Probiotiska effekter av mjölksyrabakterier

Resumé

Probiotika definieras som ”levande mikroorganismer som, när de administreras i tillräckliga mängder, ger en hälsofördel för värden”. En av de viktigaste grupperna av probiotiska organismer är mjölksyrabakterierna, som ofta används i fermenterade mejeriprodukter. Dessa bakterier har en lång historia av säker användning i livsmedel. Intresset för dessa arter har ökat eftersom forskningen börjar avslöja de många möjliga hälsofördelar som är förknippade med mjölksyrabakterier.

Mjölksyrabakteriernas verkan är art- och stamspecifik och beror på att det finns ett tillräckligt antal bakterier i tarmarna. Svårigheten att identifiera och klassificera stammar har försvårat forskningen, eftersom fördelarna kanske bara gäller vissa stammar.

Mocksyrebakterier har ändå ett antal väletablerade fördelar. De kan förbättra matsmältningen av laktos, spela en roll för att förebygga och behandla diarré och verka på immunsystemet och hjälpa kroppen att motstå och bekämpa infektioner.

Mer arbete måste göras för att bekräfta den roll som mjölksyrabakterier kan spela för att förebygga eller bromsa tillväxten av tjocktarmscancer, sänka kolesterolnivåerna, förebygga urogenitala infektioner, lindra förstoppning och behandla matallergier.

Probiotika…ett specialfall

I jakten på att upptäcka hur livsmedel kan förbättra hälsan eller förebygga kroniska sjukdomar har forskarna snubblat över ytterligare en rad komponenter i livsmedel förutom näringsämnen. Detta växande informationsområde har resulterat i en ny etikett för livsmedel som har extra fördelar: funktionella livsmedel.

Funktionella livsmedel innehåller betydande nivåer av biologiskt aktiva komponenter som ger hälsofördelar utöver den grundläggande näringen. Andra termer för funktionella livsmedel är nutraceuticals, pharmafoods, designer foods, mood foods…Några exempel på funktionella livsmedel är:

• havre och korn, som innehåller betaglukaner och kan förbättra blodsockerkontrollen och sänka kolesterolhalten i blodet.
• kokta tomater, som innehåller fytokemikalien lykopen och kan minska risken för prostatacancer och livmoderhalscancer.
• yoghurt och andra odlade mjölkprodukter, som innehåller mjölksyrabakterier och kan förbättra mag-tarmsystemets funktion. Faktum är att de potentiella fördelarna med yoghurt och andra livsmedel som innehåller levande organismer är så många att de utgör en särskild undergrupp av funktionella livsmedel: probiotiska livsmedel.

Milksyrabakteriernas probiotiska effekter

Långt innan termen ”probiotisk” myntades föreslog Elie Metchnikoff, nobelpristagare i immunologi, 1908 att anledningen till att bönder från Balkan levde länge var att de drack mjölk som fermenterats med Lactobacillus bulgaricus och Streptococcus thermophilus (1). Han menade att dessa bakterier skulle undertrycka ”förruttnande jäsning”, vilket skulle leda till bättre hälsa och längre livslängd. Hans idéer väckte ett stort intresse för den roll som tarmmikrofloran spelar för hälsan, ett intresse som kvarstår än idag.

I dag undersöks många potentiella hälsofördelar med probiotiska bakterier, från att förbättra den mikrobiella balansen i tarmen till att förstärka immunsystemets funktion.

Probiotika definieras som ”levande mikroorganismer som, när de administreras i adekvata mängder, ger en hälsofördel till värden” (2). En av de viktigaste grupperna av probiotiska organismer är mjölksyrabakterier.

Vad är mjölksyrabakterier?

Mjölksyrabakterier producerar mjölksyra som sin huvudprodukt. De är utbredda i naturen – i jord, grönsaker, kött, mjölk och i människokroppen. Många används i fermenterade mejeriprodukter. Streptococcus thermophilus (S. thermophilus) och Lactobacillus bulgaricus (L. bulgaricus) är de två bakterier som behövs för att göra yoghurt. Många kommersiella yoghurtprodukter i Kanada innehåller också Lactobacillus acidophilus (L. acidophilus) och Bifidobacterium bifidus (B. bifidus). Lactobacillus casei (L. casei) finns ofta i ost. Alla dessa bakteriearter accepteras av Kanada som probiotika (3).

Dessa arter kan vidare klassificeras i underarter, varianter och stammar. Svårigheten att identifiera och klassificera stammar har komplicerat forskningen, eftersom fördelarna kanske bara gäller vissa stammar.

