FALLET: SIGNER OCH SYMPTOMER
En 29-årig nullipara vid 18 veckors graviditet klagar över feber och ryggsmärta. Hon hade diagnosen urinvägsinfektion med sulfonamidresistent Escherichia coli vid 9 veckors graviditet, som behandlades med nitrofurantoin, 100 mg via munnen två gånger dagligen i 7 dagar. Ett test av botemedel genom urinodling var negativt.
Nu är hennes temperatur 101°F och hon har ömhet i höger costovertebralvinkel.
Hur ska du gå vidare?
Anatomi är ödesbestämt, när det gäller känslighet för urinvägsinfektion (UTI). Det kvinnliga urinröret är endast 3 cm till 4 cm långt, och dess närhet till vagina, anus och rektum underlättar kolonisering av normal gastrointestinal flora i urinblåsan.1
Sexuell aktivitet underlättar också migration av normal gastrointestinal flora till det kvinnliga urinröret.2
Graviditetens anatomiska särdrag förvärrar kvinnans predisposition för urinvägsinfektion. Under graviditeten leder hormonella och mekaniska förändringar som sker i urinvägarna till stasiering av urinen och ureterovesikal reflux, vilket skapar förutsättningar för urinvägsinfektion (FIGUR 1).
Vem bör screenas?
Alla gravida kvinnor bör screenas för urinvägsinfektion tidigt under graviditeten, enligt American College of Obstetricians and Gynecologists.3
Jag rekommenderar en urinodlingsscreening för alla gravida kvinnor vid deras första prenatala besök.
Screening ofta om hon har riskfaktorer
Jag rekommenderar frekvent screening (minst varje trimester) med urinodling, hos gravida kvinnor med någon av dessa riskfaktorer:
- diabetes mellitus, inklusive graviditetsdiabetes4;
- urologiska avvikelser – särskilt neurogen urinblåsa;
- graviditet (t.ex. 2 till 3 infektioner per år) och antepartumhistoria av urinvägsinfektion före inledandet av prenatalvård5;
- sickle cell hemoglobinopathy.5
Vilket test är bäst?
Guldstandarden för att påvisa bakterier i urin är odling.
Vilket tröskelvärde ska man använda?
Standarddefinitionen för en positiv urinodling från ett renfångat, mitt i vattendraget, tömt prov är ≥100 000 kolonibildande enheter (CFU) per mL av en enda organism. Hos symtomatiska patienter ökar dock testets känslighet genom att sänka gränsvärdet till 100 CFU/mL av en enskild organism.6 Hos kvinnor med urinsymtom hade endast 50 % av patienterna 100 000 CFU/mL genom urinodling som samlats in från ren fångst, mitt i strömmen, urinerade prover, trots att alla hade positiva kulturer från suprapubiska tappningar.
Den ren fångst, mitt i strömmen, urinerade provet är det prov som är det bästa valet för praktiska syften eftersom det är icke-invasivt och lätt att få tag på i kontorsmiljö.
För kännedom: Närvaron av någon organism representerar UTI i prover som erhållits via suprapubisk aspiration av urinblåsan. 100 CFU/mL av en enda organism är positivt för prover som erhållits genom uretruskateterisering.
Jag rekommenderar att när man tar fram urinodlingar via renfångade, mitt i vattendraget, tömda prover:
- för asymtomatiska patienter, använda ≥100 000 CFU/mL av en enskild organism.
- hos symtomatiska patienter, använda ≥100 CFU/mL av en enskild organism.
Hur är det med snabbtester?
Urinär sedimentanalys och urinprovtagning ger snabbhet och låg kostnad, men med lägre noggrannhet än urinodlingar, som kräver 24 till 48 timmar för resultat och kostar mer.
Urinär sedimentanalys kan diagnostisera pyuri, definierat som ett renfångat, mitt i vattendraget, urinerat prov, som spinns och som har >10 leukocyter per högkraftigt fält.
Pyuri kan förekomma utan infektion på grund av:
- förra behandling med antibiotika,
- kontaminering av urinprov med steriliseringslösning,
- kontaminering av urinprov med vaginala leukocyter,
- kronisk interstitiell nefrit (t.ex. vid missbruk av smärtstillande medel),
- uroepitelial tumör och
- nefrolithiasis.
Pyuri vid urinanalys har låg sensitivitet (25 %) men hög specificitet (99 %).
Bakterier visualiserade vid mikroskopisk undersökning är känsligare (75 %) men mindre specifika (60 %).7
Urinär dipstick-testning – snabb, bekväm och billig – anses vara positiv om den identifierar antingen leukocytesteras eller nitrit. Positivt leukocytesteras innebär pyuri. Positiv nitrit indikerar förekomst av enteriska organismer som omvandlar nitrat i urinen till nitrit.
Med båda fynden är sensitiviteten för dipstick endast 50 %, även om specificiteten är 97 %.7
Jag rekommenderar:
- Om en symtomgivande patients snabbtest är positivt, ska man ta fram en urinodling, behandla empiriskt för urinvägsinfektion och sedan använda urinodlingsresultatet för att besluta om man ska fortsätta behandlingen.
- Om en asymtomatisk patients snabbtest är positivt, ta fram en urinodling och behandla endast om odlingen är positiv.
Vilka urinvägssjukdomar förekommer under graviditet?
Först ska man avgöra om patienten har symtom från urinvägarna och i så fall om symtomen är typiska för övre eller nedre urinvägsinfektioner.