Det var under min AT-tjänstgöring som den första indikationen på hjärtförgiftning av antibiotika påverkade mig personligen. Hotet var relaterat till användningen av den första av de icke-sövande antihistaminerna – Seldane – i kombination med makrolidantibiotika som erytromycin som orsakade en potentiellt dödlig hjärtrytmrubbning. Jag minns hur andra boende uttryckte sin rädsla, eftersom vi ofta hade använt denna kombination av läkemedel. Dödade vi människor när vi behandlade deras bronkit? Vi hade ingen aning, men vi tröstades av det faktum att de personer som hade fått vår arytmiframkallande kombo i stort sett var anonyma för oss (akutmottagningspatienter).
Spola fram till 2012 och studien (publicerad i de heliga skrifterna i New England Journal of Medicine) om att Zithromax är förknippat med fler döda människor än inget Zithromax. Här är den rubrikskapande slutsatsen:
Under fem dagars behandling hade patienter som tog azitromycin, jämfört med dem som inte tog någon antibiotika, en ökad risk för kardiovaskulär död (hazardkvot, 2,88; 95 % konfidensintervall , 1,79 till 4,63; P<0,001) och död av någon orsak (hazardkvot, 1,85; 95 % KI, 1,25 till 2,75; P=0,002). Patienter som tog amoxicillin hade ingen ökad risk för dödsfall under denna period. I förhållande till amoxicillin var azitromycin förknippat med en ökad risk för kardiovaskulär död (hazardkvot, 2,49; 95 % KI, 1,38 till 4,50; P = 0,002) och död oavsett orsak (hazardkvot, 2,02; 95 % KI, 1,24 till 3,30; P = 0,005), med uppskattningsvis 47 ytterligare kardiovaskulära dödsfall per 1 miljon kurer; patienter i den högsta decilen av risk för kardiovaskulär sjukdom hade uppskattningsvis 245 ytterligare kardiovaskulära dödsfall per 1 miljon kurer. (Betoning är min.)
Det visar sig att de också pekade ut levofloxacin, ett annat vanligt förekommande antibiotikum, som ungefär lika riskabelt som Zithromax.
Det här är ett bra material för rubrikerna, men det träffar mig precis där jag bor. Jag har ständigt patienter som kommer till kontoret med symtom som gör att de känner att de behöver ett antibiotikum, och många av dem har fått Zithromax. Jag skrev tidigt ett inlägg om frestelsen att ge en Z-Pak i den presentkorg som vi ger våra patienter när de kommer till vår mottagning:
Vilket för mig tillbaka till Z-Pak. Zithromax (azitromycin) är verkligen ett fantastiskt läkemedel och många läkares vän. Det behandlar halsfluss, hudinfektioner, sexuellt överförbara sjukdomar, kikhosta och vissa typer av, ja, bronkit. Det är mycket lätt att ta, det krävs totalt 5 doser under 5 dagar, och det kommer i en praktisk förpackning med ett catchy namn. När en patient berättar för sina vänner och sin familj: ”Jag fick en Z-Pak” blir de mycket mer imponerade än om de säger: ”Jag fick en antibiotika.”
Jag avslutade med en varning:
Så, när du har hosta och går till doktorn, får diagnosen bronkit och får en Z-Pak, tänk på mig. Du kanske vill fråga om du verkligen behöver antibiotikan eller om du kan vänta och se om det går över utan. I många, om inte de flesta fall kan du lika gärna meditera med ordet ”Zithromax” som mantra, eller bränna tabletterna i ett offer till den grekiska guden Z-pacchus.
Gud välsigne Amerika, Z:s land.
Jag skrev till och med en dikt för det.
Det finns dock goda skäl att använda antibiotika som Zithromax, så jag står inför dilemmat hur jag ska tolka resultaten. Är detta ett verkligt problem, eller är det helt enkelt en retrospektiv studie av ett gäng forskare som vill göra ett rykte? Jag måste besvara denna fråga eftersom jag måste bestämma mig för om jag ska skriva ut ett recept på detta läkemedel eller inte och riskera att mina patienter tittar på mig och säger: ”Försöker min läkare döda mig? Jag måste förskriva antibiotika, men när jag gör det ger jag näring åt de advokater för personskador som inser följande två saker:
1. Läkare skriver ut Zithromax i hinkvis.
2. Var och en av de patienter som får ett recept på Zithromax kommer att dö.
Jag ger det två veckor innan vi får se en reklamfilm där vi ber om affärer för personer som har nära anhöriga som tagit Zithromax och sedan fått hjärtinfarkt.
