surgen en piel no eritematosa, como se observó en nuestros pacientes. La fisiopatología de la enfermedad bullosa de la diabetes (bullosis diabeticorum) es probablemente multifactorial. Se ha demostrado que los pacientes con diabetes tienen un umbral más bajo para la formación de ampollas inducidas por la succión en comparación con los controles no diabéticos, y debido a la prominencia acral de las bullas diabéticas, como se observa en nuestro paciente, se ha especulado con el papel del traumatismo. Sin embargo, nuestra paciente desarrolló bullas bilaterales después de viajes de larga distancia en autobuses muy llenos, lo que sugiere que la presión prolongada en las extremidades inferiores proximales, la vibración y el calor leve/moderado pueden haber desempeñado un papel. La presencia de gangrena digital en el segundo caso, sin evidencia histórica o física de enfermedad vascular periférica, sugiere una causa aguda y espontánea, probablemente debida a un fenómeno de Raynaud prolongado, precipitado por los movimientos vibratorios en el autobús sobre un fondo de neuropatía periférica (afectación de los nervios vasculares). La ausencia del dolor clásico del fenómeno de Raynaud en estos casos puede explicarse por la presencia de una neuropatía.
Las pruebas del microscopio electrónico también han sugerido una anomalía en las fibrillas de anclaje. Sin embargo, esto no explica por sí solo el desarrollo, a menudo espontáneo, de múltiples lesiones en varias localizaciones.
En algunos pacientes, las ampollas están relacionadas con la exposición a los rayos UV, especialmente en aquellos con nefropatía. Los individuos con enfermedad renal terminal pueden tener niveles de porfirina en plasma ligeramente elevados, lo que posiblemente contribuye a la patogénesis total de la formación de ampollas .
El control glucémico no parece tener una correlación directa con la formación de bullas .
Muchos, pero no todos, los pacientes con enfermedad bullosa de la diabetes tienen nefropatía o neuropatía como se muestra en nuestro caso. Algunos autores han planteado la hipótesis de una asociación etiológica, posiblemente relacionada con una alteración local del tejido conectivo de la zona de la membrana subyacente . La hialinosis de los vasos pequeños observada en las muestras de biopsia ha llevado a algunas autoridades a especular con la inducción de ampollas asociada a la microangiopatía . En algunos casos, especialmente en los pacientes con neuropatía, también se cree que la exposición a los rayos UV desempeña un papel.
Las ampollas de la enfermedad bullosa de la diabetes (bullosis diabeticorum) suelen curarse espontáneamente, en un plazo de 2 a 6 semanas, como se observó en nuestros dos casos, pero las lesiones suelen reaparecer en la misma localización o en otra. Aunque puede desarrollarse una infección secundaria, como se ha visto en nuestros casos, el pronóstico de la enfermedad bullosa de la diabetes suele ser bueno.
Aunque las lesiones de la enfermedad bullosa de la diabetes suelen curarse sin dejar cicatrices significativas, pueden ser recurrentes y también pueden provocar ulceración. También se han notificado casos de osteomielitis en el lugar de la enfermedad bullosa de la diabetes y casos de amputación debido a la infección. Una de las bullas del primer caso se rompió espontáneamente al cabo de una semana, mientras que la otra se infectó secundariamente al cabo de una semana antes de que se realizara la incisión y el drenaje del pus. La curación se produjo en 4 semanas. Las ampollas del segundo caso se rompieron espontáneamente al cabo de una semana y se curaron en 2 semanas, aunque permanecieron más tiempo en el hospital debido a la gangrena digital en el pie derecho, que fue desarticulada y posteriormente vendada.
Las ampollas suelen ser grandes (de 0,5-17 cm de diámetro), a menudo con una forma irregular, simulando una quemadura. Algunas ampollas también pueden ser flácidas.
Aunque las ampollas suelen aparecer en los pies o en la parte inferior de las piernas, como se ha descrito en nuestros casos, en raras ocasiones pueden verse afectadas zonas no acrales (por ejemplo, el tronco).
4.1. Diagnóstico diferencial
(i)Penfigoide bulloso.(ii)Quemaduras, químicas o eléctricas.(iii)Ampolla de coma.(iv)Trastornos bullosos inducidos por fármacos.(v)Epidermólisis bullosa.(vi)Epidermólisis bullosa adquirida.(vii)Ampollas de fricción.(viii)Porfiria cutánea tarda.(ix)Pseudoporfiria.
Los cultivos sólo están justificados si se sospechan infecciones bacterianas secundarias. En el primer paciente, el líquido de una de las bullas se enturbió en 4 días y se aspiró el líquido con una aguja de calibre estrecho y se envió para su cultivo. El cultivo dio como resultado Staphylococcus aureus.
Inmunofluorescencia
No se observa ninguna anomalía inmunológica primaria en la enfermedad bullosa de la diabetes. Aunque se ha informado de la presencia de inmunoglobulina M y C3 inespecífica asociada a los capilares, aunque raramente, los hallazgos de inmunofluorescencia no han sido reproducidos sistemáticamente por otros, y los hallazgos de inmunofluorescencia directa suelen ser negativos. Sin embargo, los estudios de inmunofluorescencia pueden ser necesarios para excluir afecciones clínicamente similares (por ejemplo, el penfigoide ampolloso, la epidermólisis ampollosa adquirida y las porfirias) que suelen mostrar el depósito de C3 e inmunoglobulina G a lo largo de la zona de la membrana basal . La biopsia por afeitado o la biopsia por escisión/incisión pueden ayudar a distinguir la enfermedad bullosa de la diabetes de afecciones clínicamente similares.
