Abstract
Laparoskopisk sleeve gastrektomi (LSG) blir alltmer populär för behandling av sjuklig fetma. Det är ett enkelt och billigt ingrepp som resulterar i betydande viktnedgång på kort tid. LSG är ett säkert ingrepp med låg komplikationsfrekvens. De komplikationer som ändå uppstår kan leda till sjuklighet och till och med dödlighet. De viktigaste komplikationerna är blödning från stapelband, striktur och läckage från stapelband. Syftet med den här artikeln är att presentera en patient som drabbades av ett läckage i staplelinjen som uppträdde 16 månader efter LSG. Genomgång av den aktuella litteraturen om denna komplikation samt skiss av en strategi för hantering av gastriska läckor efter LSG föreslås.
1. Introduktion
Morbid fetma har blivit en vanlig epidemi i de västerländska kulturerna och sprider sig långsamt till resten av världen. År 2025 beräknas 40 % av det amerikanska samhället vara sjukligt överviktiga . Även om det finns många dietterapier att tillgå verkar patienterna vara mest mottagliga för kirurgiska ingrepp.
De nuvarande kirurgiska strategierna består av laparoskopiskt justerbart magband (LAGB), laparoskopisk sleeve gastrectomy (LSG), laparoskopisk Roux-en-Y gastric bypass (LRYGBP) och laparoskopisk biliopankreatisk diversion med duodenal switch (LBPD-DS) .
LSG har blivit populär på grund av sin enkelhet och låga komplikationsfrekvens. LSG utfördes för första gången år 2000 av Gagner och Patterson som en del av ett duodenal switch-förfarande . Regan et al. föreslog sleeve gastrectomy som det första steget i gastric bypass-kirurgi som ett alternativt förfarande för högriskpatienter med fetma för att minska mortalitet och morbiditet . För närvarande överväger många kirurger LSG som ett fristående förfarande som ger en betydande viktminskning för den överviktiga patienten . Det har visat sig vara lika effektivt som att minska övervikten med 60-70 % inom tre år .
Det fysiologiska och anatomiska resonemanget som stöder LSG:s effektivitet tillskrivs minskningen av den totala gastriska kapaciteten, vilket illustrerar en restriktiv effekt . Dessutom är en orexigenisk/anorexigenisk hormonell modifiering uppenbar på grund av avlägsnandet av fundala ghrelinproducerande celler .
LSG är ett enkelt kirurgiskt ingrepp som resulterar i låg komplikationsfrekvens med obetydliga näringsbrister på lång sikt, särskilt om man jämför med de andra alternativa, mer aggressiva bariatriska ingreppen. Komplikationerna består huvudsakligen av blödning från häftavsnittet, strikturer (vanligen belägna i den mellersta eller distala delen av den kvarvarande magsäcken) och den allvarligaste och farligaste komplikationen är läckage från häftavsnittet . De rapporterade gastriska läckagefrekvenserna från sleeve staple line är 1,4-2,5 % för primära sleeve gastrectomier och 16-20 % för reoperativ kirurgi där en tidigare magsäcksoperation har utförts .
Syftet med den här uppsatsen är att presentera en unik presentation av ett sent gastriskt läckage och att ge en genomgång av nuvarande tillvägagångssätt för hantering och behandling av gastriskt läckage efter LSG.
2. Fallrapport
2.1. Kirurgisk teknik
I tidigare publikationer har man noggrant och i detalj beskrivit förfarandet vid LSG . Detta förfarande inleddes med administrering av 15 mmHg i peritoneum. Fyra trokars placeras: en 15 mm, två 10 mm och en 5 mm. En anestesiolog för in en 32F-bougie i magsäcken för att hjälpa till att vägleda kirurgen att göra en likvärdig delning. Från 2-3 cm proximalt från pylorus till 1 cm distalt från His vinkel delas magsäcken med hjälp av en Endo GIA stapler (Ethicon Endo-surgery, Cincinnati, OH, USA) och lämnar en magsäck med en kapacitet på 60-80 ml. Före stapling delas kärlen med större krökning med LigaSure-enheten (Valleylab, Tyco Healthcare Group Lp, Boulder, CO 80301-3299, USA).
