Diskussion
Bakteriella infektioner i naglarna orsakas av gramnegativa bakterier, vanligen P. aeruginosa, men kan också orsakas av Klebsiella spp. och grampositiva bakterier som Staphylococcus aureus.1,2P. aeruginosa är den vanligaste patogenen som orsakar bakteriella nagelinfektioner, även om den sällan rapporteras.3P. aeruginosa är en gramnegativ, aerob, koccobacillus som tillhör familjen Pseudomonadaceae. Dessa patogener är utbredda i naturen och lever i jord, vatten, växter och djur (inklusive människor).
Mer än hälften av alla kliniska isolat producerar de blågröna pigmenten pyoverdin och pyocyanin.2P. aeruginosa är en opportunistisk mänsklig patogen som kan ge upphov till infektioner i lungor, njurar och urinvägar och även systemiska infektioner. Den kan också vara inblandad i mjukdelsinfektioner, hud- och nagelinfektioner hos immunkompetenta personer och patienter med immunbristsyndrom. P. aeruginosa ingår inte i den normala hudfloran, så Pseudomonas-infektioner i den intakta nageln är sällsynta. När infektion uppstår koloniserar P. aeruginosa fuktiga områden av huden, axillae, anogenitala områden och retroaurikulära områden.
Patogenesen för nagelinfektioner orsakade av P. aeruginosa är inte helt klarlagd. Predisponerande faktorer måste beaktas: onycholys, onychotillomani, mikrotrauma mot nagelfalsen, kronisk paronychia, kronisk exponering för vatten, tvålar eller rengöringsmedel och associerade nagelsjukdomar, t.ex. psoriasis.4
Onycholys kännetecknas av att nagelplattan separeras från nagelbädden; den följs av en sekundär Pseudomonas-infektion, särskilt när naglarna utsätts för en varm och fuktig miljö. Ett antal utlösande faktorer för onycholys har rapporterats, bland annat psoriasis, onychomykos, yellow nail syndrome, kontaktdermatit, läkemedel (doxycyklin), endokrina störningar (förvärvad hypoparatyreoidism)5 , konstant lokalt trauma, särskilt hos äldre. Kloronykemi är vanligare hos hemmafruar, barberare, diskare, bagare och medicinsk personal och kan betraktas som en yrkesutlöst sjukdom.6
Små sticklingar från den drabbade nageln och/eller subungualt skräp bör skickas till laboratoriet för undersökningar. Gramfärgning utförs och presenterar gramnegativa stavar utan särskilt arrangemang; på cetrimidagarmedium uttrycker P. aeruginosa pyocyanin, ett blågrönt exopigment, och kolonierna är platta, stora och ovala, med en karakteristisk fruktig lukt.
Nyligen har det rapporterats ett starkt samband mellan svamp- och P Aeruginosa-infektion i nageln: svampinfektion stimulerar bakteriekolonisationen i nageln och överväxten av P Aeruginosa i odling hämmar isoleringen av svampen7. Differentialdiagnosen omfattar subungal hematom, malignt melanom, infektioner orsakade av andra patogener som Aspergillus, Candida och Proteus samt kemisk exponering för lösningar som innehåller pyocyanin eller pyoverdin.8
Behandlingen av kloronyxi, särskilt hos äldre personer, är svår i många fall och rekommendationer baserade på kliniska prövningar saknas.3 Förr i tiden var avlägsnande av hela nageln ett terapeutiskt alternativ, men inte numera. Behandlingen består av att klippa av den lossnade nagelplattan, borsta nagelbädden med en 2-procentig natriumhypokloritlösning två gånger dagligen, förhindra upprepad nedsänkning genom att bära bomulls- och latexhandskar samt antibiotika som administreras topiskt och oralt.
Topiskt silversulfadiazin, ciprofloxacin och gentamicin har också rapporterats vara värdefulla terapeutiska alternativ.9 Topiska antibiotika (polymyxin B eller bacitracin) som appliceras 2-4 gånger dagligen i 1-4 månader har visat sig vara effektiva hos immunkompetenta patienter.6 Topikal behandling med nadifloxacin som appliceras en gång dagligen i flera veckor var botande för två patienter med förvärvat immunbristsyndrom.4 När topikal behandling inte föredras av patienten bör oralt ciprofloxacin rekommenderas i 2-3 veckor.
Pseudomonasinfektioner i naglarna behandlas med fluorokinoloner, när det är nödvändigt, i jämförelse med andra bakteriella nagelinfektioner som kräver odlings- och känslighetstest. Detta är skälet till att lätt känna igen, genom enkel klinisk observation av naglarnas färg, särskilt hos äldre personer, för att undvika onödiga laboratorieundersökningar och för att spara tid.