Viral hepatit och leversjukdom

Introduktion

Vissa överföringssätt för hepatit C-virus är väldokumenterade och allmänt accepterade; Andra är mindre väldefinierade och kräver ytterligare studier. Det står klart att HCV oftast överförs genom stora eller upprepade direkta perkutana exponeringar för infekterat blod. De två vanligaste exponeringarna i samband med överföring av HCV är blodtransfusioner och injektionsmissbruk.

Blodtransfusioner/mottagande av blodprodukter

I tidiga fall-kontrollstudier av patienter med nyförvärvad, symtomatisk hepatit av typen icke-A, icke-B, fann man ett signifikant samband mellan sjukdomsförvärv och en historik sex månader före insjuknandet av blodtransfusioner, användning av injektionsdroger, anställning inom hälso- och sjukvården med frekvent exponering för blod, personlig kontakt med andra som hade hepatit, flera sexpartners eller låg socioekonomisk status.(1,2) I dag överförs HCV sällan genom blodtransfusioner eller organtransplantationer på grund av noggrann screening av blodtillförseln för förekomst av viruset och inaktiveringsförfaranden som förstör blodburna virus. Under de senaste åren har blodbankerna infört tekniker som utnyttjar nukleinsyraamplifiering av hepatit C-virus, vilket gör det möjligt att upptäcka förekomsten av viruset även hos nyinfekterade patienter som fortfarande är hepatit C-antikroppsnegativa. Dessa tekniker beräknas ha förhindrat 56 transfusionsassocierade HCV-infektioner per år i USA sedan 1999 och har sänkt den nuvarande risken för att förvärva HCV via transfunderade blodprodukter till 1 på 2 miljoner. 3

Injektionsmissbruk

Injektionsmissbruk har varit det huvudsakliga sättet att överföra HCV sedan 1970-talet. I jämförelse med andra virusinfektioner förvärvas HCV snabbare efter det att man börjat använda intravenösa droger(4). Dessutom är andelen HCV bland unga injicerande narkotikamissbrukare fyra gånger högre än hiv-infektion(5). Studier av injicerande narkotikamissbrukare har visat att prevalensen av HCV-infektion hos dem är extremt hög, och att upp till 90 % av dem har utsatts för HCV-infektion.(6) Dessutom är incidensen av nya infektioner också hög, med serokonverteringsfrekvenser på 10-20 procent per injiceringsår. 7,8) Varaktigheten av injicering är den starkaste enskilda prediktoren för risken för HCV-infektion bland injektionsmissbrukare. 9)

Skönslig överföring

Frågan om sexuell överföring av HCV har varit kontroversiell. Man tror att HCV kan överföras sexuellt, men att det är ineffektivt – det vill säga att det inte är lätt eller sannolikt att överföra viruset under sex. Å andra sidan är HCV-infektion mycket effektiv när den överförs från en persons blod till en annan persons blod, t.ex. när människor delar nålar vid narkotikaanvändning. Frekvensen av HCV-överföring mellan monogama sexpartners är mycket låg enligt de flesta studier. Sannolikheten för sexuell överföring av HCV ökar dock under någon av följande omständigheter:

• Har flera sexpartners i livet
• Har grovt sex, t.ex. analsex
• Har en historia av en sexuellt överförbar sjukdom
• Har hiv

.

• Har sex med en prostituerad eller en intravenös drogmissbrukare
• Har sex under menstruation eller närhelst blod förekommer

Vid rådgivning till patienter om sexuell överföring, kan följande frågor vara relevanta:

• För disharmoniska par, med en HCV-positiv partner och en HCV-negativ partner, bör den negativa partnern regelbundet screenas för HCV-infektion.
• För disharmoniska par i långvariga monogama förhållanden är det inte nödvändigt med en förändring av de sexuella rutinerna (t.ex, om de inte har använt kondomer behöver de inte börja använda kondomer).
• För patienter som har nya eller flera partners, hiv-infektion eller sexuellt högriskbeteende rekommenderas att de använder kondomer och är försiktiga när det gäller potentiell exponering av blod för att bidra till att minska risken för HCV-infektion.
• För HCV-negativa patienter som har en ny HCV-positiv partner eller som deltar i högriskbeteenden med en partner med okänd HCV-status rekommenderas regelbunden screening.

Andra överföringsformer

Hushållstransmission

Prevalensen av HCV bland hushållskontakter till personer med HCV-infektion är låg. Vårdpersonalen behöver bara råda patienterna att vidta försiktighetsåtgärder med ”sunt förnuft”, t.ex. att inte dela föremål som kan ha blod på sig (t.ex. rakblad, tandborstar) och att täcka öppna skärsår eller sår ordentligt.