2.2. Patient
En 42-årig man, presenterades med långvarig morbid fetma som ett BMI på 45 och vägde 148 kilo. Hans komorbiditeter omfattade hypertoni som behandlades med enalapril. Tidigare kirurgisk historia var en LAGB 2001 med ett BMI på 40 och en viktnedgång på 35 kilo. Denna operation resulterade i att han minskade sin vikt från 140 till 105 kg inom en tidsperiod på 2 år. I mars 2009 avlägsnades det justerbara magsäcksbandet på grund av viktuppgång som förberedelse för LSG. LSG, med förstärkande suturer, som utfördes två månader senare var händelselös; patienten var inlagd på sjukhus i två dagar utan några tecken eller symtom på postoperativa komplikationer. Han skrevs därefter ut hem. Patienten deltog i tre postoperativa besök under året efter ingreppet; alla uppföljningar var utan anmärkningar. Han förlorade 55 kilo övervikt. Observera att patienten under denna period inte genomgick någon endoskopisk undersökning.
Sexton månader efter LSG kom patienten till sjukhuset med 39°C feber, smärta i övre delen av vänster buk och frossa i två veckor. Laboratoriefynden var obeaktade med undantag för leukocytos på /L. Fysisk undersökning visade på ömhet i buken.
CT-skanning visade en cm abscess med luft-vätskenivå längs den subdiafragmatiska gränsen nära den gastroesofageala korsningen (figur 1). Inget gastriskt läckage noterades. Abscessen dränerades med en 7-fransk dräneringsslang. 200 ml purulent material dränerades.
CT-scanning påvisade en abscess med dimensioner på cm belägen längs den subdiafragmatiska gränsen nära den gastroesofageala korsningen. CT identifierade inget gastriskt läckage. Abscessen dränerades med en 7-French dräneringsslang (pil).
Gastrografin sväljningsfluoroskopi identifierade inget läckage (Figur 2). Gastrografinfluoroskopi utfördes genom dräneringsslangen och imiterade en ”gastrografinfistulograf”-bild (tubogram), och den illustrerade framgångsrikt det gastriska läckaget (Figur 3). Vid övre endoskopi med metylenblåttest identifierades fistelöppningen tydligt och var belägen 2 cm distalt från den squamocolumnariska korsningen (Z-linjen) (figur 4). Fisteln förseglades hermitiskt genom användning av ett nykonstruerat 10 mm metallklipp över skopet (Ovescos produkt, Ovesco Endoscopy GmbH, Tübingen, Tyskland) (figur 5).
Gastrografinfluoroskopi på övre mag-tarmkanalen; inget läckage identifierades (pilen pekar mot ”Sleeve”).
Gastrografinfluoroskopi utförd genom dräneringsslangen som efterliknar en ”gastrografinfistulografi”-bild (tubogram), som framgångsrikt illustrerar magläckan (pil).
På övre endoskopi med MB-test identifierades fistelöppningen klart och tydligt och den var belägen 2 cm distalt från den squamocolumnariska junktionen (-linjen) (pil).
Fisteln förseglades hermitiskt genom användning av ett nykonstruerat 10 mm metallklipp över skopet med en metallklämma.
Tre veckor senare återkom patienten med en presentation av lätt smärta i vänster flank. CT-avbildning visade att clipsen var på plats utan tecken på återkommande läckage. Dränaget avlägsnades därefter vid samma besök.
