Solitär lungknöl

Inledning och definition

Solitär lungknöl (SLN) definieras som en enskild, relativt sfärisk radiologisk oklarhet som är upp till 3 cm stor och omges av luftigt lungparenkym. Det får inte heller finnas någon annan associerad abnormitet, inklusive atelektas, hilarförstoring eller pleurautgjutning.

Fokala lunglesioner som är större (>3 cm) klassificeras som lungmassor. De betraktas som maligna tills motsatsen är bevisad.

Noduler som är mindre än 8-10 mm stora klassificeras som ”små” eller ”subcentimeter” lungnoduler. De måste behandlas annorlunda eftersom deras maligna potential är mycket liten jämfört med större noduler.

Noduler klassificeras vidare som solida eller subsolida eller icke-solida baserat på CT-dämpningen. Solid nodul är en nodul som helt skymmer hela lungparenkymet inom den. Subsolida noduler är sådana som har delar som är solida, och icke-solida noduler är sådana som inte har några solida delar. Subsolida och icke-solida noduler har högre sannolikhet att vara maligna jämfört med solida noduler.

Epidemiologi

SLN är ett vanligt bifynd vid röntgenundersökningar av bröstkorgen. Tidigare rapporterade incidenser baserades på röntgenbilder av bröstkorgen (CXR). Incidensen ökar dramatiskt med ökad användning av datortomografi (CT) av bröstkorgen, särskilt när mindre knölar som endast kan upptäckas på datortomografi inkluderas. Vissa studier rapporterar att upp till 50 % av rökare som är 50 år eller äldre kan ha lungknölar på CT-scanning av bröstkorgen.

Interessant nog kan många solitära lungknölar som noteras på röntgenbilder av bröstkorgen vara falskt positiva fynd. I en studie som inkluderade subcentimeterknölar bekräftades inte mer än hälften av de knölar som hittades på CXR på lågdos-CT-skanning.

I en studie som genomfördes mellan 2006 och 2012 vid ett stort integrerat hälsovårdssystem ökade den årliga frekvensen av CT-undersökningar av bröstkorgen från 1,3 % till 1,9 % för alla vuxna medlemmar. Frekvensen av nodulidentifiering ökade från 24 % till 31 % för alla utförda undersökningar. Medan den årliga frekvensen av CT-undersökningar av bröstkorgen ökade från 15,4 till 20,7 per 1 000 personår, ökade frekvensen av identifiering av knölar från 3,9 till 6,6 per 1 000 personår. Frekvensen av nya lungcancerdiagnoser förblev dock stabil. I denna studie uppskattas att mer än 1,5 miljoner vuxna amerikaner kommer att få en lungknöl identifierad varje år. En mer frekvent identifiering av noduler har inte åtföljts av en ökning av diagnosen av cancerknölar.

Betydelse av lungknölar

Möjligheten att en solitär lungknöl kan vara en potentiellt botbar form av bronkogent karcinom gör att den är ytterst betydelsefull. Femårsöverlevnaden för resecerade maligna SLN kan vara upp till 80 %, men extremt låg för inoperabelt bronkogent karcinom. Detta gör det oerhört viktigt med tidigare diagnoser. Incidensen av malignitet bland SLN varierar kraftigt; data från studier tyder dock på att majoriteten av de lungknutor som upptäcks vid datortomografi (CT) är godartade. En av de viktigaste faktorerna är storleken på lesionen.

De vanligaste orsakerna till godartade lungknutor är infektiösa granulom (som tuberkulos, histoplasmos etc.), ospecifika granulom, hamartom etc. Flera andra, mindre vanliga, orsaker som fibros och atelektas har beskrivits i litteraturen som orsaker till godartade noduli.

De vanligaste orsakerna till maligna lungnoduli är adenokarcinom, skivepitelcancer och solitära metastaser.

