En enda bedömning i labb av kaloriförbrukning, förlust, och retention under binge-purge-episoder hos personer med bulimia nervosa (BN) citeras ofta som bevis för att purgering via självinducerad kräkning är en ineffektiv strategi för kaloriförbrukning och viktkontroll (Kaye, Weltzin, Hsu, McConaha, & Bolton, 1993). Dessa resultat har i stor utsträckning tolkats som att rening i genomsnitt gör kroppen fri från endast ungefär hälften av de kalorier som konsumeras, oavsett den totala mängden.
En närmare granskning av studien ger dock INTE stöd för uppfattningen att rening är ett ineffektivt kompensatoriskt beteende. Faktum är att resultaten från Kaye et al. (1993) verkar ha blivit både missförstådda och övergeneraliserade under de följande decennierna. Detta har viktiga implikationer för den terapeutiska alliansen i klinisk praxis samt för förståelsen av symtomens natur, metaboliska processer och fysiologiska förändringar vid ED.
Studien
Studien omfattade 17 personer som alla hade diagnosen BN och var ”normalviktiga” (dvs. >85 % av genomsnittlig kroppsvikt för deras ålder och längd). Tre patienter var inlagda, två var öppenvårdspatienter (OP) och tolv skulle börja OP.
Efter att ha fastat över natten instruerades deltagarna att plocka varor ur en automat och ”binge i laboratoriet som de skulle binge hemma”. Det fanns inga begränsningar i fråga om tid eller mängden kalorier som de kunde äta. De fick en plasthink som de kunde kräkas i. Författarna använde sig av ”proximate analysis” för att mäta mängden kalorier i kräkningarna.
RESULTATEN
Figuren nedan visar förhållandet mellan de kalorier som konsumeras under en binge och de kalorier som kräks hos 17 försökspersoner. Som du kan se konsumerade 12 av de 17 försökspersonerna 2 110 eller färre kalorier under sin binge (detta är det antal som Kaye et al. citerar). Endast 5 av de 17 försökspersonerna hade binges på över 2 600 kalorier.
Denna figur visar förhållandet mellan kalorier som konsumeras under en binge och kalorier som behålls efter självframkallad kräkning.
MISINTERPRETATION
Om huruvida en 50-procentig kaloriförlust anses vara effektiv eller icke-effektiv beror på individuella mål och definitionen av ”effektiv”, drar Kaye et al. (1993) inte slutsatsen att deras resultat visar att rening gör sig av med hälften av kalorierna i en viss binge. Snarare beror ”50 %” sannolikt på att det genomsnittliga antalet kalorier som behölls efter rensning (ca 1 200) var ungefär hälften av kalorierna i den genomsnittliga bingen (ca 2 200 kalorier) bland studiedeltagarna.
Författarna hänvisar till antalet som behölls som ett ”tak” och inte som representerande en andel av den totala bingen, eftersom ”1 200 kalorier” tycks ha missuppfattats.
Även utan att man tar hänsyn till avsevärda individuella skillnader i fysiologi (t.ex, (t.ex. hastigheten med vilken magen töms) och reningsmotivation, -förmåga och -tekniker), kan det vara så att 50 % behållning endast gäller för dem vars utbrott är jämförbara med den genomsnittliga utbrottsmängden för den grupp som ingår i studien. Författarna nämner att det linjära sambandet mellan kalorier som förbrukas och den mängd som rensas ut endast gällde för dem som hade mindre än 2 110 kalorier (medelvärde (M) = 1 549, standardavvikelse (SD) = 505). De fann inget linjärt samband mellan intag och behållna kalorier för binges som innehöll mer än 2 626 kalorier (M = 3 530, SD = 438). Viktigt är att endast fem deltagare hade binges som innehöll mer än 2 626 kalorier.
Från deras sammanfattning:
I 17 normalviktiga bulimiska patienter tycktes det finnas ett tak för antalet kalorier som behålls efter kräkningar. Det vill säga, oavsett om de bulimiska patienterna hade små (medel = 1 549 kcal, SD = 505) eller stora (medel = 3 530 kcal, SD = 438) utbrott eller inte, behöll de liknande mängder kilokalorier (medel = 1 128, SD = 497 respektive medel = 1 209, SD = 574) efter kräkning.
I motsats till påståendet att purging är ineffektivt drar Kaye et al. faktiskt den rakt motsatta slutsatsen av sina resultat och rapporterar i sin diskussion att:
Bulimipatienter behåller liknande mängder kalorier när de förbrukar mer än 2 600 kcal och när de förbrukar mindre än 2 100 kcal. Det verkar alltså som om kräkningar är ett ganska effektivt sätt att befria kroppen från kaloriintag, särskilt vid stora ätstörningar. (s. 971)
OVERGENERALISERING
”Genom att spola blir man bara av med 50 procent av kalorierna, du vet – det är inte värt det.”
För det första erbjuds statistiken om 50 procent ofta under psykoedukation och näringsterapi med förhoppningen att denna kunskap kommer att avskräcka individer från att äta upp sig och spola. Även om många citerar denna siffra i ett försök att minska attraktionskraften hos och tron på nyttan av att rensa sig, finns det få, om ens några, bevis utöver anekdoter för att detta ”faktum” kan leda till beteendeförändringar.
För det andra tillämpas 50 % alltför ofta transdiagnostiskt, och anses gälla för alla individer som drabbas av hetsätning och rensning. Både Kaye et al. (1993) och en liknande studie på brasilianska patienter av Alvarenga, Negrão och Philippi (2003), som fann ett liknande antal kalorier som behölls efter en purgering (omkring 1 300), inkluderade dock avsiktligt endast BN-deltagare, vilket innebär att ingen av de (enda) två studierna i ämnet undersökte denna process i binge/purge-subtypen av anorexia nervosa (AN-BP).
