Bakgrund: Glukokortikoider spelar en viktig roll i behandlingen av akut lymfatisk leukemi (ALL). Suprafysiologiska doser kan dock undertrycka hypotalamus-hypofys-binjureaxeln (HPA-axeln). Undertryckning av HPA-axeln som leder till minskad kortisolrespons kan leda till en försämrad stressrespons och ett otillräckligt värdförsvar mot infektioner, vilket fortfarande är en orsak till sjuklighet och död. Suppressionen inträffar vanligen under de första dagarna efter det att glukokortikoidbehandlingen har upphört, men den exakta varaktigheten är oklar. Denna översikt är den andra uppdateringen av en tidigare publicerad Cochrane-översikt.
Mål: Att undersöka förekomsten och varaktigheten av HPA-axelns suppression efter (varje cykel av) glukokortikoidbehandling för ALL hos barn.
Sökmetoder: Vi sökte i Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2016, Issue 11), MEDLINE/PubMed (från 1945 till december 2016) och Embase/Ovid (från 1980 till december 2016). Dessutom sökte vi i referenslistor för relevanta artiklar, konferenssammanfattningar (International Society for Paediatric Oncology och American Society of Clinical Oncology från 2005 till och med 2016, och American Society of Pediatric Hematology/Oncology från 2014 till och med 2016) och pågående prövningsdatabaser (International Standard Registered Clinical/Social Study Number (ISRCTN) register via http://www.controlled-trials.com, National Institutes of Health (NIH) register via www.clinicaltrials.gov, och Världshälsoorganisationens (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) via apps.who.int/trialsearch) den 27 december 2016.
Urvalskriterier: Alla studiedesigns, utom fallrapporter och patientserier med färre än 10 barn, som undersöker effekter av glukokortikoidbehandling av ALL hos barn på HPA-axelns funktion.
Datainsamling och analys: Två granskningsförfattare gjorde oberoende av varandra urvalet av studier. En granskningsförfattare extraherade data och bedömde ”Risk of bias”; en annan granskningsförfattare kontrollerade denna information.
Huvudresultat: Vi identifierade 10 studier (totalt 298 barn; vi identifierade två studier för denna uppdatering) inklusive två randomiserade kontrollerade studier (RCT) som bedömde binjurefunktionen. Ingen av de inkluderade studierna bedömde HPA-axeln på hypotalamusnivå, hypofysnivå eller båda. På grund av betydande skillnader mellan studierna kunde vi inte sammanföra resultaten. Alla studier hade problem med risk för bias. De inkluderade studierna visade att binjurebarksinsufficiens uppstår hos nästan alla barn under de första dagarna efter det att glukokortikoidbehandlingen för ALL hos barn upphörde. De flesta barn återhämtade sig inom några veckor, men ett litet antal barn hade pågående binjurebarksinsufficiens som varade upp till 34 veckor. inkluderade studier utvärderade flera riskfaktorer för (långvarig) binjurebarksinsufficiens. För det första undersökte tre studier inklusive två RCTs skillnaden mellan prednison och dexametason när det gäller förekomst och varaktighet av binjurebarksinsufficiens. RCT:erna fann inga skillnader mellan prednison- och dexametasonarmarna. I den andra (observations)studien återhämtade sig barn som fick prednison tidigare än barn som fick dexametason. För det andra verkade behandling med flukonazol förlänga varaktigheten av binjurebarksinsufficiens, vilket utvärderades i två studier. I en av dessa studier rapporterades att effekten endast förelåg när barnen fick flukonazol i en högre dos än 10 mg/kg/d. Slutligen utvärderade två studier förekomsten av infektion, stressepisoder, eller båda, som en riskfaktor för binjurebarksinsufficiens. I en av dessa studier (en RCT) fann studieförfattarna inget samband mellan förekomst av infektion/stress och binjureinsufficiens. I den andra studien konstaterades att ökad infektion var förknippad med längre varaktighet av binjurebarksinsufficiens.
Författarnas slutsatser: Vi drog slutsatsen att binjureinsufficiens vanligen förekommer under de första dagarna efter att glukokortikoidbehandlingen av ALL hos barn har upphört, men den exakta varaktigheten är oklar. Inga uppgifter fanns tillgängliga om nivåerna i hypotalamus och hypofysen; därför kunde vi inte dra några slutsatser om dessa resultat. Kliniker kan överväga att förskriva glukokortikoidersättningsbehandling under perioder av allvarlig stress under de första veckorna efter att glukokortikoidbehandling för ALL hos barn har upphört för att minska risken för livshotande komplikationer. Det behövs dock ytterligare forskning av hög kvalitet för att informera evidensbaserade riktlinjer för glukokortikoidersättningsbehandling. särskild uppmärksamhet bör ägnas åt patienter som får flukonazolbehandling, och kanske liknande svampdödande läkemedel, eftersom dessa behandlingar kan förlänga varaktigheten av binjurebarksinsufficiens, särskilt när de administreras i en högre dos än 10 mg/kg/d. Slutligen skulle det vara relevant att ytterligare utreda sambandet mellan nuvarande infektion/stress och binjurebarksinsufficiens i en större, separat studie som är särskilt utformad för detta ändamål.