6 Halsens lymfkörtlar
Anatomi
Användningen av ultraljud har validerats vid undersökning av de ytliga strukturerna i huvudet och halsen som betydligt känsligare än klinisk bedömning genom palpation när det gäller identifiering och tolkning av halsens 200-300 lymfkörtlar och förändringar av mjukvävnader i denna region. Med tanke på den optimala exponeringen av de cervikala mjukdelarna och den höga rumsliga upplösningen är diagnostisk ultraljud det första valet av metod, eftersom lymfkörtlar som är större än 3 mm är lätta att identifiera. Patienten undersöks vanligen med halsen hyperextenderad (se kapitel 3 och 4).
Figur 6.1 visar det histologiska utseendet på en typisk cervikal lymfkörtel. Det sonografiska utseendet av cervikala lymfkörtlar på högupplöst ultraljud speglar deras struktur och har vissa utmärkande egenskaper.
Lymfkörtlar i halsen är ovala eller ellipsoida till formen. Inom knutan finns i allmänhet en hypoekoisk marginalzon, som kan särskiljas från den centrala hyperechoiska hilarregionen (de medullära bihålorna med blodkärl och efferenta lymfkärl).
Klassificering av de cervikala lymfkörtlarna
Storlek och tredimensionella proportioner
Och även om storleken på en lymfkörtel i nacken kan användas som ett klassificeringskriterium är detta inte utan problem. På grund av den typiska fysiologiska konfigurationen av cervikala lymfkörtlar (ovala/ellipsoida) bör knutan alltid mätas i alla tre ortogonala plan: diametern mäts i en långaxel och två korta axlar (fig. 6.2a, b).
Pärlor och fallgropar
Det finns en risk att förväxla lymfkörtlar i nivå II, som vanligen återfinns vid den bakre gränsen av submandibulära körteln, med den digastriska muskelns bakre buk skuren snett eller i tvärsnitt. Muskelns fyrkantiga struktur kan efterlikna en lymfkörtelns hilus. Genom att rotera sonden 90° ”över fyndet” kan en identifiering snabbt göras.
De flesta arbeten som bedömer lymfkörtlar utifrån deras storlek hänvisar till diametern i den korta axeln. De befintliga gränserna för storleken på den korta axeln, över vilka en lymfkörtel misstänks vara malign, varierar med nivån på lymfkörteln (nivåerna IB och II: ~8 mm; nivåerna IA, III, IV, V: ~5 mm). Som rutinpraxis visar kan dessa gränser inte användas utan förbehåll. Små noder med maligna förändringar har ofta mått under gränsvärdet och omvänt kan förstorade reaktiva lymfkörtlar (t.ex. vid infektiös mononukleos) vara betydligt större.
Den övergripande kliniska konstellationen är avgörande för bedömningen. Det finns för närvarande ingen bildteknik som gör det möjligt att säkert klassificera mikrometastaser eller små metastaser med en maximal diameter på mindre än 3 mm.
Ekogent Hilum (”Hilar Sign”) och perfusionsmönster
En tallriksformad ekogen struktur som sticker ut från nodens centrum kan ses på gråskalebilder (fig. 6.3, 6.4, 6.5). Den kallas ibland för ”hilar tecken” eller ”hilus tecken” och är en normal del av lymfkörtelns morfologi. Frånvaro av denna hyperechoiska centrala struktur i den hilära regionen kan betraktas som ett kriterium för malignitet.
Malign omvandling orsakar förändringar i eller förlust av lymfkörtelstrukturen, med minskning eller erosion av det centrala hilära komplexet.
Det ”hilära tecknet” bekräftas med hjälp av färgkodad duplexsonografi (CCDS), som visar färgkodad hilär perfusion i det echogena centrala området. Blodkärl som leder till och från noden kan ses i hilum, vilket motsvarar den histologiska strukturen (fig. 6.6; 
Video 6.1).
Perfusionsmönstret kan användas för att bestämma angioarkitekturen i noden, så att eventuella patologiska förändringar kan identifieras. Tschammler och medarbetare beskrev distinkta mönster för förstorade lymfkörtlar vid CCDS, vilket indikerar malignt eller icke-malignt ursprung. Förstorade reaktiva lymfkörtlar uppvisar ett kärlmönster som har sitt ursprung i hilum och förgrenar sig radiellt eller som ekrarna i ett hjul (fig. 6.5, 6.7, 6.8; 
Video 6.2).
