Sömnlöshet hos äldre vuxna
Av Traci J. Speed, MD, PhD; Michael B. Friedman, MSW; Lisa Furst, LMSW, MPH; och Kimberly A. Williams, MSSW
Today’s Geriatric Medicine
Vol. 10 No. 2 S. 24
Ansvarspersonal måste inse att sömnsvårigheter som resulterar i funktionsproblem under dagen kräver identifiering och lämpliga insatser.
Särskilt bland äldre vuxna är sömnlöshet ett av de vanligaste klagomålen inom primärvården.1 Även om tillfälliga sömnsvårigheter kan vara ett relativt litet bekymmer, kan ihållande sömnproblem vara ganska allvarliga och resultera i dysfunktion i egenvård, deltagande i uppskattade aktiviteter och upprätthållande av ett socialt liv – allt som är avgörande för välbefinnandet på äldre dagar. Insomni kan också bidra till eller återspegla betydande fysiska och psykiska störningar.2
Vad är insomni?
Likt ”ångest” och ”depression” har ”insomni” både en lös vardaglig betydelse och en teknisk betydelse som en psykiatrisk diagnos. I vanligt språkbruk kan sömnlöshet betyda att man har en dålig natt och kämpar för att ta sig igenom nästa dag, eller så kan det betyda att man har ett betydande antal dåliga nätter som gör det svårt att fungera på ett adekvat sätt.
Tekniskt sett är sömnlöshet en av de 11 sömnstörningar som ingår i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5:e upplagan (DSM-5), där det definieras som en ihållande svårighet att somna eller hålla sig vaken, med tillhörande försämring under dagen.3 Klagomål under dagen omfattar ofta trötthet, dålig koncentration, tråkigt humör, tristess, irritabilitet, dålig motivation och fysiska besvär som smärta och dålig balans. Insomniestörning definieras också av frekvens – minst tre gånger per vecka – och varaktighet – under en period av tre månader eller mer. Mer frekventa och mer långvariga insomningssymptom kan leda till allvarligare funktionsnedsättning.
I praktiken är det dock viktigt att inse att det inte finns några definierande riktmärken för kliniskt betydande sömnproblem. Funktionsnedsättning under dagen, oavsett hur ofta eller hur länge sömnsvårigheterna varar, kräver en medicinsk utredning även utan en tekniskt exakt diagnos av sömnlöshet.
Diagnostisering av insomni
Diagnostiseringen av insomni kan vara utmanande. Temporala variationer av insomningssymptom är vanliga. Patienter med insomningssyndrom kan ha till synes slumpmässiga episoder av sömnlöshet, återkommande episoder som varar i veckor till månader varvat med perioder av god sömn, eller nattlig sömnlöshet som varar i åratal. För att diagnosen insomniestörning ska kunna ställas måste sömnbesvären i alla fall vara förknippade med lidande och försämrad dagtid.
Insomni kan utvecklas som en oberoende störning utan bidragande medicinsk orsak. Omvänt kan det börja som ett symptom på en fysisk eller psykiatrisk sjukdom och i slutändan få ett eget liv.
För att återspegla den kliniska betydelsen av att diagnostisera insomniestörning oavsett samtidiga medicinska eller psykiatriska sjukdomar är definitionen av insomni i DSM-5 annorlunda än definitionerna i tidigare versioner. Mest betydelsefullt är att det inte längre finns någon formell distinktion mellan ”primär” och ”sekundär” insomni. I stället för att skilja mellan sömnlöshet som orsakas av andra tillstånd (sekundär sömnlöshet) och sömnlöshet som inte är det, betonar DSM-5 det faktum att sömnlöshet ofta förekommer tillsammans med, påverkas av och påverkar andra psykiska och/eller fysiska störningar.4
Med andra ord bygger den diagnostiska processen inte på att utesluta olika störningar som ofta förekommer tillsammans med sömnlöshet, utan på att identifiera eventuella komorbida tillstånd som kan förvärra eller vara ett resultat av sömnlöshetssymtom. Exempel på detta är anfallssjukdomar, smärtsyndrom, psykiatriska störningar eller missbruksproblem och andra sömnstörningar, inklusive men inte begränsat till obstruktiv sömnapné, störningar i den cirkadiska fasen och restless leg syndrome. En patient med obstruktiv sömnapné kan till exempel också ha insomniestörning och behöver behandling för att avsluta eller förbättra sömnproblem och främja förbättrad funktion.
