PMC

Diskussion

Som tidigare nämnts är gallblåsecancer en mycket sällsynt malignitet. Förutom att sjukdomen är sällsynt har den en mycket hög dödlighet. Detta beror på att den inte ger tidiga symtom, vilket leder till ett avancerat stadium när den presenteras och diagnostiseras hos majoriteten av patienterna. I områden med den högsta incidensen, som Indien och Pakistan, är den gemensamma nämnaren bland dem som löper störst risk kronisk inflammation i gallblåsans vägg med efterföljande cellproliferation. Den vanligaste källan till denna inflammation är stora gallstenar som är större än 3 cm eller kronisk Salmonella typhi-infektion. Även om 75-90 % av gallblåsecancer hade en historia av gallstenar, uppvisade endast 0,3-3 % av de kolecystektomier som gjorts för förmodat godartade gallstenar gallblåsecancer .

Få specifika riskfaktorer har identifierats för gallblåsecancer, men många korrelationer har dock varit involverade med dess incidens. Dessa riskfaktorer omfattar stora gallstenar, kvinnligt kön, ålder över 65 år, porslinsgallblåsa, gallblåspolyper större än 10 mm, fetma, kronisk infektion sekundärt till salmonella och helicobacter, medfödda gallcystor, avvikande pankreatisk-biliär förbindelse, aflatoxinexponering och diabetes .

Det finns fyra huvudsakliga kliniska scenarier som en läkare kan stöta på när han/hon diagnostiserar en patient med gallblåsecancer. En malignitet kan misstänkas preoperativt på grund av den kliniska presentationen. Cancern kan hittas av en tillfällighet vid radiologisk avbildning. Misstanke kan uppstå intraoperativt hos en patient som genomgår kolecystektomi för förmodad godartad gallblåsesjukdom, slutligen och vanligast är det av en incidentellt diagnostiserad malignitet vid patologisk undersökning efter en enkel kolecystektomi.

I symtomgivande patienter är smärta den vanligaste presentationen följt av anorexi, illamående och/eller kräkningar. Malaise och viktnedgång är mer illavarslande symtom och tyder på mer avancerad sjukdom. Däremot har de patienter som presenterar symtom som mer tyder på akut kolecystit ofta ett tidigare stadium av sjukdomen och en bättre långtidsprognos. Obstruktiv gulsot tyder vanligen på direkt invasion i gallträdet och medför en dålig prognos .

Likt alla cancerformer är stadieindelningen avgörande. TMN-riktlinjerna innehåller enkel överlevnadsstatistik och behandlingsriktlinjer för gallblåsecancer (tabell 1).

Överlevnaden för dessa cancerformer baseras sedan på TMN-stadieindelning, där stadium 1 är T1-sjukdom med en 5-årsöverlevnad på 50 %. Dramatiska nedgångar i överlevnad ses sedan i takt med att sjukdomen fortskrider. Femårsöverlevnaden var 29 % för stadium 2 (T2), 8 % för stadium 3a (T3), 7 % för stadium 3b (N1), 3 % för stadium 4a (T4) och slutligen 2 % för stadium 4b (N2 eller M1) .

Behandlingen av gallblåsecancer baseras på TMN-stadiet. Tis eller T1a kan behandlas med enkel kolecystektomi. Alla patienter med T1b eller högre (alla fyra av dessa patienter) gynnas av utvidgad kolecystektomi med 2 cm negativa levermarginaler. Detta bör inkludera en negativ marginal på den cystiska kanalen; om denna marginal är involverad finns det en överlevnadsfördel med en CBD-resektion och hepatico-jejunostomi till icke-involverad vävnad. Alla misstänkta fall bör inledas med en diagnostisk laparoskopi eftersom upp till 23 % kommer att visa spridd cancer som inte syns på bilddiagnostik. Om gallblåsecancer misstänks intraoperativt bör ingreppet konverteras till öppet för att förhindra spill under fallet .

Om våra fyra patienter hade den första patienten två riskfaktorer som predisponerade henne för gallblåsecancer. Dessa var kvinnligt kön och kronisk H. pylori-infektion. Denna patient presenterade sig med RUQ-smärta och ryggsmärta i två månader samt en oavsiktlig viktnedgång på 13 lb. Ultraljud visade en utspänd gallblåsa, och datortomografi visade en misstänkt gallblåsmassa utan några tecken på akut kolecystit. Patologin på denna patient visade sig vara ett adenokarcinom. Vår nästa patient hade fem riskfaktorer. Dessa var kvinnligt kön, ålder > 65 år, diabetes mellitus, kolelithiasis och fetma. Denna patient presenterade sig med buksmärtor i en vecka och fick så småningom diagnosen akut kolecystit. Patienten hade vid en tillfällig undersökning av patologin ett adenokarcinom. Vår tredje patient hade fyra riskfaktorer, däribland kvinnligt kön, ålder > 65 år, fetma och kolelitiasis. Denna patient presenterade sig med RUQ-smärta och konstaterades ha emphysematös kolecystit med möjlig gallblåsneoplasm. Vår sista patient var också en kvinna äldre än 65 år med kolelithiasis och akut kolecystit. Hon presenterade sig med epigastrisk buksmärta och visade sig ha en gallblåsmassa med oregelbunden förtjockning av gallblåsans vägg, vilket kan tyda på malignitet. Hennes patologi visade sig vara gallblåsecancer.

I en genomgång av litteraturen verkar riskfaktorerna för gallblåsecancer vara ospecifika och dess presentation kan vara mycket svår att skilja från mer godartade patologier som kolecystit. De viktigaste underliggande riskfaktorerna för gallblåsecancer är kolelithiasis och kvinnligt kön. Bland våra patienter hade tre av fyra gallstenar. Alla våra patienter var kvinnor och tre av fyra var över 65 år. Ökat BMI har också korrelerats med en ökad risk för gallblåsecancer. Två av våra patienter ansågs vara överviktiga enligt BMI, en var överviktig och en hade ett normalt/hälsosamt BMI. En av våra patienter hade diabetes, två patienter presenterade akut kolecystit och en av våra patienter hade en historia av H. pylori-infektion. Med tanke på den sällsynta förekomsten av denna sjukdom är det mycket ovanligt med fyra fall som presenteras inom loppet av en månad vid en enda institution. Under 14 år har NBI endast haft 21 fall av gallblåsecancer. Avbildning via ultraljud och datortomografi samt att skicka alla gallblåsor för patologi postoperativt verkar vara de bästa sätten att skilja patienter med godartad sjukdom från patienter med malignitet.