| diskussion |   |
|---|
Vår studie visade att recidiv i tyreoidektomibädden har karakteristiska sonografiska drag, inklusive hypoekoisk ekogenicitet jämfört med intilliggande fibrös fettvävnad, påvisbar inre vaskularitet på färgdoppler eller power doppler-bilder, och lesioner som kan innehålla mikrokalcifieringar eller grova förkalkningar eller inte. Mikrokalcifikationer sågs hos en minoritet (36 %) av patienterna med recidiv och hos inga patienter utan recidiv, vilket gör detta fynd specifikt men inte särskilt känsligt för diagnos av malignitet (i likhet med fyndet av mikrokalcifikationer i primära sköldkörtelförändringar). Även om misstänkta lesioner i tyreoidektomibädden bör biopsieras perkutant för patologisk bekräftelse, kan ett välinformerat beslut om graden av misstanke om en lesion, liksom sannolikheten för en diagnostisk biopsi, hjälpa till att styra biopsi av tyreoidektomibäddlesioner.
Sonografiska fynd av lymfkörtelns inblandning vid återfall i sköldkörtelcancer har rapporterats väl av flera författare , men de sonografiska fynden av återfall i tyreoidektomibädden har endast rapporterats i ett fåtal studier. Frasoldati et al. fann att 60 % av deras recidiv fanns i tyreoidektomibädden och rapporterade att ultraljud är känsligare än Tg-nivåer i serum och 131I-helkroppsscanning för upptäckt av recidiv. Även om de kommenterade vanliga sonografiska fynd av recidiv (dvs, hypoekoiskt utseende, rund eller oval form, inhomogent mönster, intralesionella punktformiga förkalkningar och diffus hypervaskularitet), granskade de inte de faktiska ultraljudsbilderna och differentierade inte de sonografiska fynden i tyreoidektomibäddlesioner från lymfkörtelpåverkan.
I en studie från 2007 av Shin m.fl. utvärderades tyreoidektomibäddrecidiv specifikt med hjälp av ultraljud. I den studien drog författarna slutsatsen att de inte kunde skilja godartad vävnad från recidiv med hjälp av sonografi utan finnålsaspiration. Även om Shin et al. rapporterade att endast 70 % av deras lesioner var hypoekoiska, konstaterade de att de återstående 30 % var tydligt hypoekoiska. Detta fynd av recidiv i tyreoidektomibädden som hypoekoisk liknar våra fynd, där den stora majoriteten av recidiverna var hypoekoiska; vi fann endast en lesion i vår studie med ett blandat hypo- och hyperechoiskt utseende. Shin et al. undersökte också vaskulariteten, men endast 65 % av deras recidiv undersöktes med färgdoppler. I deras studie var endast 23 % av lesionerna med recidiv vaskulära, vilket skiljer sig markant från vårt resultat med 100 % detekterbar vaskularitet i recidiverande maligniteter. Detta kan vara relaterat till skillnader i teknik och avsaknad av power Doppler-avbildning i studien av Shin et al. som använde transducers med något lägre frekvens (7-12 MHz) jämfört med de transducers som användes i vår studie (15 MHz).
En frekvent utmaning ligger enligt vår erfarenhet i att avgöra om man ska biopsiera mycket små thyroidectomibäddlesioner som är mindre än 6 mm stora. Vid en sådan liten storlek är det svårt att skilja kvarvarande sköldkörtelvävnad från återkommande sjukdom, och som vår studie har visat ökar den icke-diagnostiska andelen av perkutan biopsi hastigt med små lesioner. Man kan hävda att om den ursprungliga diagnosen är differentierad sköldkörtelcancer kan man, på grund av sjukdomens generellt sett indolenta karaktär, observera små lesioner i serie. I de reviderade riktlinjerna från American Thyroid Association anges att nyttan av att behandla små metastatiska lymfkörtlar som mäter 5-8 mm inte är bevisad; därför är nyttan av att diagnostisera dessa små lesioner oklar. Dessutom bör beslutet att operera en tyreoidektomibäddlesion fattas med omdöme på grund av den potentiellt ökade komplikationsfrekvensen i samband med reoperation i detta område. Reoperativ sköldkörtelkirurgi är en teknisk utmaning på grund av ärrvävnad, förvrängd anatomi och större risk för skador på den återkommande larynxnerven och bisköldkörtlarna . Om lesionstillväxt är dokumenterad, Tg-nivåerna är förhöjda eller lesionerna är FDG-avida på PET/CT- eller 131I-studier kan perkutan biopsi utföras vid en lägre storlekströskel med avsikt att behandla genom kirurgisk resektion eller radiojodablativ terapi med 131I.
Det är ingen överraskning att den initiala stadieindelningen av patienterna med recidiv i vår studie visade att de flesta av dem befann sig i ett högre stadie (stadium III). Dessa resultat stöder American Thyroid Associations riktlinjer om ”…fortsatt ultraljudsövervakning med periodisk övervakning beroende på patientens risk för återkommande sjukdom och Tg-status” . Tidsintervallet för periodisk övervakning och den absoluta längden på ultraljudsövervakningen är dock inte klart definierad och behöver undersökas ytterligare.