För att komma fram till hur jag ska hantera detta dilemma gick jag till några av experterna bland medicinbloggare. Marya Zilberberg är epidemiolog vid University of Massachusetts och författare till bloggen Healthcare etc. Hon har till och med skrivit en bok om hur man korrekt läser medicinsk litteratur (en bok som jag faktiskt måste läsa). Kort sagt, hon är smart. Hon skrev ett inlägg med titeln ”Why I Have the Propensity to Believe the Azythromycin Data” (jag sa ju att hon var smart), där hon säger följande:
Men det finns en andra, möjligen viktigare anledning till att jag är benägen att tro på uppgifterna. Skälet kallas kortfattat för ”propensity scoring”. Detta är den teknik som utredarna använde för att i så stor utsträckning som möjligt justera bort möjligheten att andra faktorer än exponeringen för läkemedlet orsakade den observerade effekten.
Hon citerar sedan en del av sin bok (som jag definitivt måste läsa) om propensity scoring. Hon kopplar detta till Zithromax-studien:
Och om du har tillgång till tabell 1 i artikeln kommer du att se att deras propensity matching var spektakulärt framgångsrik. Så även om det inte eliminerar möjligheten att något icke-observerat eller icke-mätt orsakar den här ökningen av dödsfall, så sänker de noggranna metoder som använts sannolikheten för detta.
Så genom detta leds jag till att tro att uppgifterna har en viss biff bakom sig. Jag är också mycket mer benägen att använda ordet ”benägenhet”, eftersom det kan få mig att låta lika smart som Marya.
På motsatsen står Dr. Wes, en av det gamla gardets bloggare (som jag har druckit öl med), som har bloggat sedan internet styrdes av brevduvor. Dr Wes är en kardiolog som specialiserat sig på hjärtrytmproblem, den typ av problem som förmodligen dödade personerna i NEJM-studien. Han skrev en artikel ”How Bad is Azithromycin’s Cardiovascular Risk?” där han medger den potentiella risken med den här typen av antibiotika, men ifrågasätter datametoderna i studien:
Vad som var långt mer skrämmande för mig var dock hur författarna till veckans artikel nådde fram till sina uppskattningar av storleken på azitromycins kardiovaskulära risk.
Välkommen till Big Data Medicine’s underjorden.
Han skräder inte orden när han fortsätter:
Att tro att författarna trots alla förväxlingsfaktorer hade mage att påstå att ”jämfört med amoxacillin fanns det 47 extra dödsfall per 1 miljon behandlingar med azitromycinbehandling; för patienter med den högsta decilen av utgångsrisken för hjärt- och kärlsjukdomar fanns det 245 extra kardiovaskulära dödsfall per 1 miljon behandlingar” är löjligt. Allvarligt talat, efter all manipulering av data är de kapabla att definiera en magnitud till tre signifikanta siffror av en miljon av vad som helst?
Hans slutsats är att den här studien i grunden är en massa sensationaliserade data som är avsedda att få rubriker (vilket den gjorde). Jag tror att han behöver en öl. Ring mig, Wes.
Så jag är kvar att sålla igenom dessa två åsikter från två personer som jag respekterar, och göra det i bakgrunden av patienter som vill ha antibiotika och advokater som drömmer om stora yachter. Vad tycker jag? Jag tror att vi inte kan säga vad sanningen egentligen är. Ja, de som skrev studien är förmodligen ute efter rubriker (liksom NEJM), men det är också ett faktum att antibiotika kan vara farliga och att alla läkemedel har något slags pris.
Jag återkommer till det råd jag gav i ett tidigare inlägg: När allt annat misslyckas, gör ingenting. Ge inte ett antibiotikum om det inte behövs och be inte om ett om du inte behöver det.
Rob Lamberts, MD, är en internmedicinsk och pediatrisk läkare som bloggar på More Musings (of a Distractible Kind).