Postoperativ inguinodynia från bråckkirurgi

Inguinodynia som ett bråck postoperativt kroniskt smärtsyndrom kan uppstå på grund av en rad olika orsaker, bland annat krympning av nätet, inflammation, ärrbildning och kirurgisk teknik.

Som expert på bråckkirurgi och remisscentrum för svåra bråckpatienter är ett av de mest utmanande problem som jag har stött på med ökande frekvens postoperativ inguinodyni efter bråckkirurgi. Denna term avser ihållande ljumsksmärta efter bråckreparation. En mängd möjliga orsaker till smärtan har angetts. Det är främst män som drabbas av detta syndrom, men även kvinnor har drabbats av inguinodyni. I den här artikeln kommer jag att presentera en översikt över detta problem och försöka ge en inblick i detta svåra och kostsamma syndrom som har blivit allt vanligare inom arbetsskadeförsäkringen, liksom inom den privata sektorn.

Bakgrund

Detta relativt nyligen erkända syndrom har blivit en modern pest för skaderegleraren, den behandlande kirurgen och patienten. Diagnos, etiologi, behandling och allmänt samspel med dessa patienter är en utmaning för alla inblandade. En väsentlig del av detta problem är att veta om patienten är en pålitlig historiker, psykologiskt sund och om patienten bara försöker att få en sekundär vinst. Personligen har jag sett inguinodyni uppträda månader eller år efter bråckoperationen, och först efter det att den skadade arbetstagaren anlitat ett juridiskt ombud – vanligtvis på grund av en orelaterad fråga som ryggsmärta. Intressant nog visar den senaste kirurgiska litteraturen att över 90 procent av inguinodyni förekommer hos patienter med arbetsskadeersättning. Av de 10 % återstående patienterna med inguinodyni är det bara en bråkdel av dem som inte har ett rättsligt syfte. Detta har fått vissa författare att tro att inguinodyni är synonymt med att patienten ställer sig för sekundär vinst och använder sig av symtomförstärkning (se tabell 1). Denna situation har ifrågasatts fram till nyligen.

Tabell 1. Ickemedicinska skäl för att hävda inguinodyni

1. Postering för sekundär vinning
2. Juridisk representation
3. Förlust av arbete
4. Förlust av sexuell sexuell förmåga hos mannen
5. Förlust av ekonomisk trygghet eller inkomst

Neuropati vid inguinodynia

Inguinodynia kan uppträda i den omedelbara efterop period eller kan uppstå månader efter bråckoperationen. Det svåraste scenariot presenteras när patienten upplever ett fönster på tre till sex månader efter operationen utan klagomål och sedan återvänder och klagar över smärta på den opererade sidan. Sedan finns det de patienter med uppenbar patologi som uppvisar obeveklig smärta utan att smärtintensiteten minskar från och med dagen för operationen. 15-30 % av bråckpatienterna kommer att utveckla en postoperativ neuropati eller ett symtomkomplex med nervirritation. Symtom på neuropati beskrivs vanligen som brännande med strålning mot övre inre låret, nedre delen av buken, testikeln, pungen, penisbasen eller labium. En förteckning över potentiella orsaker till inguinodyni presenteras i tabell 2.

Tabell 2. Potentiella orsaker till inguinodyni

1. Brott på kirurgisk teknik
   1. Svår placering av nätet
   2. Nervinklämning
   3. Osteitis pubis
   4. Förlust av domäner
   5. Kompromiss av spermatiska
   6. Olämplig placering av häftstift laparoskopiskt eller suturplacering med öppen teknik
2. Neuropati sekundärt till överdriven scarifieringsreaktion
3. Pluggreparation med sekundär betong-och möjlig neuropati på grund av resulterande scarifiering
4. Idiosynkratiskt svar på nätimplantation
5. Postoperativ infektion eller fistulisering/sinusbildning
6. Infekterat nät-toxiskt chocksyndrom
7. Gynekologiska orsaker
8. Inflammatorisk eller irritabel tarmsjukdom
9. Andra orsaker som ska fastställas