Namnets utveckling…

Lactobacillus GG (LGG) klassificerades ursprungligen som L. acidophilus strain GG, uppkallad efter upptäckarna Gorbach och Goldin. Den utvecklades till att kallas L. casei subspecies rhamnosum, eller L. rhamnosum. På senare tid har det föreslagits att den ska omklassificeras som en unik art: L. zeae. Den kallas fortfarande vanligen Lactobacillus GG.

Därmed skulle forskning som utfördes när LGG klassificerades som L. acidophilus ha tillskrivit acidophilus alla fördelar. Detta skulle inte längre vara fallet.

Vad gör en bakterie probiotisk?

För att bakterier ska kunna utöva någon probiotisk effekt måste de kunna överleva både magsyrorna (pH så lågt som 1,5) och gallsyrorna (pH så lågt som 2). Detta gäller för de flesta laktobaciller.

För det andra måste bakterierna komma in i tarmarna i tillräckliga mängder för att ha en effekt. Den mängd som krävs beror på stammen och den hälsofördel som studeras. Den lägsta effektiva nivån för enskilda bakterier och specifika hälsofördelar undersöks aktivt.

Bakterierna kan behöva fästa vid tarmväggen (dvs. ”implantera”) och kolonisera för att det ska finnas en effekt. Sherwood Gorbach, en av upptäckarna av Lactobacillus GG, säger: ”Vår forskning under de föregående 20 åren hade utan tvekan fastställt att implantation i tarmen var den kritiska egenskap som en stam måste ha för att påverka tarmmiljön…”. (4). Andra hävdar dock att kontinuerlig transitering (t.ex. genom att kontinuerligt äta ett probiotiskt livsmedel) är ett alternativ till att organismen implanterar och koloniserar (5).

För det sista måste bakterierna visa vissa positiva effekter på människors hälsa. Några exempel på gynnsamma effekter som undersöks är lindring av laktosintolerans, förebyggande och behandling av diarré, upprätthållande av normal tarmflora, antagonism mot patogener, stimulering av immunförsvaret, antikarcinogen aktivitet och sänkning av kolesterolnivåerna i serum.

Effekter av probiotika: vad finns det för bevis?

Etablerade fördelar

Laktossmältning

Det är välkänt att närvaron av mjölksyrabakterier, särskilt L bulgaricus och S thermophilus i yoghurt, förbättrar laktossmältningen (6). Det verkar som om bakteriernas cellväggar måste vara intakta (vilket är fallet när bakterierna är levande) för att effekten ska uppstå (7). Några möjliga mekanismer för den förbättrade laktossmältningen är:

• Bakteriernas laktasaktivitet gör faktiskt arbetet med att smälta laktos i produkten när den väl når tarmen (8).
• Den långsammare transiteringstiden för yoghurt kan ge mer tid för det kvarvarande tarmlaktaset och yoghurtbakterierna att smälta laktosen (9).
• Något i yoghurten kan hämma fermenteringen av laktos och därmed minska symtomen (9).

Söt acidofilusmjölk (mjölk med L. acidophilus som inte tillåtits jäsa) tycks inte lindra symtomen på laktosmaldigestion. Även om vissa arbeten visar en liten effekt, visar de flesta arbeten ingen effekt (10).

Diarré

Mjölksyrabakterier kan vara användbara för att förebygga och förkorta varaktigheten av flera typer av diarré (11).

I ett antal väl utformade studier har man noterat att fermenterade mjölkprodukter effektivt förebygger eller behandlar diarré hos spädbarn (12). Effekter har noterats med L. casei och B. bifidum.

Ett par små studier visar att mjölksyrabakterier kan minska förekomsten av antibiotikarelaterad diarré (13). Detta tyder på en roll för mjölksyrabakterier hos immunsupprimerade patienter som rutinmässigt använder antibiotika (14).

Ett fåtal studier av resenärsdiarré har visat att mjölksyrabakterier är effektiva när det gäller att minska förekomsten av diarré (15, 16).

Mjölksyrabakterier kan troligen minska diarré på flera sätt:

• Mjölksyrabakterier konkurrerar med patogener om näring och utrymme i tarmen (13).
• Bioprodukter från ämnesomsättningen kan ha en direkt effekt mot patogenerna. In vitro-arbete visar till exempel att L. casei, L. acidophilus och L. bulgaricus alla kan producera antimikrobiella ämnen som acidophilin och bulgarican som kan hämma tillväxten av patogener (13).
• Mjölksyrabakterier kan vara effektiva mot diarré på grund av effekter på immunsystemet.