3. Diskussion
LSG håller på att bli ett mycket populärt fristående kirurgiskt ingrepp för att ge behandling av morbid fetma. Av de få komplikationer som förekommer är de vanligaste och viktigaste blödningar i stapelbandslinjen, strikturer (vanligen belägna i den mellersta eller distala delen av den kvarvarande magsäcken) och den allvarligaste och farligaste komplikationen är läckage i stapelbandslinjen . Rapporter om magläckage efter LSG har legat inom intervallet 0,7 % till 5,3 % (medelvärde 2,3 %) . Magsäcksläckage är mest sannolikt att uppstå längs den proximala tredjedelen av magsäcken, nära den gastroesofageala korsningen på grund av högt intragastriskt tryck med nedsatt peristaltisk aktivitet och ischemi .
Csendes et al. har utvecklat ett system för klassificering av magsäcksläckage baserat på tre parametrar: tidpunkt då de uppträder efter operationen, omfattning eller allvarlighetsgrad, och plats. De tre kategorierna är tidiga läckor som uppträder 1-4 dagar efter operationen, intermediära läckor som uppträder 5-9 dagar efter operationen och sena läckor som uppträder dag 10 eller senare efter operationen . Denna fallrapport är unik eftersom den representerar en sällsynt långtidspresentation av magläckage efter LSG. Den visar att uppföljningen av LSG-komplikationer bör förlängas, särskilt hos patienter med ökade riskfaktorer. Svårighetsgraden av gastriska läckor delas in i typ I: subklinisk som uppträder som en lokal läcka utan spill eller spridning och typ II: läckor som resulterar i spridning eller spridning till buk- eller pleurahålan . Det har noterats att extraluminala gastriska läckor, om de inte behandlas snabbt och korrekt, kan leda till fistel mellan mage och hud, peritonit, abscess, sepsis, organsvikt och död .
Orsaken till ett gastriskt läckage är ett tecken på en avvikelse eller ett misslyckande i den normala läkningsprocessen i vävnaden. Det råder allmän enighet om att lokala riskfaktorer som bidrar till ett läckage är försämrad läkning av suturlinjen på grund av häftavskiljning, dåligt blodflöde och infektion. Dessa riskfaktorer bidrar till minskad syretillförsel och efterföljande ischemi i vävnaden. Csendes et al. tvivlar direkt på att en avhiskning av häftklammern är en trolig riskfaktor på grund av ENDOGIA-apparatens effektivitet, där tre rader av häftklamrar läggs. Vissa hävdar att den egentliga orsaken till dessa läckor beror på någon form av termisk skada på vävnaden från de laparoskopiska verktygen, t.ex. endostapeln eller elektrokauterisystemet. Baker föreslår två huvudkategorier av läckor: klassiska ischemiska läckor som tenderar att uppträda mellan 5-6 dagar efter operationen och mekaniska vävnader som tenderar att uppträda inom 2 dagar efter operationen . I det aktuella fallet med ett gastriskt läckage 16 månader efter LSG är den exakta mekanismen oklar. Det kan vara svårt att diagnostisera ett gastriskt läckage eftersom presentationen kan variera från asymtomatisk till allvarlig septisk chock. Vanliga symtom kan vara av septisk karaktär: feber, takykardi, takypné, leukocytos, buksmärta och peritonit. Burgos et al. rapporterar att det första tecknet på ett tidigt läckage var takykardi i en serie på 7 läckor hos 214 patienter (3,3 %) . I en annan serie med 9 läckor hos 210 patienter hävdar Hamilton et al. att takykardi 120 slag per minut (bpm) kan vara det mest diagnostiska tecknet på en gastrisk läcka . Csendes et al. rapporterade att feber var den viktigaste och mest kliniska indikatorn på magläckage . I deras serie av 16 gastriska läckor hos 343 patienter (4,66 %) var feber konsekvent registrerad i alla tre kategorier av läckor: tidig, intermediär och sen läcka. Mer intressant är att feber var det vanligaste tecknet och det som först upptäcktes, till och med innan läckaget bekräftades med hjälp av radiologisk teknik. I det aktuella fallet var feber det första och mest konsekventa symtom som noterades hela tiden, vilket stärker uppfattningen att de första uppenbara symtomen är särskilt viktiga när diagnosen ska ställas.