Originellt, trodde man att den förmodade boven som orsakade neuropatin var nätet i sig. Detta gav de ledande kirurgerna sannolika skäl att fördöma användningen av nät och fortsätta med de ålderdomliga Bassini-, McVay- eller andra reparationer utan nät. Senare forskning visade dock att det inte var nätet som orsakade neuropatin, utan att det i stället berodde på kirurgens kirurgiska teknik. När nät användes krävdes en mer detaljerad anatomisk dissektion och uppmärksamhet på anatomin hos de sensoriska nerverna. Kirurgerna införlivade faktiskt den sensoriska nerven med den sutur som användes för att fästa nätet, vilket orsakade neuropatin. Om man var noga med att undvika de sensoriska nerverna minskade förekomsten av neuropati kraftigt. Det är av största vikt att känna till den exakta anatomin hos de kutana nerverna ilioinguinala, iliohypogastriska, genito-femorala och laterala femorala kutana nerverna.

Symtom som härrör från neuropatin försvinner i allmänhet spontant inom några månader endast om neuropatin beror på en inflammation. Orala antiinflammatoriska medel, is eller värme är ibland till hjälp. Svårare drabbade patienter behöver injektioner med lokalbedövningsmedel och kortikosteroider för att minska eller utrota neuropathisymtomen. En serie på tre injektioner med en veckas mellanrum kan vara nödvändig för att kontrollera symtomen med brännande eller brännande smärta. En minoritet av neuropatipatienterna misslyckas med medicinsk behandling och kräver därför ett kirurgiskt ingrepp. En ny operation kan vara nödvändig om det finns en verklig mekanisk restriktiv komponent där nerverna är irreversibelt involverade och behandling med alkoholablation och radiofrekvensablation har försökts och misslyckats. Vissa smärtbehandlande anestesiologer har gått så långt som att använda en implanterbar stimulator för dorsalkolumnen i försök att kontrollera smärtan.

Kirurgiskt återingripande

De senaste kirurgiska studierna och forskningen stöder ett kirurgiskt ingripande med avlägsnande av de tre viktigaste sensoriska nerverna i ljumsken. Dessa nerver är de ilioinguinala, iliohypogastriska och genito-fem-orala nerverna. Att ta bort endast en nerv och/eller att försöka göra en neurolys (frigöra nerven från ärret) har inte lyckats få bort de smärtsamma symtomen. Denna behandling är ofullständig och kräver ytterligare dyr interventionell behandling.

Det optimala behandlingsschemat skulle därför vara att utföra en trippel neurektomi och neuroplastik eller implantation av nervändarna i orörd muskelvävnad eller ”jungfrulig mjuk vävnad”. Implantationen görs för att förhindra neurombildning. Tidigare alternativ nervtransposition gav inte optimala resultat eftersom den transponerade nerven skadades irreversibelt och fler ärr skulle bildas. Detta var en uppställning för förlängning av neuropathisymtomen och eventuell trippel neurektomi.

I min personliga erfarenhet har kirurgisk trippel neurektomi gett 70 % av patienterna god till utmärkt smärtlindring. 20 % av patienterna upplever ingen nytta eller någon signifikant förändring av sina symtom trots en uppenbart framgångsrik teknisk återintervention, och 10 % kan uppleva en försämring av neuropathisymtomen. Av de 10 % som uppges ha blivit sämre efter neurektominering var alla patienter med arbetsskadeersättning. Faktum är att 95 % av de patienter som faktiskt krävde trippel neurektomi har varit arbetskompensationspatienter. De flesta, om inte alla, företräddes av advokater och alla hade andra samtidiga aspekter på sina anspråk, oftast ”ryggsmärta”