Effekter på immunsystemet

Mjölksyrabakterier förbättrar immunsystemets funktion på tarm- och systemnivå. Hos människor har mjölksyrabakterier visat sig öka:

• B-lymfocyter eller B-celler, som känner igen främmande material (17),
• fagocytisk aktivitet, som hjälper till att förstöra främmande material (18),
• IgA-, IgG- och IgM-sekretande celler och IgA-nivåer i serum, vilket skulle öka antikroppsverksamheten (19), och
• γ-interferonnivåer, som hjälper de vita blodkropparna att bekämpa sjukdomar (20).

Ett annat sätt på vilket kroppens försvar fungerar är den barriär som utgörs av slemlagren i tarmen. Slemhinnan utgör en fysisk barriär som vanligtvis hindrar främmande ämnen från att passera genom tarmen. Dessutom finns en stor mängd olika immunceller i tarmslemhinnan. Detta gör att tarmen kan interagera med immunsystemet. Mjölksyrabakterier kan stimulera immunaktiviteten i tarmslemhinnan (21).

I tillstånd som allergi eller autobryggerisyndrom (onormal tarmjäsning som resulterar i förhöjda etanolnivåer i blodet) kan tunntarmens genomsläpplighet öka, vilket gör att osmälta proteinmolekyler kan passera (22). Lactobacillus GG har visat sig kunna vända tarmens permeabilitet (23).

Probiotiska bakterier kan eventuellt spela en roll vid behandling av matallergi. Detta visades i ett experiment med spädbarn som var kända för att ha eksem på grund av komjölksallergi (24). Spädbarn i experimentgruppen fick hydrolyserad vassleformel berikad med LGG, medan spädbarnen i kontrollgruppen bara fick vassleformel. Hudtillståndet hos de spädbarn som fick LGG förbättrades avsevärt jämfört med kontrollgruppen. Dessutom hade experimentgruppen förbättrade nivåer av faktorer som är förknippade med inflammation i tarmen.

Potentiella fördelar

Hypokolesterolemiska effekter

Vissa stammar av L. acidophilus kan ta upp kolesterol i närvaro av galla (25). Andra in vitro undersökningar visar att kolesterol kan fällas ut med fria gallsalter i närvaro avL. acidophilus, särskilt i en sur miljö (26). Därför har man antagit att en eller båda dessa åtgärder skulle äga rum in vivo och bidra till att sänka serumkolesterolet hos människor.

Flera studier med fermenterade mjölkprodukter har visat antingen ingen effekt eller en sänkning av kolesterolnivåerna. Sammanfattningsvis finns det ännu inga goda bevis för att bekräfta en kolesterolsänkande effekt av fermenterade mjölkprodukter.

Konstipation

Mjölkprodukter fermenterade med vissa stammar av L. acidophilus och bifidobakterier förkortar tarmens transittid. Denna effekt kan vara användbar för personer med förstoppning, till exempel äldre personer (27). En välkontrollerad studie på människor behövs för att bekräfta detta.

Koloncancer

Vissa mjölksyrabakterier kan bidra till att förebygga initiering av tjocktarmscancer. Det har också visats att mjölksyrabakterier bromsar tillväxten av experimentell cancer, även om resultaten inte är långsiktiga.

Det verkar som om mjölksyrabakterier kan minska nivåerna av enzymer i tjocktarmen som omvandlar prokarcinogener till cancerframkallande ämnen. Specifikt kan mjölksyrabakterier minska nivåerna av enzymerna β-glukuronidas, nitroreduktas och azoreduktas (28). Mjölksyrabakterier kan också delta i den direkta minskningen av prokarcinogener, till exempel genom att ta upp nitriter och genom att minska nivåerna av sekundära gallsalter (28). I de flesta rapporter uppträder dessa effekter endast under den period då bakterierna konsumeras (28).

Förändringar i enzymaktivitet hos människor har observerats med L. acidophilus och B. bifidum (29) och LGG (30). Djurstudier visar färre tumörer hos de som utsätts för en carcinogen, i närvaro av LGG, jämfört med de djur som utsätts för carcinogenen utan nytta av LGG (31). Hos människor visar epidemiologiska rapporter att populationer som äter fermenterade mejeriprodukter har en minskad risk för tjocktarmscancer (32). Det finns dock ännu inget tydligt samband mellan intag av mjölksyrabakterier och cancerprevention.

