Förekomsten och den akuta karaktären av vävnadsskador i handen kräver att akutläkaren förstår principerna för utvärdering och behandling. Mutilation av handen kan anses omfatta skador som resulterar i betydande skador på flera vävnader samtidigt. Mönstren för dessa skador är mycket varierande på grund av de många permutationer och kombinationer av svårighetsgrad, omfattning och antalet vävnader som är involverade i behandlingen. Det slutliga funktionella resultatet av varje skada är unikt och varierar med svårighetsgraden av den strukturella skadan och kontaminering, samt kirurgi och rehabiliteringsvård. Det övergripande målet med rekonstruktionen är att återställa maximal funktion på kortast möjliga tid med minsta möjliga antal ingrepp.
Tidsöverväganden
Den tidpunkt då patienten skadades och den tidpunkt då patienten presenterades på akutmottagningen bör registreras. Vissa typer av skador kräver ett snabbt ingripande för att förhindra ogynnsamma utfall. Följande skador kräver omedelbar behandling efter diagnos:
-
Kärlskador som orsakar blödning
-
Kärlskador som äventyrar perfusionen
-
Kompartment. syndrom
-
Amputationer med möjlighet till reimplantation
-
Brännskador av fluorvätesyra
-
Hög-tryckskador
-
Självförvållade skador: Flera sår som är delvis tjocka och parallella med varandra kallas för tveksamhetsmärken. Hesitationsspår tyder på självförvållade skador. Psykiatrisk konsultation rekommenderas för alla avsiktligt självförvållade sår.
Skärsår
Hudskador på handen bör, även om de är vanliga, inte trivialiseras. De måste hanteras med ett metodiskt och grundligt tillvägagångssätt för att optimera resultatet och minimera morbiditeten.
Efter den inledande undersökningen och ett beslut om behovet av radiologiska undersökningar, söva handsåret med buffrat lidokain. Ett digitalt block är att föredra vid digitala skador, men endast efter en noggrann sensorisk undersökning, inklusive 2-punktsdiskriminering.
Nästan, spola såret rikligt med rent eller sterilt vatten under tryck. Man bör se till att inte infiltrera såret med spolvattnet.
Drapa in såret och undersök det noggrant i rätt belysning, inklusive visualisering av hela såret under ett fullt rörelseomfång. Sök kraftfullt efter främmande kroppar eller tecken på senskador.
För att uppnå hemostas under sårundersökningen, fäst ett sterilt Penrose-drain vid basen av ett finger. Använd inte ett gummiband, som lätt kan förbises och leda till ett ischemiskt finger. Blås upp en blodtrycksmanschett till över 200 mm Hg och kläm sedan fast slangen för att uppnå god hemostas. Den totala tourniquettiden på akutmottagningen bör inte överstiga 2 timmar.
Kläpp ihop hudsåret med ett enda lager enkla eller horisontella madrasssuturer. Djupa suturer bör sällan eller aldrig läggas på akutmottagningen på grund av risken för infektion och granulombildning.
Handsår som är äldre än 6-8 timmar bör inte stängas i första hand på grund av ökad sannolikhet för infektioner. Spola och utforska sådana sår och lägg ett sterilt förband. Kontrollera såret på nytt om 2-4 dagar, med övervägande av fördröjd primär stängning vid 4 dagar.
På samma sätt bör de flesta bettsår och sår som uppkommit genom trubbig skada på en annan persons mun (ett ”kampbett”) inte stängas primärt, utan bör ges seriella sårkontroller med fördröjd stängning vid 4 dagar om det behövs.
Antibiotikaprofylax är indicerad vid människobett (inklusive kampbett) och kattbett och kan vara till nytta även vid hundbett. Användningen av antibiotika i andra handsår är kontroversiell men är i allmänhet bäst reserverad för kontaminerade sår och punkteringssår med möjliga kvarhållna främmande kroppar.
Nervskada
En helt avbruten nerv bör repareras mikrokirurgiskt. I den akuta situationen är det dock ofta omöjligt att skilja på nervskadans svårighetsgrad. Samråd med en handkirurg rekommenderas.
Primär reparation är optimal, men om en fördröjd reparation rekommenderas på grund av ett smutsigt sår, flera skador eller logistiska begränsningar, bör det berörda fingret/handen skenas och patienten bör få snabb uppföljning med en handkirurg.
Sprängningar
Patienter med en instabil led behöver remiss till en handkirurg för icke brådskande uppföljning.
De kollaterala ligamenten i MCP-lederna spänns när lederna böjs och slappnar av i extension, precis tvärtemot de flesta andra kollaterala ligament. Långvarig immobilisering i extension kan förkorta dessa ligament och leda till minskad rörlighet i lederna. Därför immobiliseras MCP-ledarna vanligen i 50-60° flexion. PIP-lederna bör skenas i 20-30° flexion.
Skador på kollateralligamenten behandlas beroende på skadans grad:
-
Dynamisk skenning, även känd som buddy taping, kan användas vid förstagradig stukning.
-
En andra gradens stukning bör placeras i en aluminiumskena.
-
Tredje gradens skador, som involverar de kollaterala ligamenten och volarplattan, kräver en aluminiumskena eller en gipsrännskena och remiss till en handkirurg.
-
Skador på den volara plattan ska immobiliseras i en gips- eller aluminiumskena och patienten ska hänvisas till en handkirurg.