Faktorer som förutspår möjligheten till malignitet

Ett av de första stegen i utvärderingen av solitära lungnoduli är att uppskatta sannolikheten för ”pretest”. Flera kliniska och radiologiska faktorer hjälper kliniker att förutsäga möjligheten till malignitet. Flera prediktionsmodeller finns tillgängliga för att uppskatta risken för malignitet i lungknutor. Klinisk bedömning är ett alternativt sätt att uppskatta sannolikheten för att det föreligger en malignitet.

CT-skanning av bröstkorgen behövs för att utesluta efterbildningar av lungknölar på röntgenbilder av bröstkorgen (som bröstvårtskuggor, revbensskador osv.) och för att tydligt definiera de viktiga radiologiska variablerna. CT med kontrast är att föredra eftersom det kan hjälpa till att bestämma knölens förstärkning och bättre utvärdera mediastinum. Om biopsi rekommenderas hjälper CT till att bestämma tillvägagångssättet.

Viktiga prediktorer för malignitetspotential hos solitär lungknöl diskuteras nedan:

Ålder

Kliniskt sett är ålder en av de oberoende prediktorerna för malignitet. Därför är det mer sannolikt att noduli hos äldre patienter är maligna än hos yngre patienter.

Rökhistoria

Det är välkänt att rökare löper större risk att drabbas av malignitet i lungorna jämfört med icke-rökare. Ju längre tid sedan man slutade röka, desto mindre är risken för malignitet.

Historia av cancer

Historia av extrathorakal cancer i det förflutna har visat sig vara en oberoende prediktor för att förutsäga malignitetspotentialen.

Storlek

Radiologiskt sett är storleken en av de viktigaste prediktorerna. Lesioner som är mer än 3 cm i diameter har mycket hög malign potential och bör därför betraktas som maligna tills motsatsen är bevisad. Lesioner som är mindre än 1 cm har lägre malign potential och Fleischner-sällskapet har utfärdat separata riktlinjer för hantering av sådana ”små” noduli.

Lokalisering

Lokaliseringen av noduli i lungan är en annan viktig prediktor, eftersom noduli på de övre loberna har större sannolikhet att vara maligna. Även om etiologin till denna predilektion är oklar kan högre koncentration av inhalerade carcinogener vara en möjlighet.

Kalcifiering

Kalcifiering av knölen är ett av de viktiga radiologiska tecknen på godartad karaktär, men endast när mönstret är karakteristiskt. Förkalkningar utvärderas bättre med datortomografi än med lungröntgen eftersom dess känslighet är mycket låg.

Mönster av förkalkning

Diffus, centralt och laminärt mönster tyder på godartad lesion, medan popcornmönster av förkalkning tyder på hamartom. Å andra sidan utesluter punktformigt, prickigt eller excentriskt förkalkningsmönster inte malignitet.

Växthastighet

En annan mycket viktig prediktionsfaktor är tillväxthastigheten. Börja aldrig utvärdera en lungknöl utan att jämföra den i tidigare radiologiska bilder. Detta gäller för de flesta radiologiska abnormiteter som diagnostiseras av en tillfällighet.

Fördubblingstid

Fördubblingstiden för de flesta maligna lesioner ligger mellan 20-300 dagar. Läsionens volym fördubblas först före storleken. Den allmänna tumregeln är att om storleken på lungknölen är stabil i mer än två år är den godartad. Men mycket sällan kan det finnas undantag.

Lesionens egenskaper

Noduler med slät kontur gynnar godartade lesioner, medan lobulerad eller spikulerad marginal i hög grad tyder på malignitet. Luftbronkologier ses inte bara vid pneumonier utan även vid maligna noduli. Förstärkning efter intravenös kontrast är karakteristiskt för maligna noduler på grund av deras höga vaskularitet.

Väggtjocklek

I en äkta kavitatorisk lesion är sannolikheten för malignitet mer än 80 % när den maximala väggtjockleken är mer än 15 mm.