Urogenitala infektioner

Mjölksyrabakterier kan minska candidala vaginala infektioner.Detta är fortfarande spekulativt, men det skulle vara forskning värd att driva. En liten studie visade att kvinnor med återkommande vaginal candidiasis som åt 8 oz dagligen av en yoghurt som innehöll L acidophilus hade färre förekomster av vaginal candidiasis än under kontrollperioden då de inte åt någon yoghurt (33). Detta var en cross-over-studie som inleddes med 21 kvinnor. Åtta av dem som började i behandlingsgruppen vägrade att gå över till kontrollfasen eftersom de upplevde så många färre infektioner. 13 kvinnor fullföljde alltså bara studien.

Sår

Mjölksyrebakterier visar ett visst löfte mot magsår. Arbete med en specifik stam av L. acidophilus visade att L. acidophilus konkurrerar effektivt (in vitro ) med Heliobacter pylori om fästplatser, vilket begränsar antalet H. pylori som kan fästa vid cellväggen (34). Infektion med H. pylori är en riskfaktor för magsår. En liten studie av patienter med magsår visade att Bifidobacteria bifidum främjade läkning av magsår hos 50 % av patienterna och utrotning av H. pylori från slemhinnorna hos 30 % av patienterna (35).

Somliga probiotiska livsmedel: vilka bakterier innehåller de?

Yoghurt innehåller alltid L. bulgaricus och S. thermophilus och kan innehålla L. acidophilus och bifidobakterier.

Acidophilus-mjölk innehåller Lactobacillus acidophilus.

Kefir innehåller många mjölksyrabakterier, bland annat Lactococcus lactis, Lactococcus cremoris, Lactobacillus kefir, Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophilus och Leuconostoc-arter. Den innehåller också jäst.

Det är viktigt att komma ihåg att probiotiska fördelar kräver ett minsta antal bakterier för att uppnå fördelar. Även om miniminivåer ännu inte har fastställts, är forskningsdoser vanligtvis i storleksordningen 1 miljard celler. Alla fermenterade produkter innehåller inte tillräckligt många aktiva mikroorganismer. Ju färskare produkten är, desto fler organismer kommer att vara aktiva.

Säkerhet hos probiotika

Mjölksyrabakterier som traditionellt används i fermenterade mejeriprodukter har en lång historia av säker användning. I takt med att intresset för att använda nya stammar ökar kommer dock säkerhetstesterna att bli viktiga.

Lactobacillus GG har genomgått omfattande tester för säkerhet och effektivitet vid användning. Den godkändes 1992 av Förenade kungarikets rådgivande kommitté för nya livsmedel och 1996 av de japanska myndigheterna för funktionella livsmedel (36).

I Kanada betraktas probiotika som en livsmedelsingrediens när den tillsätts i livsmedel och regleras av Health Canada enligt Food and Drug Act. Canadian Food Inspection Agency (CFIA) ansvarar för att upprätthålla Food and Drug Act, medan tillverkarna ansvarar för säkerheten hos de livsmedel de producerar och säljer. Health Canada har tagit fram en vägledning som beskriver hur hälsopåståenden om probiotika kan göras (37).

Några probiotiska bakterier och vad de gör
Bakterier	Probiotiska effekter	Egenskaper	Användning
Lactobacillus acidophilus . (6 huvudarter)	kan bekämpa tarminfektioner förkortar tarmtransittiden kan förebygga tjocktarmscancer kan vara hypokolesterolemisk En enda stam av L. acidophilus kommer förmodligen inte att åstadkomma alla de förmodade fördelarna.	Överlever GI-transit väl. (Förmågan att överleva varierar mellan olika stammar.) Adherence demonstrerad in vitro men ännu inte demonstrerad in vivo. Växer långsamt i fermenterade produkter; överlever inte bra i fermenterade produkter.	Används i acidophilusmjölk och i kefir; kan användas i yoghurt.
Lactobacillus GG	förhindrar tillväxt av patogener fördröjer tumörutveckling förhindrar resande diarré, antibiotikaassocierad diarré och spädbarnsdiarré	Inplanterar och koloniserar tarmkanalen. Koloniseringen är dock inte permanent. Forskning visar att probiotiska bakterier bör konsumeras några gånger i veckan för att bibehålla sin effekt på tarmfloran.	En del nya fermenterade mejeriprodukter med LGG finns tillgängliga i Europa. Miniminivåer som krävs för kolonisering är: 108 celler i mjölk, 109 celler i fermenterad mjölk eller enteriska tabletter, 1010 celler i gelatinkapslar.
Lactobacillus casei	förändrar aktiviteten hos tarmmikrofloran minskar förekomsten och varaktigheten av diarré kan öka nivåerna av immunoglobuliner, γ-interferon och fagocytisk aktivitet minskar aktiviteten hos enzymer som är relaterade till risken för tjocktarmscancer	Vissa stammar överlever tarmtransit. Inte koloniserar.	Används i kefir och många ostar, inklusive parmesan och cheddar; används även i vissa nya yoghurtliknande produkter.
Bifidobakterier (29 stammar)	förändrar sammansättningen av tarmfloran, möjligen genom att begränsa tillväxten av patogener minskar förekomsten och varaktigheten av diarré minskar tarmtransittiden kan minska tjocktarmscancer ökar produktionen av sekretoriska immunglobuliner	Enskilda stammar av bifidobakterier överlever tarmtransit väl, men det är oklart om de implanterar. Producerar både mjölksyra och ättiksyra.	Kan användas i yoghurt.

