Rolle of Sarcopenia Definition and Diagnosis in Clinical Care: Moving from Risk Assessment to Mechanism-Guided Interventions

Detta nummer innehåller ett ställningstagande från Sarcopenia Definition and Outcomes Consortium (SDOC),1 tillsammans med stödjande originalstudier.2-5 SDOC skapades 2016 av National Institute on Aging och Foundation for the National Institutes of Health med huvudsyfte att identifiera evidensbaserade och kliniskt relevanta gränsvärden för muskelmassa och styrka.1 Sammantaget bekräftar SDOC:s huvudresultat betydelsen av långsam gånghastighet och handgreppsstyrka i definitionen av sarkopenifenotypen samtidigt som man ifrågasätter inkluderandet av muskelmassa mätt med dual-energy X-ray absorptiometry (DXA).

Sarkopeni är ett geriatriskt tillstånd med stor inverkan på hälsa, funktionellt oberoende och livskvalitet hos äldre vuxna.6, 7 Sarkopeni har definierats som en nedgång i muskelmassa och muskelkvalitet med en underliggande multifaktoriell etiologi och har betraktats som ett geriatriskt syndrom.8 Nyligen gjorda ansträngningar för att flytta diagnosen och hanteringen av sarkopeni till den kliniska miljön och för att hjälpa till att vägleda användandet av specifika farmakologiska interventioner9 har dock följt en translationell väg som tidigare följts för benmineraltäthet (BMD; figur 1). Som ett resultat av detta har sarkopeni i viss mån omkonceptualiserats som en ny sjukdom10 med skapandet av en specifik ICD-10-kod (International Classification of Diseases, Tenth Revision) 2016.11

Möjligheten att koda för sarkopeni som en diagnos har skapat uppståndelse bland kliniker. Att flytta denna kliniska konstruktion från att vara ett multifaktoriellt geriatriskt syndrom med dess många medföljande komplexiteter till att konceptualisera en enda sjukdomsbaserad diagnos innebär dock utmaningar. Det behövs gränsvärden inom medicinen för att tillhandahålla mål för ingripanden och mål för den kliniska hanteringen. Kliniker förlitar sig dock fortfarande på många godtyckliga beslut och villkorliga situationer (t.ex. aktuell kunskap om sjukdomen, prioriteringar i formuleringen av diagnosen, tillgänglighet och tillgång till diagnostiska tjänster). Detta gäller särskilt inom geriatrik.12 Geriatriker är ganska vana vid att betrakta gränsvärden på ett flexibelt sätt och är väl medvetna om att det är osannolikt att en enskild kategorisk variabel, särskilt när den betraktas isolerat från andra relevanta faktorer, ensamt kommer att göra en stor skillnad i vården av sköra äldre vuxna. Heterogeniteten i denna population belyser behovet av mer flexibla och mindre kategoriska tillvägagångssätt.

Därför förklarar SDOC i huvudartikeln att ”prestandaegenskaperna hos dessa gränsvärden varierar med ålder, ras/etnicitet, komorbida tillstånd och population”. Därför bör könsspecifika gränsvärden som härletts i dessa analyser utvärderas i ytterligare olika populationer, inklusive kliniska populationer med specifika tillstånd. ”1 Dessutom, vilket också visats av Patel et al,5 beror prevalensen av muskelsvaghet till stor del på den konstruktion som definierar varje variabel. Med andra ord erhålls olika resultat varje gång indikatorerna för muskelstyrka ändras, och därför förändras vad vi betraktar som sarkopeni. På samma sätt visar analyser utförda av Grosicki et al också hur förändringar i variabler och tröskelvärden väsentligt ändrar prevalensen (och troliga egenskaper) hos målpopulationen.3 Det är alltså uppenbart att valet av ett standardiserat tillvägagångssätt för bedömningen av de kritiska komponenterna av sarkopeni kan medföra en viss dos av osäkerhet, variabilitet och ibland till och med godtycklighet.