Undersökningen av HCV-överföring bland hushållskontakter kompliceras av svårigheten att utesluta andra möjliga förvärvssätt.

Arbetsrelaterad exponering

Hälso- och sjukvårdspersonal som exponeras för blod löper risk att smittas med HCV och andra blodburna patogener. Prevalensen av HCV-infektion är dock inte högre bland vårdpersonal, inklusive kirurger, än för den allmänna befolkningen. Enligt CDC är den genomsnittliga andelen serokonversion mot HCV efter oavsiktliga nålstick eller exponering med vassa föremål från en HCV-positiv källa 1,8 % (intervall 0-7 %). I en italiensk studie av 4 403 nålstick bland vårdpersonal fann man 14 serokonversioner (0,31 %).10 Det finns dock en växande mängd litteratur som visar att en noggrann uppföljning av vårdpersonal efter ett nålstick från en patient med kroniskt HCV, med tidig interferon- och ribavirinbehandling av vårdpersonalen om de utvecklar HCV-viremi men inte klarar sig inom 3-6 månader, kan vara en fördelaktig hanteringsstrategi.(11)

Ingen identifierbar infektionskälla

Enligt Centers for Disease Control and Prevention står injektionsmissbruk för cirka 60 % av alla HCV-infektioner i USA, medan andra kända exponeringar står för 20-30 %.(5) Ungefär 10 % av patienterna i de flesta epidemiologiska studier har dock ingen identifierbar infektionskälla. 12) HCV-exponering hos dessa patienter kan komma från ett antal ovanliga överföringssätt, inklusive vertikal överföring och parenteral överföring från medicinska eller dentala ingrepp före tillgången till HCV-testning. Det finns inga avgörande uppgifter som visar att personer med en historia av exponeringar som intranasalt kokainbruk, tatuering eller piercing löper en ökad risk för HCV-infektion enbart på grund av dessa exponeringar. Man tror dock att dessa är potentiella sätt att förvärva HCV i avsaknad av adekvata steriliseringstekniker.

1. Alter MJ, et al. Sporadisk non-A, non-B hepatit: frekvens och epidemiologi i en urban amerikansk befolkning. J Infect Dis 1982;145:886-893.
2. Alter MJ, et al. Betydelsen av heterosexuell aktivitet vid överföring av hepatit B och non-A, non-B hepatit. JAMA 1989;262:1201-1205.
3. Stramer SL, et al. Upptäckt av hiv-1- och HCV-infektioner bland antikroppsnegativa blodgivare genom nukleinsyraamplifieringstest. N Engl J Med 2004;351:760-768.
4. Garfein RS, et al. Virala infektioner hos kortvariga injektionsmissbrukare: förekomsten av hepatit C-, hepatit B-, humant immunbrist- och humant T-lymhotropiskt virus.. Am J Public Health 1996; 86:655-671.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Rekommendationer för förebyggande och kontroll av infektion med hepatit C-virus (HCV) och HCV-relaterade kroniska sjukdomar. MMWR 1998;47(RR-19):1-39.
6. Patrick DM et al. Folkhälsa och hepatit C. Can J Public Health 2000;91(suppl 1):S18-S23.
7. Hahn JA, et al. Hepatit C-virusinfektion och sprutbytesanvändning bland unga injektionsmissbrukare i San Francisco. Hepatology 2001;34:180-187.
8. Thorpe LE, et al. Risk för hepatit C-virusinfektion bland unga injektionsmissbrukare som delar injektionsutrustning. . Am J Epidemiol 2002;155:645-653.
9. Conry-Cantilena C, et al. Infektionsvägar, viremi och leversjukdom hos blodgivare som konstaterats ha hepatit C-virusinfektion.. N Engl J Med 1996;334:1691-6.
10. De Carli G, Puro V, Ippolito G, et al. Risk för överföring av hepatit C-virus efter perkutan exponering hos vårdpersonal.. Infection 2003;31-suppl 2:22-27.
11. Sulkowski MS, Ray SC, Thomas DL. Överföring av hepatit C via nålstick. JAMA 2002;287:2406-2413.
12. Flamm SL, Parker RA, Chopra S. Riskfaktorer i samband med kronisk hepatit C-virusinfektion: begränsad frekvens av en oidentifierad överföringskälla. Am J Gastroenterol 1998;93:597-600.