I dessa dagar är ålder bara en siffra, vilket många välmående och aktiva seniorer kan bekräfta. När man drabbas av en allvarlig sjukdom, som cancer, kan dock åldern vara en begränsande faktor. Men med rätt behandlingsstrategi är vissa vuxna 60 år och äldre tillräckligt motståndskraftiga för att klara sig lika bra som sina yngre motsvarigheter. Detta koncept ligger till grund för ett unikt program vid University of Chicago Medicine som utvärderar äldre patienter med blodcancer och hjälper dem att få de behandlingar och den stödjande vård som är bäst lämpad för deras behov.
Finnande av en annan väg framåt
Charlotte Garest från Plainfield, Illinois, var i 70-årsåldern när hon diagnostiserades med en allvarlig blodcancer, akut myeloisk leukemi (AML). Oddsen att överleva AML är mycket låga för personer över 60 år – endast i storleksordningen 10 procent. Sjukdomen är svår att behandla och får ofta återfall, särskilt för patienter med en mutation i FLT-3-genen, vilket Charlotte hade.
Standardbehandlingen är intensiv kemoterapi, som äldre eller bräckliga patienter har sämre förutsättningar att klara. Detta lämnar patienter som Charlotte med få effektiva behandlingsalternativ. Historiskt sett har behandlingen för dessa patienter fokuserat på att förbättra deras livskvalitet genom att hantera symtom och ge känslomässigt stöd.
Men så är inte längre fallet eftersom säkrare och effektivare AML-behandlingar testas i terapeutiska kliniska prövningar. Några av dessa nya behandlingar skulle kunna hjälpa människor i Charlottes situation.
Hon hänvisades till UChicago Medicine för behandling av sin AML. Hon träffade den medicinska onkologen Olatoyosi Odenike, MD, chef för leukemiprogrammet, som rekommenderade att hon skulle delta i en klinisk prövning och förklarade detaljerna så att hon och hennes familj kunde fatta ett välgrundat beslut. Som ett cancercentrum som utsetts av National Cancer Institute erbjuder UChicago Medicine Comprehensive Cancer Center en robust portfölj av kliniska prövningar som ger patienterna tillgång till de senaste behandlingarna under utveckling.
”Vårt tillvägagångssätt är att erbjuda varje patient som kommer in genom dörrarna ett nytt sätt att göra saker och ting”, säger Odenike. ”En klinisk prövning ger dem en möjlighet till ett nytt tillvägagångssätt som förbättrar standarden.”
Charlotte anmälde sig till studien (en klinisk prövning i fas 1) och under cirka 10 månader tog hon venetoclax, ett nytt oralt läkemedel som stoppar ett protein som kallas BCL-2. Om BCL2 stoppas leder det till att cancercellerna dör, och injektioner av decitabin, en kemoterapi som hjälper benmärgen att producera normala blodceller. I studien testades den optimala dosen av venetoclax som kunde kombineras med en standarddos av decitabin.
Efter några behandlingsomgångar gick Charlottes AML i remission och hon blev starkare och friskare. Hon kände sig tillräckligt frisk för att överväga andra alternativ – inklusive en stamcellstransplantation. Vid detta förfarande samlas stamceller från en matchande donator in och transplanteras till en patient med blodcancer för att fylla på patientens blodceller och på så sätt återställa patientens immunförsvar.
Och även om detta terapeutiska tillvägagångssätt ger bästa möjliga sjukdomskontroll på lång sikt kan det vara svårare eller farligt för äldre vuxna på grund av högre risk för komplikationer, till exempel toxicitet och dödlighet.
Bedömning före transplantationen leder till bättre resultat efter transplantationen
För transplantationen träffade Charlotte ett team inom UChicago Medicine’s Transplant Optimization Program (TOP). Programmet syftar till att förbättra framgångsfrekvensen för transplantationer hos äldre patienter. Detta tillvägagångssätt innebär att man samlar en multidisciplinär grupp av vårdgivare som utför omfattande, cancerspecifika geriatriska bedömningar för att mäta transplantationens säkerhet för varje patient.