Förändringar från den normala strukturen som kan betraktas som misstänkta för malignitet är bland annat decentraliserad vaskularitet, perifer perfusion eller ett avaskulärt fokus (fig. 6.9). I det karakteristiska utseendet för en metastas är kärlen fördelade perifert runt nodens kapsel (subkapsulärt; Fig. 6.10; 
Video 6.3).
Lymfkörtelform
Rationalet för att inkludera lymfkörtelform som ett kriterium för malignitet är att en oval/njurformad lymfkörtel ökar i volym under en inflammatorisk process. Den ovala eller spindelformade formen bibehålls när förändringarna är reaktiva (fig. 6.3, 6.11, 6.12, 6.13), men malign omvandling gör att noden blir mer rundad.
Solbiati-indexet (cutoffvärde 1,5 eller 2,0), som representerar lymfkörtelmorfologin i termer av förhållandet mellan förhållandet mellan den långa och den korta axeln (L/S-kvoten), används ofta. En nod med ett index <2,0 misstänks vara malign.
Pärlor och fallgropar
Lymfkörtlar i nivåerna IA och IB, nack- och parotisregionen, har normalt en rundad form. Akta dig för att misstänka malignitet för snabbt när du bedömer noder i dessa områden.
Lymph Node Borders
Cervikala lymfkörtlar är vanligen väl avgränsade från omgivande vävnader och fritt rörliga vid sonografisk palpation. Förutom att visa impedanslagren möjliggör ultraljudssystemets zoomfunktion en exakt bestämning av nodens rörelse vid arteriell pulsation från omgivningen (fig. 6.14, 6.15; 
videoklipp 6.4, 6.5). Om en cervikal lymfkörtel inte är klart definierad bör man först överväga om skanningsförhållandena kan vara ogynnsamma.
Om det finns tecken på omfattande infiltration kan man oftast utifrån den kliniska situationen skilja mellan starka inflammatoriska förändringar och neoplastisk förstoring.
Under inflammatoriska processer tyder en dålig avgränsning av lymfkörteln på ultraljud på en process som sträcker sig utanför kapseln, t.ex. en abscess eller ett flegmon.
Vid malign omvandling (metastaser, lymfom) anses dåligt definierade marginaler eller klubbformade förtjockningar vara tecken på neoplastisk utvidgning/infiltration av lymfkörtelkapseln och därför, med hög sensitivitet och specificitet, som tydliga kriterier för malignitet (fig. 6.16, 6.17). Knutarnas rörlighet i sina höljen är nedsatt eller saknas.
Fig. 6.1 Histologi av en typisk cervikal lymfkörtel. De trabekler som sträcker sig centralt från periferin representerar lymfkörtelns hilum och innehåller bland annat blodkärlen (asterisk). (Återgivet med vänligt tillstånd av A. Agaimy MD, Institute of Pathology, Erlangen University Hospital, Tyskland.)
Fig. 6.2a Högra sidan av halsen, tvärgående, nivå II. En oval lymfkörtel vid akut lymfadenit colli (RF); knutan har ett delikat inre ekomönster med väldefinierade marginaler och mäter 30 mm × 15 mm i båda kortaxeldiametrarna. Ett tydligt synligt bifynd är vagusnervens nervbunt som ses i tvärsnitt mellan den inre (ACI) och yttre (ACE) halspulsådern (asterisk). GSM, submandibular gland.
Homogenitet i den intranodala ekotexturen
Enligt den klassiska läran uppvisar lymfkörtelkortexen (hypoechoisk) och hilum (ekogen) en homogen struktur på ultraljudet (fig. 6.18). Förekomsten av en markant inhomogen ekotextur är ett relevant kriterium för malignitet (fig. 6.19, 6.20, 6.21).
Pärlor och fallgropar
Det börjar bli problematiskt att de senaste ultraljudsskannrarna med högre upplösning och förbättrade bildskärmar knappast någonsin visar helt homogena lymfkörtlar; i stället visar de nästan alltid vissa inhomogena – men egentligen inte maligna – texturelement.
Om lymfkörtelns struktur förändras till följd av en malign omvandling försvinner distinktionen mellan cortex och hilum (fig. 6.22). Ekotexturen är inhomogen med anekoiska områden som indikerar nekros och minskad perfusion i tumörens centrum (fig. 6.23, 6.24).