Sömnlöshet vid hög ålder
Är sömnlöshet normalt vid hög ålder? Det är förvisso vanligare med åldern,5 och det finns åldersrelaterade förändringar i sömnmönster, såsom färre timmars sömn, mindre djup sömn och tidigare sömnighet och uppvaknande.6
Men sömnsvårigheter som resulterar i vardagliga funktionsproblem bör inte avfärdas hos äldre personer som helt enkelt en normal del av åldrandet. Om man tar itu med dålig sömn hos äldre personer kan det leda till betydande förbättringar av minnet, koncentrationsförmågan, livsnjutning och minskat behov av långvarig hjälp med aktiviteter i det dagliga livet och exekutiva funktioner.7
Behandling av sömnlöshet
Om sömnlöshet kan vara relaterad till flera olika tillstånd måste interventioner ofta vara multimodala och innefatta kombinationer av tillvägagångssätt, t.ex. stöd till beteendeförändring, psykoterapi och mediciner.
Det är dessutom viktigt att samarbeta med patienterna för att definiera behandlingsmål som inte bara gäller deras sömnproblem utan även lösningar på deras symtom på dagtid och ångest över insomni.
Interventioner för att övervinna eller förbättra sömnlöshet inkluderar läkemedel; sömnhygien – beteende-, livsstilsoch miljöanpassningar för att främja en god natts sömn; kognitiv beteendeterapi för sömnlöshet (CBT-I); alternativa interventioner som meditation eller yoga; och huskurer.
Screening och bedömning
Inte alla patienter med sömnlöshet kommer att föra det till en läkare som ett klagomål. Äldre patienter och deras vårdgivare antar till exempel ofta att sömnsvårigheter är en normal del av åldrandet. Därför är det viktigt att fråga om sömn vid rutinundersökningar. Om det finns ett sömnproblem är det viktigt att få lite detaljer genom att ställa följande frågor till patienterna:
– Är problemet att somna, att sova kvar, att vakna för tidigt eller att inte känna sig utvilad på morgonen?
– Vilken typ av obehag är det – är det oro, oförmåga att hitta en bekväm sömnställning, darrande ben, halsbränna eller smärta?
– Vad väcker dig – mardrömmar, rädsla, buller eller andra stimuli?
– Vad tänker du på när du ligger vaken på natten – finns det grubblerier, ånger, oro för arbete eller familj?
– Står du upp för att gå på toaletten? Hur ofta? Är det svårt att somna om efteråt? Har du någonsin fallit när du gått fram och tillbaka till badrummet?
– Använder du koffein, alkohol, marijuana eller olagliga droger? När? Det är särskilt viktigt att bedöma alkoholintaget, som är en vanlig och underkänd självhjälpsmetod för att framkalla sömn.
– Hur ser din sovmiljö ut – vilken kvalitet har madrassen och kudden, hur är den omgivande belysningen och ljudet i miljön? I vilken utsträckning används elektronik som TV, datorer och annan utrustning i sovrummet före eller efter sänggåendet?
– Har du en sängpartner? Har partnern lagt märke till snarkning, rastlöshet? Störs din sömn av partnern? Finns det problem i förhållandet?
– Vilken tid går du och lägger dig? Vilken tid vaknar du? Är sömncykeln för tidig eller för sen för att passa det dagliga schemat?
– Tar du tupplurar under dagen?
– Har du fysisk aktivitet under dagen?
Det är viktigt att utforska problemets historia samt de aktuella symptomen. De faktorer som ursprungligen utlöste sömnlösheten kanske inte är desamma som de faktorer som vidmakthåller sömnlösheten.
Det är lika viktigt att utvärdera försök till lösningar. Tänk på att vissa patienter kommer att ha hittat sina egna lösningar, som kanske eller kanske inte är förenliga med sömnhygienens principer. Vissa människor tycker till exempel att läsning i sängen eller att äta ett mellanmål, som båda i allmänhet avråds av sömnexperter, hjälper dem att somna om.