Dislokationer
För distala interfalangeallederna är röntgenundersökningar indicerade för att utesluta frakturer. Reducera dislokationen efter administrering av en digital eller metakarpal blockering. Medan du håller phalanx proximalt om skadan, applicerar du en distraherande kraft längs digitens längdaxel. Under bibehållen dragkraft, hyperextendera falangen (för dorsala dislokationer) och för den tillbaka till sitt normala anatomiska läge. Undersök leden noggrant efter reduktionen. Immobilisera sedan fingret med en aluminiumskena. Om leden är irreducerbar krävs konsultation med en handkirurg. Oförmåga att reducera ett finger kan bero på att den volara plattan har fastnat eller på en avulsionsfraktur i ledspalten. Spolning, debridering, bakterieprofylax och sårförslutning är indicerat för öppna sår.
För proximala interfalangealleder kan laterala och dorsala dislokationer behandlas effektivt med sluten reduktion. Bedöva fingret med ett digitalt eller metakarpalt block. Metacarpalblock kan vara den föredragna tekniken eftersom ett digitalt block orsakar ytterligare svullnad av det skadade fingret. Medan du håller falangen proximalt om skadan, applicerar du en distraherande kraft längs fingrets längdaxel. Medan du behåller dragkraften, hyperextraherar du falangen (för dorsala dislokationer) och för den tillbaka till sitt normala anatomiska läge. Oförmåga att reducera en PIP-luxation kan bero på att den volara plattan fastnat eller på en avulsionsfraktur i ledspalten. Samråd med en handkirurg är nödvändigt. En grundlig fysisk undersökning med aktivt och passivt rörelseomfång krävs efter reduktionen. Om leden förblir avvikande med mer än 20° jämfört med den opåverkade sidan är det lämpligt med kirurgi. Om leden är stabil med aktivt och passivt rörelseutslag är tre veckors immobilisering följt av sjukgymnastik indicerat. Smärta och stelhet är troliga följdsjukdomar och patienten bör vara förvarnad. Långtidsprognosen är dock god.
För metacarpophalangeallederna är den rekommenderade behandlingen av komplexa och volara dislokationer ett försiktigt kompressionsförband och brådskande konsultation med en handkirurg eftersom de sannolikt kommer att kräva öppen reduktion. Reduktion av enkla dislokationer av MCP-leden kan försökas av en akutläkare, även om reduktionen ofta misslyckas. Om metakarpalhuvudet fastnar mellan muskler och senor på handens palmara sida förhindras ofta en sluten reduktion. Efter administrering av en metakarpal- eller handledsblockad ska handleden böjas för att slappna av böjsenorna. Böj den proximala phalanxen samtidigt som du tillämpar en lätt longitudinell dragning. Var försiktig så att hyperextension eller överdriven longitudinell kraft undviks, vilket kan öppna ledspalten och möjliggöra att den volara plattan fastnar. Efter framgångsrik reduktion, immobilisera handen i en planar skena och remittera patienten till en handkirurg.
För tummarnas interfalangealleder är utvärdering och behandling av IP-ledsskador i tummen likartad med dem för IP-lederna i fingrarna. Efter reduktionen ska leden immobiliseras i 20° flexion i 3 veckor. När det gäller tummen medakarpophalangealleden kan enkla dislokationer reduceras efter administrering av en blockering av medianusnerven. Flexa och abducera MCP-leden och applicera longitudinell kraft på basen av den proximala falangen. Om denna metod inte lyckas, kommer flexion av IP-leden och handleden att slappna av flexor pollicis longus senan, vilket kan försvåra reduktionen. En noggrann undersökning är nödvändig efter reduktionen. Om leden är stabil är immobilisering av MCP-leden i 20° flexion i 3 veckor indicerad.
Ligamentskador
För ulnara kollateralligamentskador i tummen, när anamnesen eller de kliniska tecknen ger anledning till misstanke om UCL-skada, måste stabiliteten hos tummens kollateralligament bedömas. Bedömningen kräver vanligtvis en blockering av medianusnerven. Jämfört med den oskadade sidan, om tummen avviker mer än 20° eller om ingen fast slutpunkt för ledöppningen kan uppskattas, är det klokt att remittera. Om tummen MCP-leden är instabil eller om man misstänker en fullständig UCL-ruptur, ska tummen immobiliseras i en spica-skena för tummen och patienten ska hänvisas till en handspecialist inom några dagar. Om mindre än 20° avvikelse föreligger jämfört med den normala sidan och om en fast slutpunkt uppskattas bör immobilisering i en tumme spica-skena genomföras.
Utvärdering och behandling av skada på radiala kollateralligamentet är densamma som för UCL-skada.
Seneskador
Närsjukvårdaren bör söka noggrant efter seneskador. En brittisk studie visade betydande brister hos akutläkare när det gäller att identifiera sen- och nervskador vid handskador.
Det ytliga läget för skador på extensorsenor underlättar utvärderingen och möjliggör reparation på akutmottagningen. Partiella seneskador (< 40-50 % av senans bredd) kräver vanligtvis ingen reparation. De bör skenas och uppföljning ordnas med en handkirurg.
Kompletta skador på extensorsenan kan repareras med hjälp av 4.0 ickeabsorberbart suturmaterial och en figur 8-sutur eller en modifierad Kessler-sutur, med knuten nedgrävd på den palmara sidan av senan. Detta ingrepp behöver dock inte utföras akut, och stängning av huden, skena av handen och remiss till en handkirurg för fördröjd reparation är ofta det bästa alternativet.
Flexorsenor är mycket känsliga för manipulation och benägna att bilda adhesioner. Återställande av en jämn glidfunktion är viktigt för framtida normal användning av handen. Av denna anledning bör primär reparation aldrig försöka göras på akutmottagningen. Reparation bör göras av en kvalificerad handkirurg i en operationssal som är utrustad för mikrokirurgi.