Den kirurg som har gått med på att återoperera dessa neuropatipatienter måste vara mycket väl förtrogen med detta förfarande tekniskt sett, och patienten måste särskilt informeras om möjligheten att ett kirurgiskt återingripande kan bli ett misslyckande och inte lindra neuropathisymtomen. Inga garantier för specifika resultat bör ges, dras eller utlovas. Endast fakta bör presenteras. För att ytterligare försvåra detta scenario är sannolikheten för framgång mindre ju mer kroniskt smärtssyndromet är och ju längre fördröjningen av en aktiv behandling med kirurgiskt återingrepp är. Smärta som varar längre än tre månader anses vara kronisk, och som med alla kroniska smärtsyndrom har smärtbanorna etablerat sig i hjärnan. Trots att man lyckats avlägsna de orsakande problemen (dvs. ärr runt nerverna eller överdrivna ärr från nätet) fortsätter patienten att uppfatta smärta på grund av de cerebrala banorna. Vid den här tiden är alla dessa personer som är inblandade i fallet förbannade på grund av de fortsatta smärtbesvären. Detta scenario är inte olikt fantomsmärta.

En viktig postoperativ följd av trippel neurektomi är hypestesi i nedre delen av buken, låren, pungen, penisbasen eller blygdläpparna. Detta kan vara mycket irriterande ibland men kan också gradvis förbättras med tiden. Vid inget tillfälle är sensoriska banor för reproduktiv/sexuell känsla inblandade. Patienten bör lugnas med att de nerver som är ansvariga för sexuell funktion har sitt ursprung i ryggraden på nivåerna S2 till S4. Det är anatomiskt omöjligt att få erektionssvikt och/eller ejakulationssvikt till följd av avlägsnande av de ilioinguinala, iliohypogastiska och genito-femorala nerverna. Advokater för käranden kan försöka övertyga en jury om motsatsen. Denna fråga måste också diskuteras försiktigt, men direkt, preoperativt.

Osteitis Pubis

Ett annat tekniskt problem som orsakar inguinodyni är osteitis pubis. Detta inträffar när en sutur eller en kirurgisk häftning placeras för djupt i periostum i os pubis och, mer specifikt, i tuberkulaturen i pubishålan. Det uppstår en inflammatorisk reaktion som leder till att patienten klagar över att det drar, värker eller pulserar i pubisområdet. Dessa symtom förvärras vid vridning, böjning, hukande, sträcka sig över huvudet och sträckning. Injektioner med lokalbedövningsmedel och en kortikosteroid (t.ex. triamcinolon) kan vara till hjälp. Vanligtvis är denna behandling otillräcklig för att lindra smärtan. Partiell tillfällig förbättring följs vanligen av att symtomen återkommer helt och hållet. Diagnosen ställs genom direkt manuellt tryck på os pubis som återskapar smärtkänslan. Ibland är det nödvändigt att be patienten göra provocerande rörelser, t.ex. att sätta sig på huk och vrida sig i midjan, för att framkalla smärtkänslan vid tuberkulaturen i pubis. I slutändan är den slutgiltiga behandlingen för att utrota smärtan på permanent basis att kirurgiskt avlägsna den felande suturen eller häftstiftet. För att bekräfta diagnosen krävs injektion av lokalbedövning i det exakta området med ömhetspunkten. Ett omedelbart försvinnande av smärtan bekräftar diagnosen.

