PMC

En arbetsgrupp från 2016 som sammankallats av nationella sällskap, däribland Society of Critical Care Medicine (SCCM) och European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), föreslog en ny definition av sepsis, kallad Sepsis-3 (1). I det nya förslaget definieras sepsis som livshotande organdysfunktion som orsakas av ett dysreglerat värdrespons på infektion (1-3). I den nya definitionen övergavs användningen av kriterierna för värdens inflammatoriska responssyndrom (SIRS) vid identifiering av sepsis och termen allvarlig sepsis togs bort. En tidigare sepsidefinition, Sepsis-1, utarbetades vid en konsensuskonferens 1991 (4) där SIRS-kriterierna fastställdes. Fyra SIRS-kriterier definierades, nämligen takykardi (hjärtfrekvens >90 slag/min), takypné (andningsfrekvens >20 andetag/min), feber eller hypotermi (temperatur >38 eller <36 °C) samt leukocytos, leukopeni eller bandemi (vita blodkroppar >1 200/mm3, <4 000/mm3 eller bandemi ≥10 %). Patienter som uppfyllde två eller fler av dessa kriterier uppfyllde definitionen av SIRS, och Sepsis-1 definierades som infektion eller misstänkt infektion som ledde till uppkomsten av SIRS. Sepsis som komplicerades av organdysfunktion betecknades som svår sepsis, som kunde utvecklas till septisk chock, definierad som ”sepsisinducerad hypotension som kvarstår trots adekvat vätskeåterupplivning”. En arbetsgrupp från 2001 (5) erkände begränsningarna med dessa definitioner, men erbjöd inga alternativ på grund av brist på stödjande bevis. De utökade dock listan över diagnostiska kriterier, vilket resulterade i införandet av Sepsis-2. För att diagnostiseras med sepsis enligt Sepsis-2-definitionen måste en person därför, precis som för Sepsis-1, ha minst två SIRS-kriterier och en bekräftad eller misstänkt infektion (4-6). I själva verket förblev definitionerna av sepsis och septisk chock oförändrade i mer än två decennier.

Som en del av SCCM/ESICM-utvärderingen 2016 av kriterierna för att identifiera septiska patienter jämförde arbetsgruppen de traditionella SIRS-kriterierna med andra metoder, bland annat Logistic Organ Dysfunction System (LODS) och Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) scoring. På grundval av denna analys rekommenderade författarna användning av SOFA-scoring för att bedöma svårighetsgraden av organdysfunktion hos en potentiellt septisk patient (tabell 1). SIRS-kriteriernas och SOFA-scoringens prediktiva validitet för mortalitet hos sepsispatienter jämfördes genom att analysera journaluppgifter från databaserna från University of Pittsburgh och Kaiser Permanente (3). Bland kritiskt sjuka patienter med misstänkt sepsis var den prediktiva validiteten hos SOFA-poängen för dödlighet på sjukhus överlägsen den hos SIRS-kriterierna (area under den mottagaroperativa karakteristiska kurvan 0,74 jämfört med 0,64). Patienter som uppfyller SOFA-poängen har en förutspådd dödlighet på ≥10 %. Även om den prediktiva förmågan hos SOFA och LODS var likartad, anses SOFA vara lättare att beräkna och rekommenderades därför av arbetsgruppen (1-3). Andra studier har stött tanken att SIRS inte är en idealisk markör för sepsis. Kaukonen et al. (8) utvärderade förekomsten av SIRS-kriterier hos 109 663 patienter med infektion och organsvikt. I denna studie klassificerades 12 % av patienterna som SIRS-negativ sepsis (dvs. <2 SIRS-kriterier). Dessutom finns SIRS-kriterier hos många patienter som är inlagda på sjukhus, även hos dem som aldrig utvecklar en infektion och aldrig drabbas av negativa resultat (9,10).