Vår studie hade flera begränsningar. För det första var detta en retrospektiv studie och därför uppfyllde de lesioner som valdes ut för biopsi redan vissa kriterier (kliniska eller sonografiska) för grad av misstanke som motiverar biopsi. Även om tydliga kriterier för misstänkta lesioner i tyreoidektomibädden inte har fastställts, kan vissa fynd som ses i metastatiska lymfkörtlar (förstorade, hypoechoiska, vaskulära och mikrokalcifieringar) i viss utsträckning användas för lesioner i tyreoidektomibädden för att öka den sonografiska diagnostiska noggrannheten.
För det andra hade vi ett litet antal negativa lesioner. Vi stötte på ett ganska stort antal lesioner som antogs vara negativa på grundval av deras kliniska och ultraljudsbildande utseende, men dessa lesioner biopsierades inte och ingick därför inte i vår analysgrupp. Eftersom detta var en retrospektiv studie kan vi inte föreskriva att alla negativa lesioner ska vara biopsibevisade, vilket resulterade i det mindre antalet biopsibevisade negativa lesioner i vår studie. Det relativt lilla antalet negativa resultat tyder på att de diagnostiska kriterier som används för att avgöra om en lesion överhuvudtaget ska biopsieras är utmärkta. Hittills har specifika diagnostiska kriterier för att välja ut vilka tyreoidektomibäddlesioner som ska biopsieras inte varit tydligt fastställda, och det var vårt mål att fastställa vilka sonografiska fynd som de biopsibevisade positiva lesionerna delar.
En annan begränsning i vår studie är oförmågan att fastställa den patologiska profilen för icke-diagnostiska lesioner. På grund av deras obestämbara karaktär placeras dessa lesioner i en separat kategori; vissa av dessa lesioner kan dock utgöra mycket små recidiv som är relativt indolenta i tillväxten och helt enkelt för små för att fastställa recidiv, medan andra kan utgöra granulation eller godartad vävnad. Vi fann att de icke-diagnostiska lesionerna tenderade att vara mycket mindre i storlek än de lesioner som konstaterades ha återfall, och vi ansåg att enbart detta resultat var värt att rapportera. Vi är dock medvetna om att en gräns på 6 mm endast är en teoretisk nedre storleksgräns och att det finns en överlappning mellan vad som är genomförbart för biopsi och vad som kan ge en icke-diagnostisk biopsi beroende på faktorer som operatörens tekniska skicklighet, patientens halshabitus och postoperativa förändringar. Även om vi inte hade någon kirurgisk bekräftelse bör prover som bedöms som icke-diagnostiska följas med seriellt ultraljud. Om lesionerna växer kan en förnyad biopsi övervägas vid den tidpunkten. De flesta av dessa lesioner är relativt indolenta, vilket talar för observation snarare än aggressiv kirurgisk resektion. Även om uppföljningen av patienterna i vår studie har varit relativt kort har ingen av lesionerna observerats växa vid denna tidpunkt.
Det primära målet med vår studie var att fastställa sonografiska fynd av recidiv i tyreoidektomibädden. Ett sekundärt resultat i vår studie var dock variationen i Tg-nivåernas känslighet vid upptäckt av recidiv i tyreoidektomibädden. TSH-stimulerad Tg-nivå är ett känsligare test för upptäckt av recidiv än icke TSH-stimulerade eller TSH-supprimerade Tg-nivåer. (Med TSH-stimulering anses en Tg-nivå vara förhöjd om den är > 2 μg/L, och utan TSH-stimulering anses Tg-nivån vara förhöjd om den är > 1 μg/L vid vår institution). En begränsning av bedömningen av Tg-känsligheten i vår studie är att mindre än hälften av patienterna (42 %) hade TSH-stimulering när Tg-nivåerna kontrollerades, vilket delvis kan ha gett upphov till den lägre känsligheten för Tg än vad som rapporteras i litteraturen. När TSH-stimulerade patienter analyserades separat gav dock Tg-känsligheten en känslighet på endast 67 %, vilket fortfarande är lägre än vad som rapporteras i litteraturen (90 %). Detta resultat kan återspegla en lägre höjning av Tg-nivån vid recidiv i tyreoidektomibädden jämfört med recidiv på andra ställen, men det behöver undersökas ytterligare.
Slutsatsen är att hos patienter som genomgått tyreoidektomi för sköldkörtelcancer är det viktigt med sonografisk övervakning av tyreoidektomibädden och de cervikala lymfkörtlarna. Kriterier för thyroidectomibäddknutor som bör övervägas för ultraljudsstyrd biopsi är bland annat hypoekoiskt utseende, påvisbar intern vaskularitet på färg- eller powerdoppler och storlek mindre än 6 mm, eftersom sannolikheten för recidiv är hög.