Å andra sidan är ett centralt anekoiskt område i en reaktiv cervikal lymfkörtel typiskt för abscessbildning. Förfettning med ett centralt anekoiskt område ses särskilt vid mykobakterieinfektioner och aktinomykos (se nedan). Däremot ses ekogena reflektioner eller förkalkning karakteristiskt vid tuberkulos och vid metastaser av papillärt sköldkörtelcancer.
Lymfkörtelfördelning
Nivå i halsen
Om det finns en inflammatorisk process uppvisar lymfkörtlarna i dräneringskanalerna till de drabbade organen reaktiva förändringar. Kraftigt förstorade cervikala lymfkörtlar i nedre delen av halsen är relativt sett mindre ofta påverkade av inflammation och kan därför oftare påvisas vid förekomst av malignitet. Den övergripande kliniska situationen måste också beaktas för att kunna göra en lämplig bedömning (fig. 6.25).
Att notera fördelningen av lymfadenopati hjälper till att begränsa differentialdiagnosen (fig. 6.26, 6.27). Lymfkörtelmetastaser från solida tumörer hittas vanligen initialt i grupper som sitter i de relevanta lymfatiska dräneringskanalerna. Särskilt i cervikala fall tenderar manifestationen av många typer av maligna lymfom att uppträda i ett konglomeratmönster.
Pärlor och fallgropar
Eltraljudskriterierna för att bedöma om en cervikal lymfkörtel är malign eller inte är:
1. Storlek och tredimensionella proportioner
2. Upptäckbarhet av en lymfkörtelhilus, perfusionsmönster
3. Lymfkörtelform
4. Lymfkörtelens kant
5. Homogenitet i den intranodala strukturen
6. Lymfkörtelns fördelning
Fig. 6.2b Högra sidan av halsen, longitudinellt, nivå II. Den ovala lymfkörtel som ses vid akut lymfadenit colli mäter 32 mm på sin långa axel.
Fig. 6.3 Vänster sida av halsen, tvärgående, nivå V. Den här lymfkörteln uppvisar ett karakteristiskt inflammationsmönster (njurform, halarsignum, homogen textur). MSCM, muskel stemocleidomastoideus, VJI, inre halsvenen, WS, vertebral spine.
Fig. 6.4 Vänster sida av halsen, tvärgående, CCDS. En rund, tydligt definierad lymfkörtel lateralt till arteria carotis communis (ACC), med ett klassiskt ”hilartecken” och hilarperfusion som ses på CCDS. De afferenta och efferenta kärlen kan också identifieras vid knutens högra kant. I detta fall berodde den massiva utvidgningen av knutan med bibehållande av de normala kärl- och hilarstrukturerna på ett non-Hodgkinlymfom. En cystisk massa i det nedre halsområdet kan också hittas med metastaser från papillära sköldkörtelkarcinom.
Fig. 6.5 Submandibular, höger, tvärgående, CCDS. En oval lymfkörtel med den klassiska konfigurationen av en inflammatorisk lymfkörtel: tydligt ”hilar tecken”, stark hilar perfusion synlig med subkärl som förgrenar sig i periferin.
Fig. 6.6 Transversal vy av högra sidan av halsen på nivå II hos ett 6-årigt barn, CCDS. En oval lymfkörtel vid akut lymfadenit colli (RF). Knutan mäter cirka 25 mm (för att visuellt uppskatta storleken kan skalan till höger i bilden ovanför piktogrammet användas). De centrala kärlstrukturerna kan ses förgrena sig från den vänstra övre sidan av det ekogena ”hilartecknet”. Perfusionen är särskilt intensiv på grund av den infektiösa processens skärpa och stämmer överens med sjukdomsstadiet. Arteria facialis (VA) framträder till höger i bilden, arteria carotis interna (ACI) och arteria carotis externa (ACE) återfinns i nivå II under lymfkörteln.
Fig. 6.7 Halsens vänstra sida, tvärgående, nivå V, CCDS. En lymfkörtel (se även fig. 6.3) med starkt hilar tecken och hilar perfusionsmönster. VJI, inre jugularis; WS, vertebral spine; MSCM, sternocleidomastoidmuskel. Diagnos:
Fig. 6.8 Vänster sida av halsen, tvärgående, nivå II, CCDS. Två lymfkörtlar (RF och caliper markerade) kan ses i nivå II: de är ovala och väl avgränsade. Ett starkt ”hilar tecken”, klart definierade marginaler och hilar perfusion, tillsammans med ett L/S-förhållande > 2,0, tyder på en reaktiv förstoring. ACI, arteria carotis interna; ACE, arteria carotis externa; MSCM, muskel sternocleidomastoideus.