Modeller för att förutsäga malignitetsrisken

Med hjälp av de riskfaktorer som förklarats ovan har flera modeller skapats för att uppskatta malignitetspotentialen hos lungnoduler. Två modeller som är värda att nämna, och de viktigaste prediktorerna som används i dessa modeller, är:

Mayo clinic model

Historia av extrathoraxcancer
Spikulerad morfologi
Aktuell eller tidigare rökning

Placering – övre lunga
Knölens diameter
Ålder

Veterans Affairs modell

Aktuell eller tidigare rökning
Ålder
Modulens diameter
Tid sedan man slutade röka

Brock university model

Ålder
Kön
Familjehistoria av cancer
Emfysem
Knodulstorlek
Knodeltyp (icke fast, delvis solid vs solid)
Nodulens läge
Antal noduler
Spikulering

Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan ytorna under den mottagaroperativa karakteristiska kurvan för de båda modellerna, vilket gör att de är lika exakta när det gäller att förutsäga sannolikheten för malignitet.

Differentialdiagnos

Differentialdiagnosen av SLN är bred och kan i stort sett delas in i maligna och benigna kategorier.

Maligna orsaker

1. Primär malignitet i lungorna: Den mest oroväckande möjligheten till SLN är primär lungmalignitet. Följande är orsakerna till maligna SLN i fallande frekvens – adenokarcinom (står för nästan hälften av alla maligna SLN), skivepitelcancer, odifferentierat icke-småcellscancer, småcellig lungcancer och bronkoalveolärt karcinom.

2. Metastaser: Solitär metastasering skulle stå för cirka 10 % av maligna SLN. Sarkomer, bröstcancer, koloncancer, njurcellscancer och maligna melanom är bland de vanliga maligniteterna som orsakar lungmetastaser.

3. Sällsynta tumörer: Karcinoida tumörer, teratom, lymfom är andra möjligheter.

Benigna orsaker

1. Infektiösa orsaker: Infektiösa granulom står för majoriteten av benigna SLN. De vanligaste infektiösa orsakerna till SLN är tuberkulos, histoplasmos, nokardios, svampmycetom och rundpneumoni.

2. Godartade tumörer: Hamartom är en av de godartade tumörer som kan orsaka SLN.

3. Inflammatoriska orsaker: Sarkoidos, reumatoid artrit och Wegners granulomatos är bland de inflammatoriska sjukdomar som orsakar SLN.

Diagnostisk utvärdering

Flera radiologiska undersökningar finns tillgängliga för att utvärdera solitära lungknölar och har fått olika egenskaper.

Bröstningsröntgen

Det första steget i diagnosen är noggrann genomgång av bröströntgenbilden, om möjligt med en radiolog. Två vyer rekommenderas även om lateral projektion kan missa noduli. Var alltid uppmärksam på artefakter som bröstvårtsskuggor. Flera studier har visat att många solitära knölar kan missas av lungröntgen.

Dual energy subtraction radiography

Denna nya teknik ökade röntgenfotografins förmåga att upptäcka knölar markant. Men detta digitala röntgensystem är ännu inte allmänt tillgängligt.

Computertomografi av bröstkorgen

CT-skanning är känsligare och mer specifik än röntgen av bröstkorgen. Ju tunnare skivtjocklek, desto större är sannolikheten för att knölar upptäcks. Tidigare radiologiska bilder av bröstkorgen måste alltid jämföras med nya bilder när en knöl upptäcks. Datortomografi ger mer specifik information om nodulens läge och egenskaper.

Computed tomography densitometry:

Detta är en känslig teknik, men inte specifik. Denna teknik används dock inte längre.

Magnetisk resonanstomografi

Inte för närvarande rekommenderad för SLN-utvärdering.

FDG-PET

Detta är ett av de vanligaste testerna inom onkologivärlden nu. Detta är ett icke-invasivt funktionellt test. FDG är en analog av glukos som selektivt tas upp av maligna celler. FDG ackumuleras i dessa celler och börjar avge fotoner eftersom FDG är en positronavgivande radionuklid. Dessa fotoner upptäcks av PET-skannern och dataprogrammet lokaliserar abnormiteten med hjälp av denna information.

Okontrollerad hypoglykemi kan orsaka falskt negativa resultat, men detta är inte allmänt accepterat. Vissa maligniteter som karcinoida tumörer, mucinösa adenokarcinom kan också orsaka falskt negativa resultat.