TOP-teamet består av hematologer-onkologer i stamcellstransplantationsteamet, geriatriska onkologiexperter, en läkare med ansvar för infektionssjukdomar, en dietist, en socialarbetare och en sjukgymnast och/eller arbetsterapeut. Tillsammans identifierar denna grupp av specialister frågor som kan störa resultatet av en stamcellstransplantation och utformar en individualiserad vårdplan för varje patient.
Deras bedömning baseras på kriterier som gruppen fastställt för att utvärdera och förbättra äldre patienters motståndskraft och funktionsförmåga för att på ett säkert sätt genomföra en transplantation. De använder detta geriatriska bedömningsverktyg för att fastställa en patients fysiologiska ålder utifrån följande:
- funktionell status (förmåga att utföra normala dagliga aktiviteter)
- komorbiditeter (förekomsten av andra medicinska tillstånd)
- kognitiva förmågor
- beteendetillstånd
- sociala förhållanden. och ekonomiskt stöd
- näringsstatus
- polyfarmaci (att stå på flera receptbelagda läkemedel)
Expertgruppen föreslår också sätt att ta itu med eller förebygga hälsoproblem och göra patient-specifika rekommendationer för utvärdering och stödvård för att optimera resultaten efter behandlingen. Några exempel är övervakning av andra befintliga hälsoproblem efter transplantationen, förskrivning av utrustning för att minimera fallrisken eller genomförande av familjemöten före transplantationen för att bredda en persons sociala stödnätverk.
En framväxande trend och lovande resultat
Förekomsten av nästan alla blodcancerformer ökar med åldern och når sin topp hos patienter som är äldre än 65 år. Nya data stöder att utvalda patienter som är 70 år eller äldre bör övervägas för transplantation.
En forskargrupp ledd av onkologen Andrew Artz, MD, då vid UChicago Medicine (nu vid City of Hope), analyserade incidensen och utfallet av stamcellstransplantationer som utförts på patienter som är 70 år eller äldre. Teamet rapporterade att överlevnaden efter två år efter transplantationen var 40 % för patienter i 70- och 80-årsåldern, vilket gav belägg för säkerheten och genomförbarheten av stamcellstransplantationer för äldre vuxna.1
Artz och kollegor vid UChicago Medicine publicerade en annan studie2 där de beskrev sina ansträngningar för att optimera resultaten efter stamcellstransplantationer hos äldre patienter med blodcancer. De visade att fördelarna med att utvärderas på denna klinik med ett multidisciplinärt team var kortare sjukhusvistelser, färre inskrivningar på vårdhem och bättre tidig överlevnad.
”Vår studie har ändrat tillvägagångssättet för geriatrisk bedömning från att bestämma ”ja” eller ”nej” till transplantation till att skapa vägar för optimering och, i slutändan, bättre resultat”, säger onkologen Benjamin A. Derman, MD. ”En geriatrisk bedömning förblir en viktig komponent för att både avslöja sårbarheter och identifiera patientens styrkor.”
Efter att ha träffat Charlotte konstaterade TOP-teamet att det var troligt att hon skulle klara sig bra på grund av sin aktiva livsstil och stödjande vänner och familj.
Hon genomgick en stamcellstransplantation vid UChicago Medicine i mars 2017 med hjälp av stamceller från sin syster. Hon återhämtade sig på sjukhuset i två veckor. Efter några utmaningar, bland annat ett hudutslag orsakat av transplantat-versus-host-sjukdom och låga blodvärden som krävde flera blodtransfusioner, återfick Charlotte sina krafter och kunde återgå till en livsstil som var nästan lika aktiv som tidigare. I dag kommer hon fortfarande till UChicago Medicine för regelbundna kontroller.
”Mrs Garest är ett utmärkt exempel på hur äldre vuxna med AML kan sträva efter en botande strategi, med en potentiellt mildare behandlingsplan för att få sjukdomen i remission och sedan gå vidare med en transplantation”, säger Odenike.
Som Charlotte själv uttryckte det: ”Jag är övertygad om att jag är den lyckligaste personen i världen som inte bara har överlevt cancern, utan också är tillräckligt frisk för att kunna njuta av mitt liv med min verkligt fantastiska familj och mina vänner.”