By Jonathan J. Darrow
I ett tidigare inlägg diskuterades den tvetydiga effekten av Propecia (finasterid) som ett medel mot skallighet, och det avslutades med det provocerande påståendet att, effektivitet åsido, ”det finns liten anledning för någon att någonsin köpa eller konsumera Propecia (finasterid), eller för någon läkare att någonsin förskriva det, eftersom en mycket billigare och identisk kemikalie som säljs under handelsnamnet Proscar (finasterid), finns tillgänglig”. Det här inlägget fortsätter diskussionen och tar upp en liten del av de stigande sjukvårdskostnaderna – kostnaden för finasterid. Det undersöker varför konsumenterna betalar så mycket som 240 dollar för en flaska Propecia (finasterid) när en 9-dollarsflaska med en likvärdig, FDA-godkänd leverans av den identiska kemikalien är lätt och lagligt tillgänglig i närliggande butiker.
I det exorbitant prissatta landskapet av receptbelagda läkemedel finns det åtminstone en oas till låg kostnad: Wal*Mart. Även om vissa finner anledning att kritisera lågprisbutiken är det få som skulle ogilla de dussintals receptbelagda läkemedel som Wal*Mart erbjuder för oslagbara 4 dollar för en 30-dagarsförpackning. Kostnadskänsliga konsumenter kan köpa allt från blodförtunnande medel till antidepressiva medel och antibiotika till detta pris, medan ett 90-dagarsförråd kostar endast 10 dollar (och i detta pris ingår frakt till din dörr). En handfull läkemedel som inte kan säljas för 4 dollar per månad kostar fortfarande blygsamma 9 dollar. För de cirka 300 läkemedlen på Wal*Marts lista innebär detta att det inte längre finns något behov av egenavgifter på 10 dollar eller snöiga vandringar till apoteket i 15 graders väder. Det stämmer: Wal*Marts totalpris är lägre än de flesta försäkringsbolagens egenavgifter. Slutligen tycks en stor aktör i branschen ha utövat ett effektivt tryck nedåt på priserna på receptbelagda läkemedel.
Fallet Finasterid
Trots denna kostnadseffektiva, bekväma lösning finns det åtminstone ett läkemedel för vilket det finns ett hittepå … och den här gången är Wal*Mart inte att skylla. Ett av läkemedlen på Wal*Marts lista är finasterid, som används för att behandla androgenetisk alopeci (håravfall hos män) och som kan fås för ett fyndpris på 9 dollar på Wal*Mart (eller på Target, som har ett nästan identiskt program). Patienter i ett stort hälsovårdssystem (som kommer att kallas ”Big HMO”) har dock inte tillgång till Wal*Mart-priset och kan tvingas betala upp till 240 dollar för en likvärdig dos. Denna oväntade situation kan förklaras av det komplexa samspelet mellan läkemedelsindustrins taktik, delstatliga och federala lagar, försäkringsbolagens ersättningspolicy och Big HMO:s förskrivningspolicy.
Medelsindustrins taktik
På 1980-talet studerade läkemedelsjätten Merck en kemisk substans som kallades finasterid för behandling av godartad prostataförstoring, eller förstorad prostata, när den observerade en slumpartad bieffekt: läkemedlet fick vissa studiedeltagare att låta håret växa. Mot bakgrund av Upjohns då nyligen uppnådda framgång med Rogaine, som lyckades skapa en marknad på 143 miljoner dollar per år för behandling av skallighet, tog Merck tillfället i akt. Efter att ha fått FDA-godkännande för en 5 mg-version av finasterid för behandling av förstorad prostata (med varumärket Proscar), fick Merck ett separat FDA-godkännande för en 1 mg-version för behandling av skallighet och kallade den ”Propecia”.
Namnet Propecia hade minst två fördelar. För det första skulle det erkännas av läkare som ett derivat av ”alopecia”, det vetenskapliga namnet för håravfall. För det andra skulle det göra det svårare för konsumenterna att inse att det fanns en billigare 5 mg-version av den identiska kemiska substansen. Propecia kostar dock 27 gånger så mycket som Wal*Marts generiska version av Proscar, som kostar 9 dollar för en motsvarande leverans.
State &Federala lagar
Normalt sett är det fritt fram för smarta konsumenter som står inför valet mellan två i stort sett identiska produkter att köpa det billigare alternativet. Av säkerhetsskäl och andra skäl förbjuder dock federal lag att vissa läkemedel (inklusive finasterid, i någon av dess doseringsnivåer) ges ut utan recept. Många läkare, som inser de enorma kostnadsbesparingarna för patienterna, har skrivit ut 5 mg Proscar (se t.ex. här, här och här) till patienter med alopeci, som sedan enkelt kan dela upp 5 mg-pillret i fjärdedelar (den extra fjärdedelen av ett milligram per dag har ingen klinisk betydelse).
De flesta delstater tillåter (eller till och med kräver) att apotekspersonal byter ut billigare generiska läkemedel när läkare skriver ut recept på ett märkesläkemedel, om inte läkaren uttryckligen ger andra instruktioner. ”Olika läkemedel” kan dock inte ersättas, och enligt federal lag anses olika doser av en identisk kemisk substans vara ”olika läkemedel” (21 C.F.R. § 310.3(h)(4)). Så i det här fallet kan utbytet av märkesfinasterid 1 mg (Propecia) mot generisk finasterid 5 mg inte enbart komma från farmaceuten. En läkares bidrag krävs.