Alla resulterande oklarheter förstärks ytterligare av de pragmatiska anpassningar som måste beaktas när dessa epidemiologiska resultat tillämpas på individer i kliniska miljöer. Till exempel är det osannolikt att en person med ett kroppsmasseindex (BMI; en klart suboptimal men allmänt använd parameter för att definiera fetma) på 29,9 kg/m2 skiljer sig biologiskt, fenotypiskt eller kliniskt från en person med ett BMI på 30 kg/m2, men sådana decimalskillnader placerar ändå de två individerna i olika kategorier. När det gäller sarkopeni kommer den heterogena biologiska, kliniska och sociala komplexiteten hos individen samt de olika egenskaperna hos personalen och på den plats där sådana utvärderingar utförs oundvikligen att spela en roll i besluten om val av variabler, gränsvärden (särskilt under screeningfasen) och slutliga definitioner av det aktuella tillståndet. Av alla dessa anledningar kan man hävda att en unik ”guldstandardvariabel” och/eller de ”bästa gränsvärdena” kan vara svåra att överföra från epidemiologi och beräkningsmodellering till kliniska situationer i den verkliga världen.

Istället för att överge sådana ansträngningar ser vi dock dessa utmaningar som möjligheter att bättre styra vår väg framåt. Genom att betrakta varje individ som ett fall i sig med alla hans eller hennes individuella egenheter och särdrag föreslår vi att gränsvärden av detta slag inte används som en del av binära beslutsalgoritmer, utan att de snarare betraktas som endast en viktig del i en flerdimensionell bedömning av alla de varierande faktorer som i slutändan kan utgöra innebörden av olika typer och subtyper av ”sarkopeni” hos olika individer. Således kanske identifieringen av den så kallade bästa brytpunkten kan vara mest användbar när det gäller prognostisering för epidemiologiska, försäkringsmässiga och administrativa syften i motsats till klinisk vård.

SDOC föreslår också att DXA inte ska ingå i utvärderingen av sarkopeni,1 i motsats till flera andra konsensusdokument som finns tillgängliga i ämnet och som fortfarande inkluderar DXA trots dess välkända begränsningar.10, 13, 14 Klassificerings- och regressionsträdsanalyserna som utfördes av Manini et al. visar utan tvekan muskelstyrkans överlägsenhet i förhållande till DXA-resultaten.4 Dessa resultat stöds också av det arbete som utförts av Cawthon et al som undersöker den prediktiva kapaciteten hos olika sarkopenikomponenter för uppkomsten av negativa hälsorelaterade utfall.2 Dessa rekommendationer stämmer överens med bevis för att mått på fysisk prestationsförmåga och muskelstyrka kan vara mer kliniskt relevanta än mått på muskelkvantitet när det gäller att förutsäga negativa utfall15, 16

Och även om vi inser att uttalandet är en del av en metodologiskt rigorös process, kan det faktum att säga att ”Lean mass measured by DXA should not be included in the definition of sarcopenia ”1 nedvärdera den enorma mängd bevis som producerats under det senaste decenniet. Det kan potentiellt lämna sarkopeni som en mindre meningsfull konstruktion när den berövas kvantitativ bedömning av skelettmuskulaturen. Det är inte möjligt att bortse från vad som har gjorts på grund av att en suboptimal teknik har använts, särskilt i avsaknad av ett tydligt alternativ. Samtidigt kan kliniker inte avbryta sin verksamhet på detta område i väntan på ännu en definition av sarkopeni, särskilt inte nu när detta tillstånd erkänns som en enhet av intresse av folkhälso- och tillsynsmyndigheter.11, 18 Att ifrågasätta den vanligaste metoden för bedömning av en kritisk komponent i dess konstruktion kan hindra den process som leder till den nödvändiga legitimeringen av sarkopeni i den kliniska världen. Dessutom kräver godkännandet av farmakologiska interventioner av regulatoriska skäl en tydlig identifiering av en specifik patofysiologisk väg som definieras av en klinisk fenotyp (t.ex. muskelsvaghet, dysmobilitet), en bedömningsmetod som ska användas kliniskt (t.ex. dynamometer, test av gånghastighet), ett biologiskt substrat (t.ex. skelettmuskelmassa) och validerade biomarkörer.