Användning av SOFA-scoring i kliniska prövningar är redan vanligt förekommande och utgör en rutinmässig del av datainsamlingen för kliniska prövningar på intensivvårdsavdelningar (ICU). Metodens komplexitet, bristen på nödvändiga data för många patienter och farhågor om att den kan resultera i sen identifiering i förhållande till andra metoder ger dock upphov till möjligheten att användningen enligt Sepsis-3-metoden kan visa sig opraktisk i klinisk praxis. Med erkännande av dessa praktiska begränsningar beskrev arbetsgruppen för SCCM/ESICM 2016 en förenklad metod som kallas ”quick SOFA” för att underlätta enklare identifiering av patienter som potentiellt riskerar att dö av sepsis (1-3). Denna poäng är en modifierad version av Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment score (SOFA). qSOFA består av endast tre komponenter som var och en tilldelas en poäng (tabell 2). En qSOFA-poäng på ≥2 poäng indikerar organdysfunktion.

Det finns kritik mot dessa nya metoder, och det har framkommit uppgifter som illustrerar begränsningarna i de nya definitionerna, särskilt när det gäller tidig upptäckt av sepsis. Williams et al. (11) genomförde nyligen en prospektiv databasstudie på ett tertiärt australiskt medicinskt centrum som syftade till att fastställa den prognostiska effekten av SIRS och jämföra den diagnostiska noggrannheten hos SIRS och qSOFA. I denna studie av 8871 akutmottagningspatienter, varav 4 176 (47,1 %) hade SIRS, var SIRS förknippat med en ökad risk för organdysfunktion (RR 3,5) och mortalitet hos patienter utan organdysfunktion (OR 3,2). SIRS och qSOFA visade liknande diskriminering för organdysfunktion (AUROC 0,72 vs 0,73). qSOFA var specifik men svagt känslig för organdysfunktion (96,1 % respektive 29,7 %). I en annan studie i Grekland där 3346 infektioner utanför intensivvårdsavdelningen och 1058 infektioner på intensivvårdsavdelningen analyserades gav qSOFA-poängen otillräcklig känslighet för tidig riskbedömning (12). Detta visar tydligt att användningen av qSOFA-poäng riskerar att missa tidig identifiering av sepsis när behandlingen är mest effektiv. Prognostisk noggrannhet för dödlighet på sjukhus mellan SIRS-kriterier och qSOFA-poäng är ett område som diskuteras. En ny stor retrospektiv kohortanalys bland 184 875 patienter på 182 intensivvårdsavdelningar i Australien och Nya Zeeland visade att SOFA-poängen var överlägsen när det gällde att förutsäga dödlighet på sjukhus, men att SIRS-kriterierna hade större prognostisk noggrannhet när det gällde dödlighet på sjukhus än qSOFA-poängen (13). En annan akutmottagningsstudie bland 879 patienter som kom till akutmottagningen med misstänkt infektion fann att användningen av qSOFA resulterade i större prognostisk noggrannhet för in-hospital mortalitet än vad vare sig SIRS eller allvarlig sepsis gjorde (14).

Den övergripande effekten av rekommendationerna från 2016 års SCCM/EISCM-arbetsgrupp är att begreppet sepsis utan organdysfunktion avskaffas, att de kliniska kriterierna för identifiering av genuina sepsisfall omdefinieras, och att de kliniska kriterierna för septisk chock omdefinieras. Detta kommer sannolikt att förbättra noggrannheten i sepsisepidemiologin och sjukhuskodningen och kan förbättra resultaten.

Införandet av Sepsis-3-definitionen är fortfarande relativt nytt i intensivvårdslitteraturen, men med tanke på att SOFA-beräkningen är enkel och SOFA/qSOFA-poängen har en hög specificitet är det troligt att den kommer att antas som en konsensusdefinition för framtida klinisk forskning. Som Williams et al. (11) framhåller är dock en begränsning av den nya definitionen den låga sensitiviteten hos qSOFA-poängsystemet, vilket sannolikt utesluter dess användning som ett screeningverktyg för tidig sepsis, det stadium där behandlingen är mest effektiv. Även om SOFA-poängen har den största prognostiska träffsäkerheten för mortalitet på sjukhus, men vilket av SIRS-kriterierna eller qSOFA-poängen som har störst prognostisk träffsäkerhet för mortalitet är ännu inte klarlagt och det behövs mer forskning. Dessutom använder många vårdinrättningar för närvarande den tidigare sepsisdefinitionen som en del av protokollet för akutmottagningen och intensivvårdsavdelningen, och genomförandet av de nya rekommendationerna kommer att kräva finansiering för att underlätta ändring av protokollen och omskolning av vårdpersonal.