Para las secciones histológicas de rutina, el clínico debe incluir la ampolla y porciones de la dermis subyacente en la muestra de biopsia y presentarla en formol como se hizo en este paciente.
Las características histológicas de la enfermedad bullosa de la diabetes no son totalmente específicas; las lesiones tienen una presentación histológica heterogénea.
Las secciones seriadas de la biopsia de tejido de nuestro primer caso muestran una epidermis pigmentada hiperqueratósica focalmente acantótica con separación subcorneal de la capa granular de la epidermis por agregados de polimorfos y linfocitos viables y no viables. Hay una leve acantólisis de la epidermis. La dermis está fibrocolagenizada y moderadamente infiltrada por linfocitos.
Muchos de los casos notificados describen una separación en la epidermis superficial dentro de la parte superficial de la capa espinosa .
El plano de la ampolla también puede aparecer en una localización subcorneal, intraepidérmica o subepidérmica; la microscopía electrónica de ampollas frescas ha revelado una separación en una localización subepidérmica, que reside en la lámina lucida o en la sublamina densa . Las fibrillas de anclaje y los hemidesmosomas están ausentes o disminuidos en las ampollas tempranas (véase la figura 3).
Histología de la bullosis diabeticorum que muestra una ampolla no inflamatoria con una separación subepidérmica y focalmente intraepidérmica (tinción de hematoxilina y eosina) .
Nótese que el plano variable de la ampolla puede estar relacionado con la edad de la misma, ya que la reepitelización puede producirse a los pocos días de su aparición. La cavidad de la ampolla contiene líquido proteináceo estéril; el componente inflamatorio está ausente o es insignificante.
La epidermis circundante no muestra cambios significativos, sin embargo, en raros informes se describe espongiosis asociada y palidez queratinocítica degenerativa . La acantólisis está ausente. Los cambios dérmicos (por ejemplo, engrosamiento de la pared capilar y esclerosis dérmica) pueden reflejar la diabetes mellitus subyacente del paciente (Figura 4) . Se han descrito cuerpos de oruga típicos de la porfiria en las lesiones de la enfermedad bullosa de la diabetes.
Vista de alto poder de la dermis debajo de la ampolla que muestra el engrosamiento de la pared capilar (tinción de hematoxilina y eosina) .
4.2. Tratamiento
El tratamiento específico de la enfermedad bullosa de la diabetes (bullosis diabeticorum) es innecesario porque la condición es autolimitada . La ampolla debe dejarse intacta siempre que sea posible para que sirva de apósito estéril y para evitar una infección secundaria.
El tratamiento farmacológico (es decir, los antibióticos) sólo se justifica cuando existe una infección estafilocócica secundaria.
La aspiración del líquido de las lesiones de la enfermedad bullosa de la diabetes con una técnica estéril utilizando una aguja de pequeño calibre puede evitar la rotura accidental. La inmovilización puede prevenir el daño de la ampolla. La necrosis tisular secundaria puede requerir un desbridamiento y un posible injerto de tejido.
La intervención agresiva para la cicatrización de la herida, tal y como se promulga en las úlceras diabéticas, es fundamental, si la ampolla se desprende.
Los pacientes con enfermedad bullosa diabética confirmada deben ser vigilados para detectar el desarrollo de una infección secundaria hasta que las lesiones se curen por completo.
Lipsky y sus colegas informaron de 12 pacientes con bullas diabéticas típicas durante un período de 8 años en la Clínica del Centro Médico de Asuntos de Veteranos. Los pacientes eran en su mayoría de edad avanzada, todos menos uno tenían lesiones localizadas en las extremidades inferiores, todos tenían neuropatía periférica como la observada en nuestros propios pacientes, dos tenían infección estafilocócica secundaria de sus bullas como la observada en uno de nuestros casos, y en todos los pacientes las lesiones se curaron sin dejar cicatriz. Aunque la mayoría de los pacientes habían tenido lesiones similares con anterioridad, el diagnóstico de bullas diabéticas no se había comunicado previamente en ninguno de ellos. Llegaron a la conclusión de que las bullas diabéticas son un trastorno cutáneo no tan raro.
Bernstein y sus colegas informaron de un paciente que padecía diabetes y experimentó dos episodios de bullas asociados a una exposición intensa a la luz ultravioleta. La inmunofluorescencia negativa, la desaparición temprana de los filamentos de anclaje y los semidesmosomas entre la membrana celular y la lámina basal, y la ausencia de uroporfirinas urinarias separan esta entidad de ciertas condiciones de apariencia similar. Concluyeron que el desequilibrio catiónico, precipitado por la insuficiencia renal, podría ser un posible factor causal.
5. Conclusión
Los viajes largos por carretera son un posible factor de predisposición a la formación de bullas diabéticas, especialmente en un contexto de neuropatía periférica como el observado en nuestros casos. El papel específico que pueden desempeñar la presión, el calor leve o moderado y las vibraciones en relación con el fenómeno de Raynaud aún está por explorar. Se debe aconsejar a los pacientes diabéticos, especialmente a los que padecen una neuropatía periférica, que sean precavidos durante los viajes largos por carretera.