Under tiden, vad ska kliniker göra mitt i dessa mycket viktiga forskningsnyanser och pågående kontroverser? Som illustreras i figur 1A har BMD vuxit fram som ett validerat och allmänt accepterat mått som är prediktivt för risken för frakturer och tillhörande handikapp, utöver eventuella bidrag från rörlighet och balans som bidrar till risken för fall. Samtidigt hjälper BMD till att vägleda användningen av specifika interventioner som är inriktade på ben och som har visat sig minska risken hos äldre kvinnor och män. Däremot är förhållandet mellan den muskulära ”motsvarigheten” till BMD och kliniska resultat inte bara mycket svagare utan också mer nyanserat och komplext (figur 1B). För det första är skelettmuskelmassa mätt via DXA och rörlighetsprestanda nära relaterade och utövar en dubbelriktad positiv påverkan på varandra. För det andra är rörlighetsprestanda en mycket mer kraftfull och tillförlitlig prediktor för kliniska resultat än muskelmassa. För det tredje hoppas vi att nya, företrädesvis icke-invasiva tekniker kommer att hjälpa till att vägleda behandlingen av försämringar som involverar musklerna på ett mer målinriktat och mekanismstyrt sätt.

Tabell 1 listar våra rekommendationer till kliniker utifrån dessa rigorösa och viktiga SDOC-analyser. Vi måste inkludera sarkopeni i allt vårt kliniska beslutsfattande som rör äldre vuxna, använda varje lärorik stund för att dela med oss av vår samlade kunskap på detta område till praktikanter och använda diagnoskoden ICD-10-CM (International Classification of Diseases, Tenth Revision, Clinical Modification) (M62.84) när vi fakturerar. Även om användningen av DXA-baserade mätningar av muskelmassa för närvarande inte kan motiveras i rutinmässig klinisk vård, får vi inte låta ”det perfekta bli det godas fiende”. Mätning av kroppssammansättningen (särskilt via DXA med tanke på dess stora spridning) kan fortfarande vara användbar för att bekräfta kliniska bedömningar samt för att omfamna en mer biologiskt driven, personanpassad bedömning av den åldrande individen.

Med tanke på den kraftfulla roll som fysiska prestationsmått spelar som modifierbara prediktorer för viktiga kliniska utfall hos geriatriska patienter måste vi dock sträva efter att införliva sådana mätningar i den dagliga kliniska praktiken. Enkla screeningtester som att observera den vanliga gånghastigheten eller att be en patient att resa sig fem gånger från en stol med armarna i kors bör ingå i vår kliniska rutin. Vi måste också utforska nya sätt att införa kvantitativa mätningar av fysisk prestation (t.ex. gånghastighet) i vår kliniska praxis, så att sådan information kan bli rutinmässigt tillgänglig via den elektroniska patientjournalen (EMR).19 Tyvärr har EMR-utvecklare i allmänhet inte tagit någon större hänsyn till äldre patienters unika behov när de har utformat sina system, utan har följt en mjukvaruutveckling som till stor del sker för att tillgodose lokala behov och ekonomiska resurser. Därför måste vi individuellt och kollektivt påverka biomedicinska informatik-experter, EMR-leverantörer, EMR-branschen och tillsynsmyndigheter om den kritiska betydelsen av att inkludera sådan information som ett ytterligare ”livstecken” för äldre vuxna, som inte är mindre relevant än vikt, blodtryck eller hjärtfrekvens.20 Vi ser detta som den felande länken som leder till förbättrad identifiering, övervakning och målinriktad hantering av nedgång i fysisk prestationsförmåga hos våra äldre patienter.19 Detta kommer att göra det möjligt att de terapier som för närvarande är tillgängliga för oss (t.ex. motion, ersättning av anabola steroider, ersättning av D-vitamin) och förhoppningsvis snart även andra terapier kommer att användas optimalt, i största möjliga utsträckning och på effektivast möjliga sätt.

Ett lika viktigt arbete kommer att vara att vidareutveckla ICD-10-CM-diagnoskoden för sarkopeni så att det finns underkoder som återspeglar den enorma heterogeniteten i fråga om bidragande riskfaktorer, underliggande mekanismer och i slutändan optimala terapier. Till exempel måste åldersrelaterad sarkopeni i samband med ofrivillig viktnedgång särskiljas från sarkopeni i samband med fetma. Dessutom kommer förekomsten av andra kroniska eller akuta tillstånd (t.ex. njursvikt, humant immunbristvirus, hjärtsvikt, cancer, COVID-19-infektion) sannolikt att introducera nya nyckelfaktorer som återspeglar både likheter och skillnader jämfört med dem som ses hos de teoretiska individer som uppvisar den så kallade rena sarkopenin i samband med åldrande.