DISKUSSION
”Infektion” är bara en möjlig orsak till rodnad, svullnad, ökad värme och lokal smärta. Klassiskt benämnda rubor, tumor, calor och dolor är dessa indikatorer på inflammation, som kan uppstå vid många andra tillstånd än ”infektion”. Ett tragiskt exempel är inflammatorisk bröstcancer, som alltför ofta felbehandlas som mastit tills bristen på svar på behandling slutligen tvingar – ofta sent – till att överväga andra punkter i differentialdiagnosen.
Ett betydligt mindre dramatiskt exempel är det beskrivna fallet, där en enkel avhängningssnagel avlägsnas ofullständigt, vilket lämnar kvar en nagelbit som sedan gräver sig in i den perionychiala huden när den växer ut. Detta sätter igång en läkningsprocess som inte kan fortsätta till lösning, eftersom vävnaden skadas på nytt varje gång fingret slår mot datortangentbordet. Detta gör inte bara att såret fastnar i en viss fas av läkning (angioneogenes) utan förhindrar också att processen fullföljs. Vävnadens reaktion är det vi ser hos denna patient, som alltid (och felaktigt) kallas ”infektion”.
Detta är i princip samma process som vi ser vid inåtväxande tånaglar, med undantag för det olyckliga faktum att vi står upprätt, trycker ihop tån med en sko och går på den – allt detta förstärker smärtan, rodnaden och svullnaden avsevärt. Med tår mer än fingrar tenderar vi också att se att det bildas en knapp av granulerad vävnad på platsen. Detta beror på pågående, olämplig angioneogenes. Denna vävnad, som ibland kallas pyogent granulom (eller skleroserande hemangiom), är ganska spröd och blöder rikligt vid varje trauma.
Ironiskt sett kan akut bakteriell paronychia i fingrarna, som vanligen orsakas av vanlig stafylokocker, börja på ungefär samma sätt (utan den kvarhållna nagelskärvan förstås). Den uppvisar dock en mer fokal koncentration av rodnad och svullnad, en samling tjockt, grönt pus och utsökt ömhet, som alla lindras genom enkel snitt och dränering.
Med den här patienten, och de som har inåtväxande tånaglar, är det ganska tvingande att förskriva orala antibiotika. Men dessa hjälper aldrig, och det av goda skäl: Problemet är intolerans mot den ”främmande kroppen”, inte infektion. Lösningen är att ”starta om” läkningsprocessen genom att avlägsna den felande nagelskärvan.
TAKE-HOME LEARNING POINTS
– Även om ”ingrodda fingernaglar” är mycket mindre vanliga än ingrodda tånaglar, orsakas båda av att nagelfragment skär in i levande vävnad.
– Botemedlet är att ta bort det felande fragmentet, vilket gör att såret kan läka.
– För ingrodda tånaglar krävs ofta ett extra steg: att förstöra det felande segmentet av nagelmatrixen med curettement och/eller applicering av fenol.
– Bedövning av fingrar bör aldrig utföras genom lokal infiltration av det drabbade området för dessa typer av ingrepp. Använd i stället en digital blockteknik, som är mycket mindre smärtsam och ger fullständig anestesi när den är korrekt utförd.
– Motstå uppmaningen att reflexmässigt diagnostisera ”infektion” när man konfronteras med rodnad, svullnad osv. Överväg i stället först andra potentiella orsaker till inflammation.