1. Metchnikoff E. 1908. The Prolongation of Life, 1:a upplagan. G.P. Putnam’s Sons, NY.

2. Hill C. et al. 2014. Expertkonsensusdokument: International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics konsensusutlåtande om räckvidd och lämplig användning av termen probiotika. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology 11:506-514. doi:10.1038/nrgastro.2014.66

3. Health Canada. 2009. Godkända påståenden om arten av probiotiska mikroorganismer i livsmedel. http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/label-etiquet/claims-reclam/probiotics_claims-allegations_probiotiques-eng.php

4. Gorbach S.L. 1996. Upptäckten av Lactobacillus GG. Nutrition Today Vol. 31(6) (suppl.):2S-4S.

5. Saloff-Coste C.J. 1997. Lactobacillus acidophilus. Danone World Newsletter nr 13.

6. Martini M.C., D. Kukielka, D. Savaiano. 1991. Laktossmältning från yoghurt: påverkan av en måltid och ytterligare laktos. Am. J. Clin. Nutr. 53:1253-8.

7. Kuhn C., A. Titze, C.A. Lorenz. 1996. Är livskraftiga mikroorganismer nödvändiga för att öka den intestinala hydrolysen av laktos genom β-galaktosidaset i fermenterade mjölkprodukter? IDF Nutrition Newsletter 5:38.

8. Martini M.C., G.L. Bollweg, M.D. Levitt, et al. 1987. Laktosnedbrytning av β-galaktosidas i yoghurt: påverkan av pH och mikrobiell cellintegritet. Am. J. Clin. Nutr. 45:432-436.

9. Schaafsma G. 1993. Laktosintolerans och konsumtion av odlade mejeriprodukter – en översikt. IDF Nutrition Newsletter 2:15-16. 9. Onwulata C.I., D.R. Rao, P. Vankineni. 1989.

10. Relativ effektivitet hos yoghurt, söt acidophilusmjölk, mjölk med hydrolyserad laktos och en kommersiell laktastablett när det gäller att lindra laktosmaldigestion. Am. J. Clin. Nutr. 49:1233-1237.

11. Sanders M.E. 1994. Mjölksyrabakterier som främjare av människors hälsa. I Functional Foods, ed. I. Goldberg. London: Chapman & Hall. 294-322.

12. Saloff-Coste C.J. 1995. Diarré och fermenterad mjölk. Danone World Newsletter nr 8.

13. Salminen S., M. Deighton. 1992. Mjölksyrabakterier i tarmen i normala och oordnade tillstånd. Dig. Dis. 10:227-38.

14. Aronsson B., P. Barany, C.E. Nord, et al. 1987. Clostridium difficile-associerad diarré hos uremiska patienter. Eur. J. Clin. Microbiol. 6:352-356.

15. Black F.T., P.L. Andersen, J. Orskov, et al. 1989. Profylaktisk effekt av laktobaciller vid resande diarré. Travel. Med. 7:333-335.

16. Oksanen P.J., S. Salminen, M. Saxelin, et al. 1990. Förebyggande av resenärsdiarré med Lactobacillus GG. Ann. Med. 22:53-56.

17. De Simone C., R. Vesely, B. Bianchi Salvadori, et al. 1993. Probiotikas roll i moduleringen av immunsystemet hos människa och djur. Int. J. Immunother. IX:23-28.

