Intrarater reliabilitet
Intraraterkorrelationskoefficienten för de två bedömningarna varierade från utmärkta värden (r = 0.99; 95 % CI, 0,99, 1) till måttliga värden (r = 0,51; 95 % CI, 0,27, 0,70). De andra två bedömarna hade r-värden på 0,71 (95 % CI, 0,53, 0,83) respektive 0,97 (95 % CI, 0,95, 0,99). Den genomsnittliga intraklass korrelationskoefficienten var 0,79 (95 % CI, 0,62, 1,00), vilket representerar ett utmärkt värde .
Interbedömarens tillförlitlighet
Interklass korrelationskoefficienten var 0,67 (95 % CI, 0,57, 1.00), inklusive värden från alla fyra bedömare, vilket representerar ett bra värde (Fig. 2).
Validitet
Överensstämmelsen mellan den visuella bedömningen på distans av reepitelisering och den direkta kliniska bedömningen av reepitelisering vid tidpunkten för studien var tillfredsställande. Korrelationen mellan bedömning av bedömare och klinisk bedömning var god, med korrelationskoefficienter på 0,67, 0,60, 0,52 respektive 0,76 för de fyra bedömarna. Diagrammen visar en övergripande skillnad på cirka 1 extra dag för tre av fyra bedömare (P = 0,21, 0,24, 0,31 respektive 0,90) (fig. 3). Dessutom identifierade vi en tendens till en underskattning av tiden till epitelisering i fall av sår som uppvisade snabbare klinisk reepitelisering, samt en tendens till överskattning i fall av sen eller långvarig reepitelisering. Regressionsmodellen visade att skillnaden mellan bedömare och klinisk bedömning var beroende av den kliniska bedömningen (P = 0,008).
Bland-Altman-plottar som jämför klinisk kirurgisk bedömning av tiden till sårförslutning och fjärranalys av fotografier av blinda observatörer
Det främsta målet i vården av patienter med kutana sår är att uppnå reepitelisering. Den kliniska betydelsen av att stänga såret i tid kan inte överskattas, särskilt när man tänker på patienter med omfattande brännskador. Att öka eller förbättra epiteliseringstakten kan leda till minskad sjuklighet och dödlighet . En mängd olika sårförband och salvor har utformats för att förbättra läkningen av sår med partiell tjocklek.
Den effektmässiga slutpunkten för de flesta sårrelaterade studier anses i allmänhet vara förbättrad sårläkning; förbättrad sårläkning omfattar dock ett antal olika kliniska parametrar. Förbättrad sårläkning kan bedömas utifrån förekomsten av fullständig sårläkning, påskyndad sårläkning, underlättande av kirurgisk sårläkning och den långsiktiga kvaliteten på den resulterande läkningen, vare sig det gäller form, funktion eller ärrbildning . För kliniska fas III-prövningar räcker det med fullständig sårförslutning. En reepiteliseringsgrad på 95 % används och accepteras allmänt som en indikator på fullständig sårförslutning i de flesta studier som rör klinisk sårläkning. Nyligen epitelialiserade sår är ganska ömtåliga, särskilt tidigt. Det är väl dokumenterat att även minimal skjuvning kan leda till små återkommande sår. Den mognande basalmembranbildningen och den stabila förankringen av det nybildade epitelet kan ta upp till en månad eller mer, beroende på bl.a. sårets djup och utbredning, patientens ålder, skademönster och komorbiditet. Detta har lett till den allmänt accepterade rekommendationen att följa försökspersonerna under en period på minst 3 månader efter stängning.
Inom området sårvård är kliniska forskningsfrågor inte alltid lämpade för en dubbelblind klinisk studiedesign, som allmänt anses vara den gyllene standarden för kliniska prövningar. Dessutom kan egenskaper hos lokalt applicerade läkemedel och produkter göra dem otillgängliga för en dubbelblind studiedesign. Orsakerna till att det är komplicerat eller till och med omöjligt att göra utvärderande kliniker i studier om sårläkning blinda är många. Smärta vid byte av förband, aseptiska förhållanden vid byte av förband eller brist på personal är exempel på begränsningar i fråga om blindning av utvärderingsgruppen. Icke desto mindre kan man uppnå högkvalitativa randomiserade kontrollerade kliniska prövningar av hög kvalitet inom sårvård med hjälp av en öppen prövningsplanering. Detta kräver ett säkert randomiseringsförfarande som garanterar att behandlingsregimen kan tilldelas först efter val av patientens undersökta sårområde, och en fotobaserad, blindad utvärdering förespråkas i allmänhet för den primära ändpunkten. Den här studien ger bevis för att en studiedesign med fotobaserad, blindad utvärdering av externa granskare effektivt kan användas för att säkerställa en objektiv analys. Det bör noteras att de sårtyper som undersöktes i denna studie återspeglar standardiserade in vivo-sårtyper, och framtida studier kan vara motiverade med avseende på andra sårtyper, t.ex. de som uppstår till följd av trauma, strålning och malignitet. Det är allmänt accepterat att det främsta målet med de flesta kliniska prövningar är att tillhandahålla objektiva, opartiska bedömningar av studieparametrar, särskilt det primära slutresultatet. Det är fortfarande tveksamt om subjektiva kliniska bedömningar av såret kommer att accepteras som den primära utvärderingen av slutpunkten i öppna studier. Datorstödd fotografisk bedömning har visat sig vara mindre tillförlitlig än expertfotografisk bedömning, vilket beskrivs av Middelkoop och medarbetare och Durani m.fl. Följaktligen förespråkar vi att fotografisk bedömning av experter på området fortfarande utgör den bästa tillgängliga metoden för att studera blindad bedömning av sårläkningsprogressionen. I den här studien avgränsade behandlingsprotokollet behandlingsställen för sårbehandling i två delar, med identiska fotografiska inställningar för både kontroll- och verumgrupperna. I en efterföljande fas III-studie med användning av en spegelvänd sårkamera var kamerainställningar, lins och blixt på liknande sätt standardiserade till de enhetliga inställningarna vid alla deltagande centra.