Det är också viktigt att utforska samverkande fysiska och psykologiska problem, som kanske bidrar till dålig sömn, men inte nödvändigtvis. Vanliga samverkande fysiska problem är muskuloskeletala smärtor, migrän, andningsproblem, sura uppstötningar och till och med andra sömnstörningar som apné.
Vissa samverkande psykologiska problem är bland annat stress, koncentrationssvårigheter, irritabilitet, depression, ångest, posttraumatiskt stressyndrom, dåligt minne och/eller demens och störningar i samband med missbruk av droger.
Läkemedel
Sömnmedel, både receptfria och receptbelagda, används ofta för både tillfällig och ihållande sömnlöshet, och de kan säkert ge fördelar på kort sikt (två till fyra veckor) men bör användas med stor försiktighet på lång sikt eftersom de kan bidra till följande problem:
– störning av god sömn,
– risk för missbruk och beroende,
– risker för att falla och köra bil när man omedvetet är kognitivt nedsatt, och
– risker för negativa läkemedelsinteraktioner.
Försiktig användning är särskilt viktig för äldre personer för vilka korrekt dosering kan vara svår att fastställa och hos vilka läkemedelsinteraktioner och biverkningar är vanliga. Det kanske viktigaste problemet är fallolyckor, som är en av de främsta orsakerna till förtida handikapp och död bland äldre vuxna.
Frekvent förskrivna sömnmediciner inkluderar hypnotika, till exempel Ambien, antihistaminer, vanliga i receptfria läkemedel, och bensodiazepiner som Restoril. Potentiellt användbara psykotropa läkemedel inkluderar antipsykotika som quetiapin och antidepressiva läkemedel som escitalopram.
Tyvärr förskrivs antipsykotika och antidepressiva läkemedel ofta för sömnlöshet även om patienten inte har en diagnostiserbar psykisk störning. (Depression är en vanlig feldiagnos, troligen eftersom sömnlöshet är ett vanligt symtom på major depressiv sjukdom. En korrekt diagnos av major depressiv sjukdom kräver en kombination av symtom som inkluderar antingen djup sorg – eller andra humörförändringar – och/eller anhedoni).8 Både antipsykotika och antidepressiva läkemedel är förknippade med betydande risker hos äldre, bland annat för tidig funktionsnedsättning och dödlighet, framför allt på grund av fallolyckor och hjärtproblem.9,10 Dessutom är bensodiazepiner generellt kontraindicerade för äldre vuxna.
I allmänhet är det att föredra att använda icke-farmakologiska interventioner för långtidsbehandling.
Sömnhygien
Det kan vara till hjälp att engagera patienter med ihållande sömnproblem i att förändra beteenden och livsstilar som påverkar sömnen och i att förändra sömnmiljön. Det är mest användbart för patienter med mildare, mindre ihållande sömnproblem snarare än för patienter med en verklig diagnostiserbar sömnlöshetssjukdom11 .
Listorna över beteende-, livsstilsoch miljöförändringar varierar, men det tycks råda allmän enighet om faktorer som kan påverka sömnmönstret, bland annat följande12,13:
– Sovmorgon stör sömnen på natten och bör undvikas.
– Det är viktigt att upprätta och följa ett sömnschema med bestämda tider för att gå till sängs och gå upp varje dag om det inte är verkligt omöjligt.
– Använd sängen endast för sömn och sex utan att läsa, arbeta eller titta på TV i sängen.
– Det är viktigt att ha en bekväm sovmiljö.
– Ämnen som koffein och alkohol före sänggåendet kan störa insomningen eller sömnen.
– Mat strax före sömnen kan störa sömnen även om ett lätt mellanmål kanske inte orsakar några problem.
– Fysisk aktivitet som en rask promenad under dagen kan vara till hjälp, men motion strax före sänggåendet är det inte.
– Att ligga i sängen när man inte kan sova är kontraproduktivt. Det är bättre att gå upp och sedan gå tillbaka till sängen när man känner sig trött.
– Avslappningstekniker kan vara till stor hjälp.
Som med alla rekommendationer till patienter om att ändra beteende och livsstil ska man inte förvänta sig att patienterna kommer att göra det som rekommenderas, även om de går med på att göra det. Det är viktigt att följa upp för att avgöra om patienterna har ändrat sina sömnvanor.