18. Schiffrin E.J., F. Rochat, H. Link-Amster, et al. 1995. Immunmodulering av mänskliga blodkroppar efter intag av mjölksyrabakterier. J. of Dairy Science 78:491-497.

19. Kaila M., E. Isolauri, E. Soppi, et al. 1992. Förbättring av den cirkulerande antikroppsutsöndrande cellresponsen vid mänsklig diarré med en mänsklig laktobacillus-stam. Pediatr. Res. 32:141-144.

20. Halpern G.M., K.G. Vruwink, J. Van de Water, et al. 1991. Påverkan av långvarig yoghurtkonsumtion hos unga vuxna. Int. J. Immunother. VII:205-210.

21. Perdigón G., M. Medici, M.E. Bibas Bonet de Jorat, et al. 1993. Immunmodulerande effekter av mjölksyrabakterier på slemhinne- och tumörimmunitet. Int. J. Immunother. IX:29-52.

22. Joneja J.M., E.A. Ayre, K. Paterson. 1997. Onormal tarmjäsning: syndromet ”auto-bryggeri”. J. Can. Diet. Assoc. 58(2):97-99.

23. Isolauri E., H. Majamaa, T. Arvola, et al. 1993. Lactobacillus casei stam GG reverserar ökad tarmpermeabilitet inducerad av komjölk hos ammande råttor. Gastroenterology 105:643-1650.

24. Majamaa, H., E. Isolauri. 1997. Probiotika: Ett nytt tillvägagångssätt vid behandling av matallergi. J. Allergy and Clin. Immunol. Feb:179-185.

25. Buck L.M., S.E. Gilliland. 1994. Jämförelse av nyligen isolerade stammar av Lactobacillus acidophilus med ursprung i människans tarm för förmåga att assimilera kolesterol under tillväxt. Journal of Dairy Science 77:2925-2933.

26. Klaver F.A.M., R. van der Meer. 1993.Den förmodade assimileringen av kolesterol av laktobaciller och Bifidobacterium bifidum beror på deras gallsaltsdekonjugerande aktivitet. Appl. Environ. Microbiol. 59:1120-1124.

27. Hitchins A.D., F.E. McDonough. 1989. Profylaktiska och terapeutiska aspekter av fermenterad mjölk. Am. J. of Clin. Nutr. 49:675-684.

28. Fernandes C.F., K.M. Shahani. 1990. Anticarcinogena och immunologiska egenskaper hos laktobaciller i kosten. Journal of Food Protection 53:704-710.

29. Marteau P., P. Pochart, B. Flourié, et al. 1990. Effekten av kroniskt intag av en fermenterad mejeriprodukt innehållande Lactobacillus acidophilus och Bifidobacterium bifidum på metaboliska aktiviteter i kolonfloran hos människor. Am. J. Clin. Nutr. 52:685-688.

30. Goldin B.R., S.L. Gorbach. 1984. Effekten av utfodring med mjölk och lactobacillus på den bakteriella enzymaktiviteten i människans tarm. Am. J. Clin. Nutr. 39:756-61.

31. Goldin B. 1996. Den metaboliska aktiviteten hos tarmmikrofloran och dess roll vid tjocktarmscancer. Nutrition Today 31(6)(suppl):24S-27S.

32. Kampman E., R.A. Goldbohm, P.A. van den Brandt, et al. 1994. Fermenterade mejeriprodukter, kalcium och kolorektalcancer i den nederländska kohortstudien. Cancer Research 54:3186-3190.

33. Hilton E., H.D. Isenberg, P. Alperstein, et al. 1992. Intag av yoghurt innehållande Lactobacillus acidophilus som profylax för candidal vaginit. Ann. Int. Medicine. 116:353-57.

34. Brassart D., A. Donnet-Hughes, J.-R. Neeser, et al. 1995. Mjölkbakteriestammar med probiotiska egenskaper: kriterier för urval. IDF Nutrition Newsletter 4:29-32.

35. Salminen S., R. Tanaka. 1995. Årlig översikt över odlad mjölk och probiotika. IDF Nutrition Newsletter 4:47-50.

36. Seppo J., D.C. Donohue. 1996. Säkerhetsbedömning av Lactobacillus stam GG (ATCC 53103). Nutrition Today 31(6)(suppl.):12S-15S.

37. Health Canada. 2009. Användning av probiotiska mikroorganismer i livsmedel. http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/legislation/guide-ld/probiotics_guidance-orientation_probiotiques-eng.php