Mesh Plug

De flesta erfarna bråckkirurger använder mesh för att förstärka den operativa reparationen. Nätet i sig har varit inblandat som en möjlig källa till inguinodyni. Även om det inte finns några dokumenterade fall av verklig avstötning av nätet, utvecklar vissa patienter en överdriven fibros eller ärrreaktion till följd av närvaron av nätet. Nätet som källa till den postoperativa smärtan är en diagnos som är svår att bevisa. Nätets ”plugg” har dock oftare angetts som en källa till smärta än onlay-patchen. Mycket vältaliga studier har visat att nätpluggen bildar en betongliknande massa som förvärrar ärrreaktionen. Nätet krymper överdrivet mycket, blir ärrigt och drar sig tillbaka från värdvävnaden. Detta ger bränsle åt den överdrivna ärrbildningsreaktionen och den efterföljande känselnerverna. Ibland görs en trippel neurektomi utöver avlägsnandet av nätets ”plugg”. Jag har personligen bevittnat nätpluggar som har eroderat in i iliac- och femoralvenerna. I detta fall var det nödvändigt att avlägsna nätet och genomföra en venorrhafi för att behandla patienten på lämpligt sätt. Observera att efterföljande djup venös trombofletit inte är ovanligt efter venorrhafi.

Mesh Onlay Patch

Jag har utvecklat en teori om att mesh onlay patches inte orsakar smärta, utan att det snarare är det operativa förfarandet för att fästa nätet som är boven i dramat. Enligt min erfarenhet av att ha återopererat externa remissfall fann jag att den iliohypogastriska nerverna felaktigt införlivades i den suturlinje som placerades i det sammanfogade området. Detta var den verkliga orsaken till smärtan. Ett föga känt faktum är att den iliohypogastriska nerven har en intra-muskulär del som kan sutureras oavsiktligt vid reparationstillfället.

Jag har haft möjlighet att återoperera externa fall av bråckreparationer där jag upptäckte suturmaterial som inkorporerade eller omslöt de ilioinguinala, iliohypogastriska och genito-femorala nerverna. I dessa fall är det inte nödvändigt att ta bort nätet, men en trippel neurektomi är dock nödvändig. Neurolys och transposition av nerver, som tidigare förespråkats av vissa författare, har visat sig vara misslyckade när det gäller att lindra smärtan. Neurektomin måste göras för att lindra patientens smärta.

Metallösning

För att avlägsna nätet är det en formidabel uppgift för den opererande kirurgen, även i de mest erfarna händerna. Ibland fortsätter patienten att klaga på smärta trots att nätet avlägsnats. Jag är fast övertygad om att en neurektomi måste göras i detta fall för att säkerställa optimal framgång och ge patienten varaktig symtomlindring.

Efter det fysiska avlägsnandet av nätet skapas ytterligare ett iatrogent bråck som måste repareras med hjälp av en alternativ teknik. Det andra alternativet är att reparera det iatrogena bråket vid en separat operation vid ett senare tillfälle. Detta kan leda till en situation som varken kirurgen eller patienten kan vinna på. Ekonomiskt sett blir detta scenario oöverkomligt dyrt. I stället för att genomgå en period av tillfällig partiell invaliditet kan patienten utveckla permanent invaliditet. Därför är det bäst att reparera det iatrogena bråket samtidigt som man tar bort det ursprungliga nätet.

Reflekterad smärta till ljumsken

Under vissa omständigheter har ljumsksmärta inte sitt ursprung i ljumsken i sig själv. Ländryggsskador, degenerativa förändringar i ryggraden, ett diskbråck i ländryggen och andra ländryggsrelaterade sjukdomar kan orsaka hänvisad smärta till ljumsken. Smärtan följer vanligtvis en dermatomfördelning. En detaljerad anamnes som syftar till möjliga ryggorsaker till ljumsksmärta kan avslöja smärtans ursprung i ryggraden och omgivande stödstrukturer.

Andra orsaker till ljumsksmärta

Ljumsksmärta kan också framkallas av följande:

• ”Pyramidalis-syndromet” som vanligen förekommer hos yngre, friska, atletiska män
• urologiska sjukdomar inklusive sjukdomar i prostata, testiklar, epidydymis, njure, urinblåsa och urinledare
• njursten, ureterolithes, och biverkningar av läkemedel som används för erektil dysfunktion
• bäcken- eller gynekologiska orsaker hos kvinnor
• inflammatoriska tarmsjukdomar, kolonsjukdomar och, framför allt, irritabelt tarmsyndrom

Slutsats

Maskskrympning har rapporterats som en orsak till inguinodyni (polypropenmaskor har uppmätts och publicerats med en krympning på 46 %). Det har också visats att postoperativ inflammation kan orsakas av protesmaterialet. Som ett alternativ kan polyesternät resultera i bättre vävnadsintegration och mindre fibros. Reabsorberbara fixeringsanordningar, bioglor och mjukt material kan vara andra sätt att minska inguinodyni. Dessutom kommer uppmärksamhet på kirurgiska detaljer intraoperativt att minska risken för postoperativa kroniska smärtsyndrom.