Fig. 6.9 Vänster sida av halsen, tvärgående, nivå V, CCDS. En rund lymfkörtel med dåligt definierade konturer (asterisker) visar oregelbundna kärldelar och kärlvägar, helt olikt det normala centrala hilar perfusionsmönstret. Diagnos:
Fig. 6.10 Vänster sida av halsen, längsgående, nivå IV, CCDS. Två runda metastaser utan ”hilar tecken” (RF) och med subkapsulär perfusion. Förutom de inhomogena interna ekona finns även ett mer hypoekoiskt centralt område. Kranialt kan omohyoidmuskelns mage (asterisk) ses i tvärsnitt, och karotisbulben syns i bildens vänstra kant, vilket tydligt placerar noderna i nivå IV.
Fig. 6.11 Högra sidan av halsen, nivå IV, delad bildskärm. Lateralt till vena jugularis interna (VJI) ligger en förstorad oval, reaktiv lymfkörtel; den har ett L/S-förhållande på 2,0, är väl avgränsad och uppvisar ”hilartecken”. Till vänster i bilden syns en annan mindre lymfkörtel med samma konfiguration medial till venen. ACC: Arteria carotis communis, MSCM: Musculus sternocleidomastoideus. Diagnos:
Fig. 6.12 Split screen, högra sidan av halsen, nivå III. Mellan vena jugularis interna (VJI) och arteria carotis communis (ACC) ligger en förstorad oval reaktiv lymfkörtel; den har ett L/S-förhållande på 2,0, är väl avgränsad och uppvisar ”hilar tecken”.
Fig. 6.13 Delad bildskärm, vänstra sidan av halsen, nivå V, CCDS. En förstorad oval reaktiv lymfkörtel; den har ett L/S-förhållande på 2,0, är väl avgränsad och visar både ”hilar tecken” och hilar perfusion. MTRAP, trapeziusmuskeln. Diagnos:
Fig. 6.14 Vänster sida av halsen, tvärgående, nivå IV. En lymfkörtel i nivå IV som vid en första anblick verkar oval och väl avgränsad. En polycyklisk utbredning kan ses i den laterala änden. Detta skulle kunna betraktas som betydelsefullt hos en patient där malignitet misstänks, men den berörda patienten hade en akut luftvägsinfektion. ACC, arteria carotis, MSCM, muskel stemocleidomastod, NV, nervus vagus, RF, lymfkörtel, VJI, venus jugularis interna, WS, vertebral spine.
Fig. 6.15 Vänster sida av halsen, tvärgående, nivå IV. En lymfkörtelmetastasering (RF) med oregelbunden rundad form och tydligt definierade marginaler. Ekogeniteten är homogen. ACC, arteria carotis communis; VJI, venus jugularis interna.
Fig. 6.16 Delad skärm, högra sidan av halsen, nivå IV. Lymfknutan är polycyklisk i tvärsnitt och ligger direkt på venus jugularis interna (VJI). Till höger i bilden finns en oval, väl avgränsad lymfkörtel som ses i längdsnitt, med en andra, mer rundad, lymfkörtel som ligger kraniellt. Inget hilum kan urskiljas vare sig i längs- eller tvärsnittet. ACC: Arteria carotis communis. Diagnos:
Fig. 6.17 Munbotten, tvärsnitt, nivå IA. Två runda, utrymmesupptagande lesioner (RF) med malignitet i munbotten. Förutom det kriterium för malignitet som uppfylls i de dåligt definierade gränserna mot den högra digastriska muskeln (MD) är båda lymfkörtlarna runda eller polycykliska till formen. Ytterligare ett misstänkt kännetecken är den uppenbara inhomogeniteten hos lymfkörteln i bildens vänstra kant. MGH: muskel geniohyoid; MM: muskel mylohyoid. Diagnos:
Fig. 6.18 Vänster sida av halsen, longitudinellt. En oval, väl avgränsad lymfkörtel i nivå II, som gränsar till parotidkörtelns bädd (GP). Den ekogena strukturen motsvarar ett ”hilar tecken”. Kranial till den ovala lymfknutan finns vad som förefaller vara en ytterligare rundad, utrymmesupptagande lesion med centrala ekogena septa. Detta är dock den digastriska muskeln (MD) i tvärsnitt, som morfologiskt kan förväxlas med en lymfkörtel. Mer kraniellt kan tre lymfkörtlar identifieras i toppen av den ekogena nedre polen av parotiden. Lymfkörtlar vid den nedre gränsen av parotiskörteln som samtidigt gränsar till den latero-posteriora aspekten av submandibulära körteln kallas också ”Küttners lymfkörtlar”. Diagnos: Akut lymfadenit i halsen och parotidkörteln vid virusinfektion.