Det finns för närvarande inga protokoll visar hur man hanterar och behandlar en gastrisk läcka. Från litteraturen finns det dock en kollektiv överenskommelse bland författarna om att tidpunkten för diagnosen spelar en viktig roll när det gäller att avgöra hur invasiv och brådskande behandlingen är. Tidig diagnos (3 dagar) har visat sig ha en bättre prognos om den behandlas omedelbart kirurgiskt: antingen laparoskopiskt eller öppet spolning, dränering och återställning av läckan om vävnaden fortfarande befinner sig i ett tidigt stadium av inflammation. Sen diagnos kan behandlas mer konservativt: placering av dränage, enteral nutrition, NPO, högdos protonpumpshämmare och bredspektrumantibiotika . Seriella fluoroskopiska tester rekommenderas varje vecka för att säkerställa korrekt läkning samt för att indikera om mer invasiv behandling krävs.
Enligt First International Consensus Summit for Sleeve Gastrectomy inkluderade behandling av läckage tidig översewing, dränering (CAT eller öppen), endoskopisk klippning, och persisterande fistel som krävde fibrinlim, stent, Roux-loop, och till och med total gastrektomi . Nguyen et al. har visat att behandlingen av gastriska läckor med endoskopisk stent har varit framgångsrik. Med tanke på att stenten endast kan ge en korrekt tätning vid läckor i proximala och medellånga magsäckar bör den övervägas som ett behandlingsalternativ . I den senaste studien har Bege et al. visat framgång och föreslagit ett tillvägagångssätt för endoskopisk behandling av postbariatriska fistelkomplikationer. Den består av tre steg: sköljning och dränering av den perianastomotiska vätskan (naturlig endoskopisk transluminal endoskopisk kirurgi ”NOTES”), avledning av fisteln genom placering av en täckt stent och slutligen stängning av fisteln med hjälp av clips eller lim (antingen fibrin eller cyanoakrylat) . Bege et al. illustrerade en säker och effektiv behandlingsmetod för komplikationer i samband med postbariatriska ingrepp som uppmuntrar till att den initiala behandlingen sker med endoskopiska tekniker och att onödiga kirurgiska ingrepp undviks.
En huvudpunkt som måste tas upp är hur dessa läckor kan undvikas? Eftersom den exakta etiologin för majoriteten av läckorna inte kan definieras med säkerhet bör kirurgiska tekniker betraktas som ett område som är öppet för förbättringar. Det råder enighet om att termisk skada som induceras av laparoskopiska anordningar kan vara en bidragande faktor till utvecklingen av gastriska läckor. Enligt Baker och Armstrong, bland många andra, är det tillrådligt att försiktigt komprimera den vävnad som manipuleras och att bibehålla läget för att ge tillräckligt med tid för att vätskor ska kunna ta sig ut och för att häftklamrarna ska kunna placeras med lätthet. Ett samförstånd med försiktig kompression i cirka 10 sekunder bör räcka för att minska traumanivån på vävnaden .
4. Slutsats
Slutsatsen är att LSG har varit populärt som en fristående behandling för morbid fetma. Den har visat sig vara ytterst framgångsrik när det gäller att minska övervikten hos patienterna på kort tid. Dessutom bidrar en kort lista över komplikationer till dess attraktivitet som behandling. Bland dem kan magläckage efter LSG-förfaranden vara en mycket allvarlig, livshotande komplikation som kräver omedelbar uppmärksamhet. För närvarande har litteraturen ännu inte definierat en absolut algoritm för hur man hanterar och behandlar gastriska läckage. Det råder dock konsensus om att tidpunkten för diagnosen, svårighetsgrad och plats alla spelar en roll vid utformningen av en behandlingsplan.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.