Motivation till förändring är nyckeln. I vissa fall kan mer information om sömnens betydelse, de långsiktiga konsekvenserna av dålig sömn och annan sömnrelaterad information bidra till att motivera till förändring. I andra fall hjälper rationella vädjanden inte. Långvariga vanor under ett långt liv är ytterst svåra att ändra. Primärvårdsläkare som är skickliga på motiverande samtal kommer förmodligen att vara mer framgångsrika när det gäller att hjälpa sina patienter att ändra sig.
CBT-I
Om det inte ger önskat resultat att ge information om sömnhygien bör patienten helst hänvisas till en psykisk hälsovårdare som är utbildad för att ge KBT-I, en evidensbaserad intervention som är effektiv både individuellt och i grupp.14,15
De fyra huvudkomponenterna i KBT-I är följande16:
– En rigorös process av sömnbegränsning. Detta innebär att man går till sängs och stiger upp på tider som har valts för att passa den enskilda patienten.
– Instruktioner för stimuluskontroll som är skräddarsydda för patienten. Detta innefattar belysning och ljud i sovrummet samt konditionering av hjärnan att associera att ligga i sängen endast med sömn och sex, och genom att gå upp ur sängen om patienten vaknar under natten och inte snabbt somnar om igen.
– Sömnhygienisk utbildning som är skräddarsydd för patienten.
– Kognitiva strategier för att minska patientens oro, grubblerier eller ångest över sömnsvårigheter.
En sömndagbok används för att övervaka sömnen.
Som ett resultat av KBT-I kan patienterna tillbringa mindre tid i sängen och mindre tid med att sova, men de gynnas av bättre konsoliderad sömn. Dessa fördelar, som kan ta åtta veckor att uppnå, kan vara långvariga med användning av återfallsförebyggande åtgärder, såsom återinförande av sömnbegränsning och andra förändringar som kan ha fallit bort.
Precis som när man börjar med en ny träningsregim kan patienterna till en början ha svårt att begränsa sömnen. Det är viktigt att informera dem om att deras sömn kan bli lite sämre innan den blir bättre så att de inte blir avskräckta och ger upp.
Det kanske största problemet med KBT-I är att få tillgång till den. Även i områden med många tjänster kan det vara svårt att hitta en mentalvårdspersonal som är utbildad i KBT-I, särskilt för äldre vuxna, för vilka det i allmänhet råder brist på mentalvårdstjänster.
Det finns för närvarande flera insatser för att ta itu med detta problem. Dessa inkluderar stepped care, som kräver mindre läkarmedverkan,17 självhjälp,18 telefonsupport för självhjälp,19 och onlineterapier, inklusive appar för mobiltelefoner.20,21 Även om dessa typer av interventioner kan vara bättre än ingenting, är klinikledd KBT-I den gyllene standarden.
Alternativa interventioner
Inom de farmakologiska och icke-farmakologiska medicinska interventioner som nämnts ovan, finns det en mängd alternativa interventioner som kan vara till hjälp. Dessa inkluderar ett antal ”naturliga” substanser som melatonin, som kan vara användbart för äldre vuxna vars sömncykel är fördröjd, men som förmodligen inte är effektivt för behandling av äkta sömnlöshetssyndrom. Författarna diskuterar inte andra substanser här på grund av kontroverser om deras säkerhet och effektivitet.
Andra alternativa interventioner är inriktade på att producera avslappnade tillstånd. De omfattar stressreducering, muskelavslappning, bildträning, meditation, mindfulness, yoga, djupa andningsövningar som yogisk andning och motion (dock inte före sänggående eftersom det är energigivande). Akupunktur verkar också vara till hjälp för vissa personer.
Hemläkemedel
Många personer med sömnproblem utvecklar egna medel. Vissa, som att använda alkohol eller marijuana, kan vara kontraproduktiva på lång sikt. Men andra huskurer kan fungera bra på individuell basis, oavsett om de är förenliga med sömnhygienens principer eller inte. Vissa människor gillar till exempel att läsa sig till sömns i sängen eller att plocka upp en bok eller en digital läsare för att somna om efter att ha vaknat. Andra gillar att titta på tv eller till och med ha den på hela natten. En del människor tycker att ett mellanmål lugnar en upprörd mage och hjälper dem att somna eller somna om. Sexuell aktivitet, inklusive onani, hjälper vissa människor att somna eller somna om. (Ja, många äldre människor har sex.)