PET-scanning rekommenderas till patienter med låg till intermediär sannolikhet för malignitet och rekommenderas INTE till patienter med hög sannolikhet för malignitet.

Följande är de invasiva diagnostiska tillvägagångssätt som finns tillgängliga vid hantering av SLN:

Transthorakal nålbiopsi

Usuellt är transthorakal biopsi CT-styrd, men kan även göras under ledning av fluoroskopi. Även om känsligheten för nålbiopsi är beroende av flera faktorer verkar CT-styrning ha högre känslighet än fluoroskopisk styrning i flera studier. En av de vanligaste komplikationerna är pneumothorax, men stora komplikationer som kräver ingrepp förekommer endast i cirka 5 % av fallen. En annan viktig punkt är att icke-diagnostiska biopsier inte utesluter malignitet.

Bronkoskopi

Och även om många faktorer påverkar valet mellan bronkoskopi och transtorakal biopsi är de viktigaste närhet till luftstrupen och andra större centrala luftvägar, lesionens storlek och operatörens preferens.

Ansats för hantering av solitär lungknöl

Hanteringen av solitär lungknöl beror på att välja mellan följande strategier:

Vaksam väntan med noggrann uppföljning
Non-kirurgisk biopsi, vilket inkluderar CT-styrd transtorakalbiopsi och bronkoskopisk biopsi
Kirurgi

Enligt ACCP-riktlinjerna från 2013 delas SLN:er in i följande grupper:

8 mm eller större
Lesioner mindre än 8 mm
Nonsolid
Del fast (>50% slipat glas)
Multipla underfasta knölar

Åtta millimeter används som en snitt-Gränsen eftersom risken för malignitet ökar markant när lesionen är 8 mm eller större.

Allmänt tillvägagångssätt vid lungknölar:

Om knölen identifieras på CXR bör CT av bröstkorgen utföras (helst med tunna snitt genom knölen) för att hjälpa till att karaktärisera knölen.
CXR eller CT-scanning bör jämföras med tidigare avbildning om den finns tillgänglig. Om nodulen har varit stabil i minst 2 år behöver ingen ytterligare diagnostisk utvärdering utföras. Om lesionen visar ett godartat förkalkningsmönster finns det inte heller något behov av ytterligare ingrepp.

Solitära solitära solida lungknölar med en storlek på mellan 8 mm och 30 mm

Skatta sannolikheten för pretest sannolikhet företrädesvis med hjälp av validerade modeller och kategorisera sannolikheten för pretest sannolikhet som låg, måttlig eller hög baserat på poängen <5 %, 5 %-65 % eller >65 %, respektive.
Nodul med låg pretest sannolikhet: seriekontroll med lågdos CT-skanning utan kontrast med tunna snitt bör utföras efter 3-6, 9-12 och 18-24 månader.
Noduler med låg till måttlig pretest sannolikhet för malignitet (5-65 %): funktionell bilddiagnostik, företrädesvis med PET, bör utföras för att karakterisera nodulerna. Övervakning med seriell datortomografi rekommenderas om den kliniska sannolikheten är låg (<30%-40%) och resultaten av ett funktionellt avbildningstest, t.ex. PET eller dynamisk datortomografi, är negativa, eller när en fullt informerad patient föredrar denna icke-aggressiva behandlingsmetod.
I noduli med hög pretest sannolikhet för malignitet (>65%): funktionell avbildning bör inte utföras för att karaktärisera noduli, utan man bör snarare sträva efter en kirurgisk diagnos. (Se figur 1).

Figur 1.n

Subcentimeterstora solitära lungknölar (mindre än eller lika med 8 mm)

Hanteringen baseras på två huvudpunkter: knölens storlek och förekomst av riskfaktorer för malignitet.

1. Patienter utan riskfaktorer för malignitet

Mindre än eller lika med 4 mm – Uppföljning är frivillig.
Mer än 4 mm till 6 mm – Uppföljning efter 12 månader. Om stabil, ingen ytterligare uppföljning rekommenderas.
Mer än 6 mm till 8 mm – Uppföljning rekommenderas mellan 6-12 månader. Om stabil rekommenderas uppföljning mellan 18-24 månader.