Big HMO’s Prescription Policies & Insurance
Det verkar enkelt för läkare att förskriva 5 mg finasterid så att patienterna kan få en prisbesparing på 96 % (från 240 dollar till 9 dollar). Men överraskande nog förbjuder Big HMO sina läkare att förskriva 5 mg Proscar för behandling av alopeci. Varför? Enligt en företrädare för Big HMO gäller policyn eftersom alopeci är ett kosmetiskt tillstånd, och det enda sättet att se till att patienterna inte använder sina receptbelagda läkemedelsförmåner för kosmetiska ändamål är att förbjuda förskrivning av 5 mg Proscar för alopeci i första hand (samma tjänsteman skulle senare ge ett annat skäl, se anmärkning 2 nedan).
Det är en viktig uppgift att kontrollera kostnaderna för hälso- och sjukvården, och det är ganska förnuftigt att allvarliga medicinska tillstånd ska prioriteras framför kosmetiska. Det är dock inte omedelbart uppenbart varför detta endast kan åstadkommas genom att begränsa en läkares förskrivningsrätt, vilket Big HMO-politiken (och tydligen även vissa andra) gör. Om läkarna överväger den avsedda användningen av läkemedlet vid förskrivningstillfället, vilket de måste göra, skulle denna information kunna överföras till försäkringsbolaget för att se till att endast icke-kosmetiska användningsområden ersätts. En sådan policy skulle kunna fungera som ett mindre restriktivt sätt att uppnå samma resultat.
I vilket fall som helst är det i bästa fall tveksamt att hindra läkare från att förskriva det läkemedel som bäst tillgodoser patienternas behov, inklusive ekonomiska behov, och i värsta fall inkräktar det på relationen mellan läkare och patient. ”Jag måste ta hänsyn till min patients förmåga att betala för det läkemedel jag förskriver varje gång jag skriver ut ett recept. Om de inte har råd med medicinen behandlar jag inte patienten på ett effektivt sätt”, säger Lori Hergan, läkare, urolog vid San Diegos Sharp HealthCare och ofta förskrivare av finasterid.
Man måste fråga sig varför Big HMO inte instruerar sina läkare att helt enkelt guida patienterna till Wal*Mart, Target eller någon annanstans i stället för att förbjuda läkarna att ge bästa möjliga hjälp till sina patienter. När allt kommer omkring är Wal*Marts pris på 9 dollar mindre än en fjärdedel av en egenavgift på 10 dollar för en fyra månaders leverans av generisk Propecia (40 dollar eller 10 dollar per månad). (Det skulle vara besparingen om försäkringen täckte Propecia, vilket den vanligtvis inte gör.)
Om konsumenterna skulle styras till Wal*Marts 9-dollarserbjudande, antingen genom läkares förslag eller genom den ekonomiska motiveringen av en policy om att inte betala tillbaka, skulle dessa konsumenter inte bara spara upp till 96 procent, utan det skulle inte kosta Big HMO (eller försäkringen) någonting, eftersom de 9 dollarna skulle komma direkt ur patienternas fickor. Som ett resultat av federal lag, industritaktik, Big HMO:s förskrivningspolicy och försäkringsersättningspolicy inträffar i stället motsatsen. Ett läkemedelsföretag vinner stort. Ett försäkringsbolag betalar ingenting. Allt på bekostnad av de follikelutmanade, för vilka hela denna affär är ett bittert piller att svälja.
Notis 1: Det rapporterades att läkare förskrev Propecia för 136 miljoner dollar 2012 (enligt en annan källa 400 miljoner dollar), trots både tvetydig effekt och tillgängligheten av mycket billigare Proscar eller dess generiska motsvarighet.
Anm. 2: Ett alternativt skäl som ibland anges för användningen av 1 mg Propecia i stället för 5 mg Proscar är säkerhetsrisken för en gravid kvinna som kommer i kontakt med det pulver som skapas när ett 5 mg-piller skärs i fyra bitar, vilket är ett erkänt problem i FDA:s märkning och på andra ställen. Som nämnts ovan har läkare dock länge skrivit ut 5 mg-versionen med avsikten att patienterna ska skära den i fyra bitar (Propecia godkändes 1997). Trots relativt långvarig användning och teoretisk möjlighet till skada känner författaren inte till några rapporterade fall av faktisk skada på ett foster, förutom hos dräktiga råttor som medvetet fått substansen administrerad. Vissa läkare skriver till och med ut finasterid utanför märkningen till kvinnor. Läsare som känner till faktiska fall av mänskliga fosterskador som man vet har orsakats av oavsiktlig exponering för finasterid uppmanas att skicka länkar eller citat nedan.
Författaren tackar Aaron Kesselheim, Joshua Cohen, Stephen Darrow, Katherine King, Lori Hergan, , , och , för sina bidrag och sin medverkan. Alla åsikter och eventuella fel är författarens egna.