I studien av Kaye et al. (1993) begränsades deltagandet till personer som uppfyllde DSM-III-R-kriterierna för BN och som var >85% av ”genomsnittlig kroppsvikt” (ABW; numera ”ideal body weight” eller IBW) för att undvika den potentiella förväxlingen av låg kroppsvikt. Det fanns endast 17 deltagare och de hade en medelvikt på 106 % ABW (SD=12 %), med individuella ABW som varierade mellan 85 % och 126 %. Detta verkar tyda på att deras resultat kan vara specifika för fall där binge-purge-beteende leder till viktökning eller upprätthållande av normal kroppsvikt eller övervikt. Dessa resultat kan alltså kanske inte generaliseras till individer för vilka binging och purging resulterar i viktnedgång eller bibehållande av låg vikt.
Om individer med AN-BP i allmänhet tenderar att ha ett marginellt högre BMI än de med enbart restriktiv anorexi (AN-R), och om det är sant att hypermetabolism förekommer mycket oftare hos AN än BN (de Zwaan, Aslam, & Mitchell, 2002), är uppfattningen att purgering är ineffektivt som kompensationsbeteende oförenlig med det faktum att personer med AN-BP kan vara tydligt underviktiga (i vissa fall i allvarlig grad) samtidigt som de ägnar sig åt objektiva binges som följs av purges.
Individener med AN-BP har ofta flera binge-moment flera gånger per dag, varje dag, och även om denna presentation av symtom tillsammans med allvarlig viktnedgång förvisso är extrem är den inte exceptionell, och crossover-frekvensen från AN-R på 58-62 % (Eddy, Keel, Dorer, Delinsky, Franko, & Herzog, 2002; se även det här inlägget) gör att AN-BP-subtypen i sig själv är långt ifrån ovanlig bland dem som har EDs.
Även om man utgår från en betydande individuell variation i reningsmotivation, noggrannhet och effektivitet, är hypermetabolism i AN jämfört med hypometabolism i BN inte tillräckligt för att förklara varför genomsnittet på 50 % är tillämpligt på två grupper med divergerande fysiologiska resultat.
Upprepade målinriktade binges hos individer med höga symtom kan uppgå till 10 000 till till och med 30 000 kalorier eller mer under en enda dag. Om 5 000 till 15 000 kalorier smälts dagligen är det osannolikt att detta inte leder till viktökning eller högre kroppsvikt. Fördröjd magtransit är också vanligt förekommande vid AN, och skulle därför kunna minska antalet kalorier som kroppen kan absorbera från en binge, samt öka tiden innan matsmältningen av en binge sker.
Negativa effekter av att sprida felaktig information
Även forskningskunniga kliniker kan citera 50 %-statistiken till alla sina patienter, oavsett diagnos och symtompresentation, med tanke på att det åtminstone inte kan skada. Detta kanske dock inte är ett korrekt antagande.
För det första, när den information som kliniker berättar strider mot den levda erfarenheten kan patienten tolka det som att klinikern inte är kunnig om ED, att han eller hon inte tror på patientens beskrivning av sina egna symtom, att han eller hon försöker lura patienten eller att han eller hon tror att patienten är dum. Allt detta kan bidra till svårigheter att skapa en terapeutisk allians, vilket är en viktig faktor som visat sig vara förutsägande för ett positivt resultat av terapin. Vidare kan det ge en motivering för motsträviga eller ambivalenta individer att avbryta, sluta eller undvika att söka behandling.
För det andra kan det vara en fördelaktig del av psykoedukationen att använda 50 %-statistiken för att ingjuta motivation till att begränsa purging, men kliniker bör ta hänsyn till kontexten för patientens beskrivning av sina symtom (typ, allvarlighetsgrad och frekvens) eller åtminstone bibehålla en flexibilitet i sin tro på detta ”faktum” när de konfronteras med bevis som gör detta till ett osannolikt fenomen.
För att slutligen använda denna taktik döljer man det faktum att ED är problematiskt och står i konflikt med otaliga andra personliga värderingar oavsett vad som händer med vikten.
KONKLUSION
Hur en liten studie på labb med 17 BN-personer kom att bli så allmänt misstolkad är oklart. Det skulle vara fantastiskt om självframkallad kräkning var ineffektivt för att göra sig av med kalorier och att enbart denna kunskap var tillräcklig för att förhindra eller stoppa denna vana, men för många människor är detta inte fallet. Självinducerad kräkning är fruktansvärt skadligt för kroppen och medför betydande hälsorisker (Tetyana bloggade om det här), men att sprida felaktig information eller övergeneralisera fynd – särskilt när dessa fynd direkt motsäger patienternas levda erfarenheter – gynnar ingen.
När kliniker bortser från eller misstror sina patienters levda erfarenheter kan de inte bara skada den terapeutiska alliansen, utan också, vilket är mer oroande, bedöma allvaret i patienternas sjukdomar på ett otillräckligt sätt och minimera potentiella medicinska risker.
Och innan vi anklagas för att främja självframkallade kräkningar, vilket är en oerhörd anklagelse i sig självt, så kom ihåg att: Vi säger inget som Walter Kaye och hans kollegor inte redan sa 1993.
Note: Det här inlägget har skrivits gemensamt av Saren och Tetyana.
Detta kan vara särskilt sant för dem för vilka utrensning är ett kroniskt beteende som har blivit befäst via undernäring, låg kroppsvikt och/eller upprepning, eller när utrensning (med eller utan föregående binge) tjänar en anxiolytisk funktion, vilket negativt förstärker detta som en strategi för att reglera känslor som svar på stressfaktorer, snarare än eller trots det primära målet om viktnedgång.