2. Patienter MED riskfaktorer för malignitet

Mindre än eller lika med 4 mm – Uppföljning vid 12 månader. Om stabilt rekommenderas ingen ytterligare uppföljning.
Mer än 4 mm till 6 mm – Uppföljning rekommenderas mellan 6 och 12 månader. Om stabilt rekommenderas uppföljning mellan 18-24 månader.
Mer än 6 mm till 8 mm – Uppföljning vid 3-6 månader, andra uppföljning vid 9-12 månader och tredje uppföljning vid 24 månader.

Non-solida noduler:

Non-solida noduler som är <5 mm i diameter kräver ingen ytterligare utvärdering.
Non-solida (rent slipat glas) noduler som mäter >5 mm i diameter, rekommenderas årlig övervakning med thorax CT i minst 3 år.
Nonsolida noduler >1 cm, kan kräva tidig uppföljning vid 3 månader, följt av icke-kirurgisk biopsi och/eller kirurgisk resektion för noduler som kvarstår.

Partiellt solida noduler:

För personer med en partiellt solid nodulemätning bör en datortomografi upprepas vid 3 månader för att bekräfta nodulens persistens. Om nodulen kvarstår och har en solid komponent <5 mm, rekommenderas en årlig datortomografi i minst 3 år. Om en kvarstående nodul har en solid komponent ≥5 mm rekommenderas biopsi eller kirurgisk resektion.

Multipla subsolida noduler:

Grundsglasnoduler ≤5 mm: Uppföljande datortomografi vid år 2 och 4.

Grundslipsknölar >5 mm utan dominerande lesion:

Grundslipsknölar >5 mm utan dominerande lesion: Bekräfta att nodulerna kvarstår genom upprepad datortomografi efter 3 månader. Om den är persisterande, följ sedan upp med en årlig datortomografi upp till 3 år.

Dominant nodul med delvis solid eller solid komponent: Bekräfta att nodulerna kvarstår genom att upprepa datortomografin efter 3 månader. Om den är persisterande rekommenderas biopsi eller kirurgisk resektion.

Slutsats

En solitär lungknöl är en av de vanliga tillfälliga radiologiska avvikelserna. Incidensen förväntas öka med den ökande användningen av datortomografi i den nuvarande eran. Även om SLN skulle kunna representera malignitet i lungorna där ett tidigt ingripande skulle kunna vara livräddande, är de flesta SLN godartade. Att skilja maligna från godartade noduli är komplicerat och baseras på flera faktorer som diskuterats ovan. Noduler som är mindre än eller lika med 8 mm behandlas annorlunda på grund av den låga sannolikheten för malignitet.

Våra rekommendationer baseras på ACCP-riktlinjerna från 2013, som är de nuvarande stora medicinska riktlinjerna för SLN.

What’s the Evidence?

Gould, MK, Fletcher, J, Iannettoni, MD. ”American College of Chest Physicians: Utvärdering av patienter med lungknutor: När är det lungcancer? ACCP:s evidensbaserade riktlinjer för klinisk praxis (andra upplagan)”. Chest. vol. 132. 2007. 108S-130S.

MacMahon, H, Austin, JH, Gamsu, G. ”Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: Ett uttalande från Fleischner-sällskapet”. Radiology. vol. 237. 2005. pp. 395-400.

Khan, A. ”ACR appropriateness criteria on solitary pulmonary nodule”. J Am Coll Radiol. vol. 4. 2007. pp. 152-155.

Gould, MK. ”Recent trends in the identification of incidental pulmonary nodules”. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. vol. 192. 2015. pp. 1208-1214.

McWilliams, A. ”Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT”. New England Journal of Medicine. vol. 369. 2013. pp. 910-919.

Henschke, CI. ”CT-screening för lungcancer: frekvens och betydelse av delvis fasta och icke fasta noduler”. American Journal of Roentgenology. vol. 178. 2002. 1053-1057.