Det bör noteras att antalet externa granskare och deras kvalitet sannolikt är av avgörande betydelse. Det har visats att observatörens erfarenhet resulterade i en ökad tillförlitlighet . Erfarenhet definierades av författarna som att ha erfarenhet av sårvård, särskilt av brännskadevård, i mer än 10 år. I vår studie kunde vi visa att fyra externa granskare med olika klinisk bakgrund ger tillräcklig tillförlitlighet, vilket framgår av tillförlitligheten mellan klasser. Att utvärdera ett sår och graden av epitelisering baserat enbart på ett fotografi är klart mer utmanande än klinisk praxis, eftersom ingen information kan finnas tillgänglig avseende flera relevanta faktorer, såsom utseendet på det avlägsnade sårförbandet eller lukten . Dessutom är det viktigt att inse att ett fotografi endast visar en enda tvådimensionell bild av såret. Ur ett kliniskt perspektiv betraktas sår ofta från flera olika vinklar för att på bästa sätt bedöma sårläget. Det är däremot intressant att notera att Bloemen et al. rekommenderade endast en enda erfaren observatör för bedömning av sår, trots att intraklass korrelationskoefficienten för interbedömartillförlitlighet var 0,66 för parametern graft take och 0,56 för epitelisering av hudtransplanterade sår. Författarna erkände dock att tillförlitligheten ökar med en andra observatör. I efterföljande fas III, öppna kliniska studier om sårläkning (EU Clinical Trials Register EudraCT-nummer 2012-000777-23 och 2012-003390-26) använde vi tre observatörer och fann en utmärkt intraklass korrelationskoefficient för interbedömartillförlitlighet (opublicerade observationer).
Objektiv mätning av sårepitelisering förblir en utmaning för både kliniker och forskare. En mängd olika tekniska mått har använts för att bedöma epitelialisering . Dessa inkluderar mätning av transepidermal vattenförlust och elektrisk impedans av såret. Tyvärr kan de flesta av dessa anordningar endast användas för att bedöma en enda punkt åt gången, eftersom öppningens diameter är liten (<1 cm). Tekniska icke-invasiva förbättringar, t.ex. användning av fluorescerande färgämnen, kan en dag användas kliniskt för att skilja mellan ett öppet sår och nytt epitel i tillräckligt stora sår, en metod som skulle efterlikna oftalmologisk utvärdering av hornhinnesår och läkning. Det är inte möjligt att bedöma ett helt sår av kliniskt relevant storlek, vilket gör det möjligt att bias i sektionen för platsen. Denna inneboende bias försvårar på samma sätt den allmänt accepterade guldstandarden för objektiv mätning av reepitelisering – histologi . Singer et al. rapporterade att överensstämmelsen mellan kliniska och histologiska bedömningar av reepitelisering som undersöktes i en modell för brännsår med partiell tjocklek hos svin var dålig. Enpunktsanalyser av ett sårområde kan i allmänhet inte anses vara acceptabla i kliniska prövningar. I ett försök att få en mindre snedvriden bedömning av sårläkningen förespråkas ofta flera biopsier. Man bör dock vara medveten om att dessa ytterligare prover från sårstället som tas vid olika tidpunkter i viss mån måste störa den totala sårläkningen. Utmaningarna i fråga om huruvida patienterna kommer att samtycka till att delta i en studie med flera sekventiella biopsier försvårar ytterligare den kliniska tillämpningen. Det är dock viktigt att notera att den kliniska bedömning som används för baslinjejämförelse i den aktuella studien är av högsta praktiska relevans, eftersom den återspeglar en direkt konsekvens för behandlingsbeslut (förnyat sårförband eller inte längre nödvändigt).
Det var intressant att notera att fotografisk bedömning på distans underskattade sårreepitelisering jämfört med klinisk observation (positiv skillnad). Detta faktum kommer inte att påverka värdet av kliniska prövningar, eftersom fjärrbedömning av sårförslutning korrelerar väl med klinikerns direkta kliniska bedömning. Bloemen et al. rapporterade resultat som liknar våra när det gäller sår på donatorplatsen. De fann en stark korrelation mellan klinisk bedömning och digital bildanalys av reepitelisering i hudtransplanterade sår med delad tjocklek . Som nämnts ovan är fotografier för närvarande endast tvådimensionella och upprättas från ett enda perspektiv, medan i klinisk praxis ger fler vyer från olika vinklar mer information.