Slutsats
Sömnproblem är ett vanligt problem bland äldre vuxna, men det är inte normalt och bör inte ignoreras som att det bara är en del av åldrandet. Olika behandlingar som diskuteras i den här artikeln finns tillgängliga och kan vara effektiva. Resultatet kan inte bara bli bättre sömn utan också allmänt förbättrad funktion och betydande minskning av uppenbart beroende.
– Traci J. Speed, MD, PhD, är forskningsstipendiat vid avdelningen för psykiatri och beteendevetenskap vid Johns Hopkins University School of Medicine i Baltimore.
– Michael B. Friedman, MSW, är adjungerad lektor vid Columbia University School of Social Work i New York.
– Lisa Furst, LMSW, MPH, är biträdande vice ordförande för utbildning och kvalitetsförbättring vid Mental Health Association of New York City, Inc.
– Kimberly A. Williams, MSSW, är ordförande för Mental Health Association of New York City, Inc.
1. Simon GE, VonKorff M. Prevalens, belastning och behandling av sömnlöshet inom primärvården. Am J Psychiatry. 1997:154(10):1417-1423.
2. Buysse DJ. Kronisk sömnlöshet. Am J Psychiatry. 2008;165(6):678-686.
3. American Psychiatric Association. Sömn- och vakenhetsstörningar. http://dsm.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.books.9780890425596.dsm12. Tillgänglig den 3 januari 2017.
4. Khurshid KA. Genomgång av förändringar i DSM-5 sömn- och vakenstörningar. Psychiatric Times webbplats. http://www.psychiatrictimes.com/special-reports/review-changes-dsm-5-sleep-wake-disorders. Publicerad den 30 september 2015. Tillgänglig den 3 januari 2017.
5. Foley DJ, Monjan AA, Brown SL, Simonsick EM, Wallace RB, Blazer DG. Sömnbesvär bland äldre personer: en epidemiologisk studie av tre samhällen. Sömn. 1995;18(6):425-432.
6. Kamel NS, Gammack JK. Sömnlöshet hos äldre: orsak, tillvägagångssätt och behandling. Am J Med. 2006;119(6):463-469.
7. Spira AP, Kaufmann CN, Kasper JD, et al. Samband mellan sömnlöshetssymtom och funktionell status hos äldre vuxna i USA. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2014;69(Suppl 1):S35-S41.
8. Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primary care: a meta-analysis. Lancet. 2009;374(9690):609-619.
9. Alexopoulos GA, Streim J, Carpenter D, Docherty JP; Expert Consensus Panel for Using Antipsychotic Drugs in Older Patients. Användning av antipsykotiska medel hos äldre patienter. J Clin Psychiatry. 2004;65(Suppl 2):5-99.
10. Coupland C, Dhiman P, Morriss R, Arthur A, Barton G, Hippisley-Cox J. Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people: population based cohort study. BMJ. 2011;343:d4551.
11. Irish LA, Kline CE, Gunn HE, Buysse DJ, Hall MH. Sömnhygienens roll för att främja folkhälsan: en genomgång av empiriska bevis. Sleep Med Rev. 2015;22:23-36.
12. Sömntips: 7 steg till bättre sömn: 7 steg till bättre sömn. Mayo Clinic webbplats. http://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/adult-health/in-depth/sleep/art-20048379. Uppdaterad den 9 juni 2014.
13. Sömnhygien. National Sleep Foundation webbplats. https://sleepfoundation.org/ask-the-expert/sleep-hygiene
14. Morgenthaler T, Kramer M, Alessi C, et al. Practice parameters for the psychological and behavioral treatment of insomnia: an update. En rapport från American Academy of Sleep Medicine. Sleep. 2006;29(11):1415-1419.
15. Koffel EA, Koffel JB, Gehrman PR. En metaanalys av kognitiv beteendeterapi i grupp för sömnlöshet. Sleep Med Rev. 2015;19:6-16.
16. Kognitiv beteendeterapi för sömnlöshet. National Sleep Foundation webbplats. https://sleepfoundation.org/sleep-news/cognitive-behavioral-therapy-insomnia. Tillgänglig den 3 januari 2017.
17. Manber R, Simpson NS, Bootzin RR. Ett steg mot stepped care: leverans av KBT-I med minskad klinikertid. Sleep Med Rev. 2015;19:3-5.
