För närvarande finns det inga regler eller fastställda kriterier för hur man ska genomföra en studie för att förutsäga återhämtning. På grund av bristfällig forskning av låg kvalitet kan beslut relaterade till nuvarande riktlinjer resultera i prognosfel som kan förutsäga ett dåligt resultat för patienter som kan ha ett bra resultat, eller tvärtom. Dessutom har bristen på standarder för att förutsäga utfallet gjort det näst intill omöjligt att på ett korrekt sätt studera terapier som potentiellt skulle kunna läka hjärnan och resten av kroppen efter återupplivning efter hjärtstopp.
För att ta fram detta vetenskapliga uttalande bildade AHA:s underkommitté för vetenskaplig akut hjärt- och kärlsjukvård en internationell panel med experter inom neurologi, kardiologi, akutmedicin, intensivvårdsmedicin och omvårdnad inom vuxen- och barnspecialiteterna. Gruppens mål är att det kliniska forskarsamhället ska utveckla ett korrekt och exakt kliniskt test för de flesta patienter efter återupplivning efter ett hjärtstopp för att fastställa den sannolika prognosen.
”Vi är skyldiga patienterna och familjerna att se till att vi gör vårt bästa för att inte förlänga onödigt lidande, samtidigt som vi balanserar det med att inte avbryta vården för tidigt om personen har möjlighet att återhämta sig med en någorlunda god livskvalitet”, säger Romergryko Geocadin, läkare, expertpanelens ordförande och professor i neurologi, neurokirurgi, anestesiologi och intensivvård vid Johns Hopkins University School of Medicine. ”I dagsläget måste vi erkänna begränsningarna i vår praxis på det här området eftersom vi inte har högkvalitativ vetenskap som stöd för vårt beslutsfattande.”
Enligt uttalandet skrivs cirka 8 % av de mer än 320 000 personer som drabbas av hjärtstillestånd utanför en sjukvårdsinrättning i USA ut från sjukhuset med ett gott resultat, medan den stora majoriteten av de återupplivade patienterna hamnar i koma eller i ett annat medvetandetillstånd på grund av hjärnskador. De flesta dödsfall rapporteras som hjärnskador, men endast 10 procent av dessa patienter uppvisar kliniska tecken på hjärndöd. De flesta dör av att de tas bort från livsuppehållande åtgärder eftersom det förutspås att de kommer att ha liten hjärnfunktion och sannolikt inte kommer att återhämta sig.
För närvarande väntar många läkare 48 timmar efter ett hjärtstillestånd på att en patient ska vakna upp ur koma, och vissa väljer till och med att vänta 72 timmar. Men på grund av testbegränsningar och andra förväxlingsfaktorer, till exempel terapeutisk hypotermi, kan det vara snedvridet och för tidigt att förutsäga ett resultat.
Under ett hjärtstillestånd finns det två stadier av hjärnskador: Det ena beror på syrebrist och det andra sker ironiskt nog efter att blodet återvänder. Läkningen börjar kanske inte förrän patienten har klarat av detta hinder, vilket kan ta minst en vecka efter hjärtstoppet. Detta gör att beslutet om hur länge man ska vänta på att patienten ska vakna upp blir ännu mer oklart. Sederande medel kan också påverka en del av den diagnostik som avgör hjärnans funktion, så författarna rekommenderar i allmänhet att man väntar sju dagar eller tills patienten slutar med lugnande medel, beroende på vilket som inträffar sist.
”En möjlig orsak till att varje enskilt läkemedel som har testats i kliniska prövningar för att läka hjärnskador efter ett hjärtstillestånd kan ha misslyckats är att studierna är utformade för att leta efter dessa läkemedelseffekter 30 eller 90 dagar efter en lyckad återupplivning efter ett hjärtstillestånd, men vi låter inte de flesta patienter få tid att återhämta sig under den perioden. Istället görs tidiga förutsägelser om återhämtning (inom 72 timmar) baserat på studier av låg kvalitet”, säger Geocadin. ”Genom att tillhandahålla det här uttalandet kan vårdgivare använda detta som en vägledning för att utveckla bättre, mer rigorösa studier som kan informera om hur man genomför bättre kliniska studier som kommer att leda till bättre medicinsk praxis och utveckla användbara behandlingar för våra patienter.”
Författarna gick igenom de nuvarande tillgängliga diagnostikerna och deras begränsningar för att testa hjärnans funktion, t.ex. bedömning av reflexer, stimulering av sensoriska nerver i armen, mätning av pupillviddning efter att ha lyst med en pennlampa i ögat, användning av elektroencefalogram för att utvärdera om det finns anfall, tillämpning av MRT- och datortomografisk hjärnavbildning, med mera. Genom att använda befintliga eller ännu inte utvecklade verktyg på rätt sätt i bättre utformade studier hoppas de att forskarna kan anta dessa förfaranden eller förbättra dem för att skapa bättre diagnostik för att förutsäga hjärnans funktion på lång sikt.
Uttalandet erbjuder kliniska forskare parametrar för att sätta upp sina studier, t.ex. hur många personer de behöver registrera, vilka statistiska metoder som ska användas, när funktionen ska omvärderas hos dem som återhämtar sig, sätt att undvika fördomar och att tillämpa protokollen på ett konsekvent sätt.
Uttalandets sista avsnitt tar upp etiska frågor, t.ex. att respektera patientens eller familjens önskemål om att vara på livsuppehållande åtgärder och order om att inte återuppliva. Författarna tar upp att livskvalitet är en viktig faktor och betonar att det för närvarande finns begränsade uppgifter om långsiktiga resultat efter uppvaknande och att mer arbete måste göras.
På webben:
- Blockering av immunsystemprotein hos möss förebygger fosterhjärnskador, men inte för tidig födsel
- Samarbetsinsats räddar tonåring med traumatisk hjärnskada