Sir: Mirtazapin är ett unikt antidepressivt medel som innebär både serotonerga och noradrenerga förstärkningar genom blockering av α2-autoreceptorn och α2-heteroreceptorn.1 Det är också en 5-HT2-blockerare, vilket gör det till ett potentiellt anxiolytiskt medel.2 Sammantaget verkar mirtazapin vara ett användbart medel hos patienter med depression som existerar samtidigt med ångestsymtom.3 Följande fall beskriver en patient med diagnosen dystymi som fick panikattacker när hon ökade sin dos mirtazapin, en effekt som inte tidigare beskrivits.
Fallbeskrivning. Ms A var en 23-årig gift kvinna med diagnosen dystymi (DSM-IV). Innan hon presenterades hade hon inte tagit några psykotropa medel. Hon beskrev en oansenlig sjukdomshistoria och tog inga ordinerade mediciner, missbrukade inte alkohol, förnekade att hon använde några olagliga substanser, tobaksprodukter eller örtmediciner och drack 1-2 koppar kaffe per dag. A förnekade att hon hade några betydande psykosociala stressfaktorer eller någon betydande psykiatrisk familjehistoria. En genomgång av de senaste laboratorieresultaten visade att graviditetstestet var negativt och att blodstatus, serumkemi och sköldkörtelstimulerande hormon var inom normala gränser. A gick med på en försök med mirtazapin som inleddes med 15 mg/dag i 2 veckor och tolererade dosen utan incidenter. Vid uppföljningsbesöket ökades mirtazapindosen till 30 mg/dag för att rikta in sig på hennes kvarvarande depressiva symtom. Inom två dagar efter dosökningen fick A en panikattack bestående av hjärtklappning, andnöd, svettning, illamående, värmevallningar och tankar på att förlora förståndet. Hennes make tog henne till en akutmottagning där hon utvärderades, ordinerades alprazolam 0,5 mg som skulle tas vid behov och skrevs ut. A fick flera panikattacker under den följande veckan, och även dessa lindrades genom att ta alprazolam. Det beslutades att minska mirtazapinet tillbaka till 15 mg/dag för att se om den ökade dosen kunde vara orsaken till panikattackerna; panikattackerna upphörde därefter. Efter en vecka ökades mirtazapin till 30 mg/dag för att behandla de kvarvarande depressiva symtomen. Tyvärr fick patienten panikattacker 1 dag inom dosupptrappningen. Ett beslut fattades om att byta medel, och venlafaxin med förlängd frisättning (XR) påbörjades med 37,5 mg/dag efter en 4-dagars utvätningsperiod. Venlafaxin XR ökades till 75 mg/dag efter 2 veckor och titrerades till 150 mg/dag efter 1 månad utan panikattacker.
Mirtazapin har undersökts vid behandling av paniksyndrom i en dubbelblind studie av 27 patienter som behandlades med antingen mirtazapin eller fluoxetin.4 Mirtazapin har visat gynnsamma resultat i 4 öppna studier och en fallserie.5-9 Det finns dock en fallrapport om en panikattack som inträffade under utsättning av mirtazapin.10 Panikattackerna var oväntade men kan ha inträffat på grund av ökad serotonerg överföring som gav en kortvarig ångest som liknar den som ibland ses vid användning av serotoninåterupptagshämmare.10 Det presenterade fallet understryker behovet av att kliniker är vaksamma på biverkningar när de förskriver antidepressiva medel.