18. Ho FY, Chung KF, Yeung WF, et al. Self-help cognitive-behavioral therapy for insomnia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Sleep Med Rev. 2015;19:17-28.
19. Ho FY, Chung KF, Yeung WF, Ng TH, Cheng SK. Veckovis kort telefonstöd i kognitiv beteendeterapi för självhjälp vid sömnstörningar: relevans för följsamhet och effektivitet. Behav Res Ther. 2014;63:147-156.
20. Wolski CA. 6 onlinealternativ för insomnieterapi. Sleep Review webbplats. http://www.sleepreviewmag.com/2014/12/online-options-insomnia-therapy/. Publicerad den 11 december 2014. Tillgänglig 3 januari 2017.
21. Koffel E, Kuhn E, Petsoulis N, et al. En randomiserad kontrollerad pilotstudie av CBT-I coach: genomförbarhet, acceptans och potentiell inverkan av en mobiltelefonapplikation för patienter i kognitiv beteendeterapi för sömnlöshet . Health Informatics J. doi: 10.1177/1460458216656472.
PROTOTYPISKA INSOMNIA FALL
Edna förlorade sin man efter nästan 60 år när hon var 82 år. Hon drabbades av svår men inte onormal sorg och tog gradvis upp livet med gamla vänner och volontärarbete. Varje kväll klockan 18.00 tog hon två drinkar – som hon och hennes man hade gjort under alla år av sitt äktenskap. Hon insåg inte att hennes kropp inte längre klarade av den andra drinken. Hon började somna före middagen. När hon vaknade upp värmde hon en fryst måltid och åt den snabbt medan hon tittade på TV. Generellt sett upptäckte hon att hon inte kunde somna vid sin vanliga läggdags, så hon fortsatte att titta på tv tills hon gjorde det. Men hon sov inte länge och var upp och ner flera gånger per natt. Med tiden började hon känna sig för trött på dagarna för att hinna med sitt volontärarbete och sina vänner. Hon stannade hemma och blev alltmer isolerad. Hon började dricka tidigare på dagen. Cykeln med orolig sömn fortsatte tills hon en dag, när hon kände sig mycket sömnig, föll och bröt höften. Det var början på slutet för henne.
När Adam var 69 år var han med om en allvarlig bilolycka på väg till jobbet. Skadorna på hans ben och rygg krävde en operation, följt av nästan ett år av rehabilitering och sjukgymnastik tills han kunde gå med käpp. Smärtan varierade från mild till svår, men han var aldrig utan smärta, särskilt inte på natten när han låg i sängen. Hans läkare hade föreslagit smärtstillande opiater, men han ville inte bli beroende. Han använde receptfria läkemedel och levde annars med smärtan. Men det var svårt att sova. Han somnade vanligtvis men smärta, och ofta behovet av att urinera, väckte honom. Att gå upp ur sängen och till toaletten förvärrade smärtan, så hans sömn var mycket störd. Han var trött när han gick upp på morgonen. Han hade inte den mentala förmåga som han hade haft före olyckan – det var svårt att koncentrera sig, arbeta med siffror och svårt att umgås med kollegor. Han gick i pension olyckligt.
Jane hade varit VD för ett stort företag som krävde att högre chefer skulle gå i pension vid 70 års ålder. Hon hade aldrig sovit bra. Mellan sitt arbete och sin familj krävde hennes hektiska liv och ansvar att hon jonglerade för mycket. På natten hade hon en tendens att grubbla över nästa dag på jobbet eller över sina barn, men hon var en av de personer som kunde fungera på mycket lite sömn. Efter att hon gått i pension fortsatte hon att grubbla på nätterna, men det fanns inga verkliga problem att lösa, så hon utvecklade en känsla av oro utan substans, vilket hon tyckte var mycket störande. Hon gick upp, gick runt, läste sin e-post och kämpade sedan för att somna om. Under dagen var hon alltmer irriterad och alienerade familj och vänner. Hon var ensam och fann inget meningsfullt som hon ägnade sin tid åt. Det blev allt svårare att sova, hon blev alltmer nervös och obehaglig. Det var en ond cirkel som förstörde vad som borde ha varit en härlig, vilsam och välförtjänt pensionering.