Frustrationen och kostnaden för diagnos och behandling av inguinodyni kan vara överväldigande, särskilt i den situation där patienten har setts av en myriad av sjukvårdspersonal. Trots en ”miljondollarsutredning” kan patienten fortfarande klaga på samma smärta som de hade från början. Orsaken till att detta fenomen främst förekommer i patientpopulationen med arbetsskadeersättning är ännu inte fastställd. De läkare som behandlar bråck måste informera och lugna patienterna om att smärta efter bråckoperation kan kvarstå i olika former och uppträda vid olika tidpunkter upp till ett år efter operationen. Fortsatt lugnande av patienten, tillsammans med vänlighet och uttryck för oro, är ibland de bästa behandlingsmetoderna.

Forskning pågår aktivt vid flera välrenommerade institutioner, både här och utomlands, för att bättre förstå och behandla inguinodyni. Som expert på området har jag stor erfarenhet av dessa patienter och deras behandlande läkare. Jag välkomnar alla förfrågningar, kommentarer och insikter från alla som är involverade i vård och behandling av inguinodyniapatienter. Den här artikeln berör endast några av de vanligaste orsakerna till inguinodyni. En heltäckande katalogisering av etiologier till inguinodyni har ännu inte publicerats.

• Amid P. Surgical treatment for postherniorrhaphy neuropathic inguinodynia: triple neurectomy with proximal end implantation. Contemp surg. 2003. 59: 276-280.
• Bendavid R. Komplikationer vid operation av ljumskbråck. Surg Clin North Am. 78(6): 1089-1103.
• Butler JD, Hershman MJ, and Leach A. Painful ejaculation after inguinal hernia repair. J Soc Med. 1998. 91(8): 432-433.
• Callesen T och Kehlet H. Post-herniorrhaphy pain. Anesthesiology. 1997. 87(5): 1219-1230.
• Condon RE och Nylus LM. Komplikationer vid ljumskbråck. I Nylus LMm och Condon RE (red.). Cunningham J, Temple WJ, Mitchell P, et al. Cooperative hernia study: Pain in the post-repair patient. Am Surg. 1996. 224(5): 598-602.
• Heise CP och Starling JR. Mesh Inguinodynia: ett nytt kliniskt syndrom efter inguinal herniorrhaphy? J Am College Surg. 1998. 187(5): 514-518.
• Hernia Edition 4. Philadelphia, Lippincott-Raven. 1995. pp 269-276.
• Kehlet H, Bay-Nielsen M, and Kingnorth A. Chronic post-herniorrhaphy pain-a call for uniform assessment. Hernia. 2002. 6(4): 178-181.
• Read RC och Gilbert AL. Interstitiell recidiv med kronisk inguinodyni efter Lichtenstein herniorrhaphy. Hernia. 2004. 8(3): 264-267.
• Skandalakis JE, Skandalikis LJ, Colborn GL. Testikelatrofi och neuropati vid herniorrhafi. Am Surg. 1996. 62: 775-782.
• Tsakayannis DE, Keriakopoulos AC, Limos DA. Elektiv neurektomi vid öppen, ”spänningsfri” inguinalbråckreparation. Hernia. 2004. 8(1): 67-69.
• Wantz GE. Testikelatrofi och kronisk kvarstående neuralgi. Surg Clin North Am. 1993. 73(3): 571-581.