Statements & Riktlinjer
”Tillbaka
Detta dokument, som antogs av SAGES, cirkulerade under den senaste SADDW-kampanjen för kolorektala sjukdomar…….
Personer med symtom eller tecken som tyder på kolorektalcancer eller polyper bör erbjudas lämplig diagnostisk utvärdering.
Screeningprogrammen bör börja med att klassificera den enskilda patientens risknivå på grundval av personlig, familje- och medicinsk historia, vilket kommer att avgöra vilket tillvägagångssätt som är lämpligt för screening för den personen.
Män och kvinnor med genomsnittlig risk bör erbjudas screening för kolorektalcancer från 50 års ålder.
De bör erbjudas olika alternativ för screening efter att ha fått information om fördelarna och nackdelarna med varje metod, och bör ges möjlighet att tillämpa sina egna preferenser när de väljer hur de ska screenas.
Ett onormalt screeningtest måste följas av en fullständig undersökning av tjocktarmen, företrädesvis genom koloskopi (eller flexibel sigmoidoskopi och dubbelkontrastbariumema om koloskopi inte finns att tillgå.)
Individer med ökad risk bör genomgå koloskopi. Denna grupp omfattar:
- Personer med tidigare kolorektalcancer
- Historia av tidigare adenomatösa polyper
- Patienter med ett underliggande tillstånd som predisponerar för kolorektalcancer, t.ex. inflammatorisk tarmsjukdom
Hälsovårdspersonal som utför dessa tester ska ha lämplig kompetens, och testerna ska utföras på rätt sätt. Standarder och arbetsrutiner bör fastställas.
Screening måste åtföljas av insatser för att optimera patienternas och vårdpersonalens deltagande, både i den första screeningen och i den förnyade screeningen med rekommenderade intervaller.
Screening av personer med genomsnittlig risk
- Testning av ockult blod i avföringen
Årlig eller vartannat år genomförd testning av ockult blod i avföringen (FOBT) har visat sig minska dödligheten i kolorektalcancer med 21 %. Nackdelarna med denna screeningmetod är bland annat låg följsamhet, hög andel falskt positiva resultat som leder till koloskopi med tillhörande kostnader, obehag och komplikationer samt hög andel falskt negativa resultat. Beroende på vilken typ av test som används kan patienterna behöva restriktioner i kosten, t.ex. undvika rött kött. Detta kan ytterligare minska följsamheten.
Fyndet av ett positivt fekalt ockult blodtest bör leda till att en koloskopi utförs, eftersom denna undersökning är överlägsen i noggrannhet jämfört med dubbelkontrasterande bariumema. - Flexibel Sigmoidoskopi
Sigmoidoskopi som utförs vart femte år har visats minska antalet dödsfall i kolorektalcancer med upp till två tredjedelar för lesioner som befinner sig inom räckhåll för sigmoidoskopet. Cancerrisken över denna nivå minskade inte. Upprepad screening vart femte år har visat sig vara optimal. Detta är kortare än intervallet för koloskopi och återspeglar den lägre känsligheten hos sigmoidoskopi, som beror på att mindre delar av tjocktarmen undersöks, men också på en mindre grundlig undersökning eftersom tarmförberedelserna ofta inte är optimala, undersökarnas varierande erfarenhet och effekten av att patienten känner sig obekväm när han eller hon begränsar djupet för att föra in sigmoidoskopet.
Om man har funnit ett adenom vid sigmoidoskopi bör beslutet att gå vidare till koloskopi vara individuellt anpassat. Studier har visat att positiv sigmoidoskopi följt av koloskopi skulle upptäcka 70-80 % av avancerad proximal neoplasi och minska cancerincidensen med 80 %. - Kombinerad FOBT och flexibel sigmoidoskopi
Årlig FOBT och femårig sigmoidoskopi är ytterligare en metod för screening för kolorektal cancer. Denna metod har nu studerats i en randomiserad kontrollstudie. Sigmoidoskopi upptäckte 70 % av patienterna med avancerad neoplasi, och tillägget av en engångs FOBT ökade andelen till 76 %. En annan studie visade en betydande ytterligare avkastning genom att lägga till sigmoidoskopi till FOBT-testning. Tre gånger så många cancerfall och fem gånger så många stora adenomatösa polyper identifierades i den kombinerade gruppen. När denna screeningmetod används måste FOBT göras först, eftersom en positiv FOBT är en indikation för koloskopi.
Nackdelarna med detta tillvägagångssätt är de extra kostnaderna, olägenheterna och komplikationerna för båda testerna med en osäker effektivitetsvinst. - Koloskopi
Koloskopi kan upptäcka lesioner i både distala och proximala tjocktarmen och man har möjlighet att ta bort polyper som hittas vid denna undersökning. Ett intervall på 10 år mellan undersökningarna efter en negativ koloskopi rekommenderas. Detta grundar sig på att tiden från utvecklingen av adenomatösa polyper till omvandling till cancer beräknas vara minst 10 år i genomsnitt. Mindre än 6 % av kliniskt viktiga adenom missas vid koloskopi. Nyligen genomförda studier har bekräftat att 50-65 % av patienterna med avancerad proximal neoplasi inte hade några distala kolonneoplasier.
Kostnader, olägenheter och komplikationer måste beaktas när man rekommenderar koloskopi som screeningmetod. Koloskopi kanske inte är allmänt tillgänglig och expertisen för att utföra undersökningen varierar stort. - Dubbelkontrastbariumema
Dubbelkontrastbariumema (DCBE) som erbjuds vart femte år har använts för screening av kolorektalcancer. DCBE har lägre känslighet än koloskopi för att upptäcka cancer och stora polyper, och undersökningen tillåter inte avlägsnande av polyper eller biopsi av cancer. Falskt positiva undersökningar kan förekomma på grund av närvaro av avföring. En onormal DCBE måste följas av koloskopi.
DCBE erbjuds på grund av den lägre kostnaden, undersökningen av hela tjocktarmen, den stora tillgängligheten och upptäckten av ungefär hälften av stora polyper. Kombinationen av DCBE och sigmoidoskopi rekommenderas inte för screening.
I en övervakningspopulation upptäckte DCBE 53 % av adenomatösa polyper som var 6-10 mm stora och 48 % av adenom >1 cm stora.
Diskussion
Den ”genomsnittliga risken” för kolorektal cancer i västvärlden uppskattas till 6 %. Screeningstrategier har visat sig kunna förebygga risken för kolorektalcancer. Utmaningen är att förmedla denna kunskap till den breda allmänheten, till vårdgivare och finansiärer och att sedan slutföra screeningprocessen.
Colorektalcancerscreening är mer komplex än screening för bröst- och livmoderhalscancer, där en typ av test krävs (mammografi, Pap-utstryck).
För att screening ska bli framgångsrik måste läkarna komma ihåg att erbjuda screening, patienterna måste acceptera detta råd, försäkringsbolagen måste betala för screening och uppföljande testning, och organisationerna för patientvård måste ha system för att spåra om screening har ägt rum och för att ge påminnelser om det inte har skett.
Framskriden av tjock- och ändtarmscancer är en förödande sjukdom som kan förebyggas med hjälp av lämpliga screeningmetoder. Det är med detta i åtanke som South African Gastroenterology Society (SAGES) och dess allierade yrkesgrupper inleder en kampanj för att förebygga kolorektalcancer. Syftet är att vända sig till hälso- och sjukvårdspersonal, riskgrupper och finansiärer för att öka medvetenheten och stimulera till åtgärder. Initiativet kommer att kulminera under South African Digestive Diseases Week (SADDW) i augusti 2003.