30 januari 2019 – Uppdaterade riktlinjer för behandling av förmaksflimmer (AFib) som släpptes i veckan rekommenderar nu nya orala antikoagulantia (NOACs) som det föredragna alternativet till warfarin för att minska risken för stroke. Denna förändring gjordes i en fokuserad uppdatering i veckan av 2014 års riktlinjer från American Heart Association (AHA), American College of Cardiology (ACC) och Heart Rhythm Society (HRS) för behandling av patienter med förmaksflimmer. Den fokuserade uppdateringen publicerades samtidigt i AHA:s tidskrift Circulation, Journal of the ACC och HRS:s tidskrift HeartRhythm.
Antikoagulantia har länge rekommenderats för att minska risken för stroke hos patienter med AFib som har en ökad risk för tromboembolism. Warfarin har använts som standardbehandling hos dessa patienter i flera år, men läkemedlet har ett mycket smalt terapeutiskt fönster som kräver regelbundna blodprov för att säkerställa att warfarinnivån i blodet förblir terapeutisk. Läkemedlets skyddande effekter påverkas också av K-vitamin, så livsmedel som är rika på K-vitamin som gröna bladgrönsaker kan minska dess effekt.
Den nyare klassen av orala antikoagulantia som inte innehåller K-vitamin erbjuder flera fördelar, t.ex. att behovet av regelbundna blodprover elimineras och att de inte påverkas av K-vitaminnivåer. NOAC är nu den rekommenderade läkemedelsklassen som föredras framför det traditionella warfarin, såvida inte patienterna har måttlig till svår mitralstenos eller har en konstgjord hjärtklaff. NOACs inkluderar dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) och edoxaban (Savaysa).
”Patienter med AFib löper ökad risk att drabbas av stroke, vilket kan vara förödande. Ett mål med behandlingen av AFib-patienter är att göra blodet mindre benäget att bilda proppar, vilket minskar risken för stroke. Nya vetenskapliga studier visar att NOAC kan vara säkrare för patienterna eftersom risken för blödning är mindre, och de kan också vara effektivare än warfarin när det gäller att förebygga blodproppar”, säger Craig T. January, M.D., Ph.D., som är medordförande i den fokuserade uppdateringsgruppen. Han är professor i kardiovaskulär medicin vid University of Wisconsin i Madison.
Riktlinjerna rankar rekommendationerna som starka, svaga eller skadliga på grundval av kvaliteten och kvantiteten av den vetenskapliga forskning som stöder varje rekommendation. Rekommendationer med den högsta bevisnivån har mer än en randomiserad kontrollerad studie som rapporterar liknande resultat, medan de lägst rankade rekommendationerna baseras på experters kliniska erfarenhet.
Viktminskning läggs till i riktlinjerna
I de nya riktlinjerna ingår nu att rekommendera viktnedgång för överviktiga eller feta AFib-patienter. Studier visar att viktminskning kan minska de hälsorisker som är förknippade med AFib eller till och med vända AFib. Det kan också bidra till att sänka blodtrycket. Högt blodtryck är ofta förknippat med AF.
Flera medel tillgängliga för NOACs
Riktlinjerna påpekar också att nya läkemedel nu finns tillgängliga för att vända effekten av NOACs. Dessa reverseringsmedel används visserligen sällan, men är till hjälp när det finns tecken på allvarlig blödning orsakad av en NOAC eller när en patient på en NOAC behöver ett akut kirurgiskt ingrepp
”AFib-patienter bör prata med sin vårdgivare om eventuella farhågor som de har om sina förskrivna mediciner och om det skulle gynna deras hälsa att gå ner i vikt eller inte”, säger January.
De nya riktlinjerna tyder också på att NOACs till och med skulle kunna användas hos personer som löper en lägre risk att drabbas av stroke än vad man tidigare trott. Även om bevisen för denna rekommendation ännu inte är definitiva börjar ny forskning antyda att fördelarna med NOACs för att minska risken för stroke överväger riskerna med att ta dem, sade January.
Medförfattare till uppdateringen av riktlinjerna är L. Samuel Wann, M.D. (medordförande); Hugh Calkins, M.D.; Lin Y. Chen, M.D.; M.S., Joaquin Cigarroa, M.D.; Joseph C. Cleveland, Jr, Patrick T. Ellinor, läkare, Ph.D.; Michael Ezekowitz, MBChB, D.Phil.; Michael E. Field, M.D.; Karen Furie, M.D.; MPH, Paul Heidenreich, M.D.; Katherine T. Murray, M.D.; Julie B. Shea, M.S.; RNCS, Cynthia M. Tracy, M.D. och Clyde W. Yancy, M.D.
Hur AFib orsakar stroke
AFib är en typ av oregelbunden hjärtrytm i förmaken, eller hjärtats övre kamrar. Eftersom hjärtslaget är oregelbundet kan blodet samlas och sedan koagulera i förmaken, särskilt i vänster förmaksappendix (LAA), en påse som är en del av anatomin i hjärtats övre vänstra kammare. Om de proppar som bildas i vänster förmak vandrar i blodet och når hjärnan kan en stroke orsakad av en blockerad artär inträffa även hos personer utan uppenbara symtom på A-Fib.
Blodförtunnande läkemedel, så kallade antikoagulantia, har länge rekommenderats för att minska risken för stroke hos patienter med AF som har en ökad risk för tromboembolism (en blockering av ett blodkärl genom en propp som färdas i blodomloppet) och/eller stroke orsakad av förträngda eller blockerade artärer.
Relaterat NOAC-innehåll:
Fördelar och nackdelar med nya orala antikoagulantia
FDA godkänner det första reverseringsmedlet för antikoagulantia Rivaroxaban, Apixaban
Första huvud-till-huvud-jämförelsen av nya orala antikoagulantia i en matchad population för kostnader, Resource Utilization
De flesta patienter med förmaksflimmer får inte förebyggande läkemedel före stroke
Warfarinanvändning kan inte ge långsiktig stabilitet vid förmaksflimmer
Nyare antikoagulantia minskar större blödningar vid ablation av förmaksflimmer
Reference:
1. Craig T. January, L. Samuel Wann, Hugh Calkins, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. En rapport från American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines och Heart Rhythm Society. Circulation. Ursprungligen publicerad 28 jan 2019. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000665Circulation. 2019;0