Fig. 6.19 Högra sidan av halsen, nivå II/III. Den utrymmesupptagande lesionen med ett inhomogent ekomönster ligger på arteria carotis externa (ACE) och arteria carotis interna (ACI), medial till vena jugularis interna (VJI). Morfologiskt kan en grencyste se likadan ut, men skulle inte visa någon intrinsisk perfusion. MSCM, sternocleidomastoidmuskel. Diagnos:
Fig. 6.20 Split screen, höger sida av halsen, nivå IV, CCDS. Den rumsbelagda lesionen (RF) med ett inhomogent ekomönster ligger lateralt till arteria carotis communis (ACC) och venus jugularis interna (VJI). Perfusionen är perifer och decentraliserad: dessutom är oregelbundna ekogena inre ekon förenliga med metastasering. MSCM, sternocleidomastoidmuskel. Diagnos:
Fig. 6.21 Split screen, höger sida av halsen, nivå III. En lymfkörtel (RF) hos en patient som följs upp för malign sjukdom; de kaudala marginalerna visar markerad utbredning. Jämfört med den normala arkitekturen finns en markant inhomogenitet. ACC: arteria carotis, VJI: venus jugularis interna, MSCM: muskel sternocleidomastoideus. Diagnos: Lymfkörtelmetastaser recidiv, 6 månader efter initial multimodal behandling.
Fig. 6.22 En schematisk framställning av morfologiska förändringar i metastaser. Dessa morfologiska transfornations inom en lymfkörtel illustrerar sonografiska fynd av malignitet.
Fig. 6.23 Vänster sida av halsen, longitudinellt, nivå III. En rund lymfkörtelmetastasering med oregelbundna gränser har ett anekoiskt centrum, vilket tyder på nekros orsakad av den metastatiska transformationen. VJI, venus jugularis interna; MSCM, muskel sternocleidomastoideus.
Fig. 6.24 Vänster sida av halsen, nivå II. Medial till de inre och yttre halspulsådern har den runda metastasen ett anekoiskt centrum som överensstämmer med central nekros; detta anses vara ett tecken på malignitet. Till vänster, medialt i bilden, finns en dåligt definierad hypoekoisk primärtumör (TU) på vänster sida av orofarynx. Den inre jugularvenen (VJI) är komprometterad och kan ses mellan den främre gränsen av sternokleidomastoidmuskeln (MSCM) och den inre halspulsådern (ACI). Venen kan visas bättre med en Valsalva-manöver. ACE, arteria carotis externa.
Fig. 6.25 Split screen, höger sida av munsbottnen. De två runda paramedianlymfkörtlarna med inhomogena interna ekon ligger till höger i nivå IA. Om det fanns en akut tandinfektion skulle dessa två lymfkörtlar (RF1 och RF2), som båda uppvisar ett svagt ”hilartecken” och klart definierade marginaler, överensstämma med en reaktiv förstoring. Båda lymfkörtlarna kan dock definitivt betraktas som möjliga metastaser när det finns en klinisk misstanke om cancer i munsbottnen, tungan eller det sinonasala området. MD: muskel digastricus, MGH: muskel geniohyoidus, MM: muskel mylohyoidus. Histologisk diagnos:
Fig. 6.26 Vänster sida av halsen, tvärgående, nivå V. Multipla runda supraklavikulära och infraklavikulära lymfkörtlar (RF) med hypoekoisk ekotextur. Lymfkörtlarna har delvis dåligt definierade marginaler och inga synliga ekogena hilariska strukturer. ACC: arteria carotis, MSCM: muskel stermocleidomastoid, VJI: venus jugularis interna. Diagnos: Metastaser från småcellig bronkialkarcinom.