Medicinering

Kan medicinering hjälpa mig att må bättre?

Vertigo och yrsel är bland de vanligaste besvären, med en prevalens på cirka 30 procent under hela livet1. De är symtom på en rad olika sjukdomar som involverar det perifera (otologisk vertigo) och/eller det centrala vestibulära systemet (hjärninducerad vertigo). Dessa orsakar asymmetrisk inmatning i den centrala vestibulära apparaten eller asymmetrisk central bearbetning. Om denna process är akut kan svindel, illamående och kräkningar uppstå. Om den är mer kronisk kan yrsel och/eller obalans vara de uppenbara symptomen.

Avhängigt av deras etiologi kan behandlingsalternativen för vestibulära störningar sammanfattas som (tabell 1):

• Farmakologiska behandlingar
• Liberatoriska och repositioneringsmanövrer för BPPV-behandling (specifika manövrer beroende på lokaliseringen/lokaliseringarna av det otokoniala skräpet; Epley- och Semont-manövrerna är vanliga exempel på repositioneringsmanövrer för skräp som är lokaliserade i den bakre halvcirkelkanalen)
• Vestibulär rehabilitering (e.g. övningar för ögon- och huvudstabilisering, proprioceptiv träning eller habitueringsövningar)
• Psykoterapeutiska åtgärder (särskilt viktigt vid psykogen svindel)
• Kirurgiska behandlingar – vid mindre frekventa lesioner, t.ex. vid dehiscens av den halvcirkulära kanalen, där det saknas ben som täcker en eller flera halvcirkulära kanaler, och örontumörer (t.ex.t.ex. vestibulärt svannom); vissa läkemedel (nämligen gentamicin och dexametason) kan också appliceras transtympaniskt som ett enkelt förfarande under lokalbedövning.

Tabell 1. Vertigo och yrsel Behandlingsalternativ

Farmakologiska

Liberatoriska och repositionsmanövrer

Vestibulär rehabilitering

Psykoterapeutiska åtgärder

Kirurgiska behandlingar

Med den här uppsatsen vill vi introducera läsaren till den komplexitet som finns i beslutsfattandet när man behandlar vestibulära störningar, samt att analysera de mest använda farmakologiska strategierna för de vanligaste etiologierna till yrsel och yrsel.

Förutsättningar för farmakologiska behandlingar

Men medan den vestibulära diagnostiken har utvecklats enormt genom utvecklingen av nya instrument – vHIT (video Head Impulse Test) och VEMP (vestibulärt framkallade myogena potentialer), för att nämna några exempel – har behandlingen av vestibulära patologier genomgått många förändringar, inte så mycket genom att man har upptäckt nya läkemedel, utan snarare genom att man har använt sig av mediciner som ursprungligen användes för icke-vestibulära patologier. Många av dessa läkemedel används fortfarande på ett sätt som inte är angivet på etiketten (dvs. de används på ett sätt som inte anges i FDA:s godkända etikett). Detta beror på att endast ett fåtal läkemedel har visat sig vara effektiva i kontrollerade prövningar. Som i alla fall och särskilt när det gäller dessa läkemedel bör patienterna därför informeras innan behandlingen påbörjas om balansen mellan risker och fördelar.

Tabell 2. Förutsättningar för farmakologisk behandling

Korrekt diagnos

Korrekt läkemedel

Riktig dosering

Tillräcklig varaktighet

Förutsättningarna för en framgångsrik farmakologisk behandling av yrsel och yrsel är de ”4 D:na ”2: korrekt diagnos, korrekt läkemedel, lämplig dosering och tillräcklig varaktighet (tabell 2).

Det första steget för en framgångsrik behandling, att fastställa en diagnos, är särskilt viktigt eftersom svindel och yrsel inte är sjukdomar – de är symtom: precis som huvudvärk, illamående eller feber relaterar till specifika patologiska tillstånd, gäller även svindel och yrsel. Vid registrering av patientens kliniska historia bör man söka efter ett klargörande av dessa symtom:

• finns det svindel eller yrsel? Vid yrsel har patienten en känsla av falsk eller förvrängd egenrörelse.
• Är patientens symtom spontana eller utlösta (t.ex. av huvudrörelse eller lägesförändringar)?
• Hur länge har patienten haft symtom och hur ofta uppträder de? När började symtomen för första gången?
• Finns det medföljande symtom, nämligen öronsymtom eller neurologiska symtom?

Tabell 3. Mål för medicinering vid svindel och yrsel

Behandla etiologin

Kontrollera symtomen

Accelerera den centrala kompensationen

Minimera den psykologiska komorbiditeten

Klinisk undersökning är också obligatorisk för att kunna ställa diagnosen och bör genomföras hos varje patient. Utvärdering av ögonrörelser är ett av de viktigaste fönstren i detta avseende eftersom särskilda ögonrörelser framkallas av särskilda vestibulära tillstånd. En exakt och kortfattad neurologisk och otologisk undersökning bör också genomföras.

Behandlingen dikteras av patientens diagnos. Användningen av läkemedel för behandling av vestibulära störningar kan inriktas på att behandla etiologin, kontrollera symtomen, påskynda den centrala kompensationen eller minska den psykologiska komorbiditet som ofta följer med syndromet (tabell 3).

Tabell 4. Läkemedelsgrupper vid behandling av vertigo och yrsel

Antiinflammatoriska medel

Antimigranulantia

Anticonvulsiva medel

Anti-…Ménière’s

Antidepressiva

Antiemetika

Det finns sex huvudgrupper av läkemedel som kan användas för att behandla svindel och yrsel (tabell 4): Antiemetika; antiinflammatoriska medel, anti-Ménière, anti-migrain; antidepressiva och antikonvulsiva

Fysiologi

Vertigo är illusionen av rotationsrörelse. De flesta vertigo med definierbar orsak är otologiska, orsakade av dysfunktion i labyrinten i innerörat. Normala personer bearbetar kontinuerligt tre typer av sensorisk input: visuell, vestibulär (innerörat) och somatosensorisk (känsla för kroppsdelars position och rörelse) för att uppskatta huvudets och kroppens orientering och rörelse. Fysiologisk och patologisk svindel orsakas av asymmetrisk inmatning i den centrala vestibulära apparaten eller asymmetrisk central bearbetning. Många vägar och neurotransmittorer är inblandade i att orsaka svindel och autonoma besvär. Detta förklarar varför så många klasser av läkemedel används vid behandling av denna störning. Ibland kan patienten vid vissa oculomotoriska störningar som åtföljs av nystagmus (rytmisk och ofrivillig ögonrörelse) känna oscillopsi: illusionen att världen hoppar eller svänger fram och tillbaka. Det finns vissa läkemedel som minskar detta handikappande symtom och förbättrar det visuella stödet (t.ex. clonazepam för viss cerebellär inducerad nystagmus).

Inom symtomet svindel bör även rörelsesjuka (den obehaglighet och det illusoriska illusoriska illusoriska rörelseförnimmelser som kan följa på verkliga eller illusoriska rörelseförnimmelser) övervägas. Vertigo och rörelsesjuka är inte synonyma. Till exempel kan läsning i en bil i rörelse hos mottagliga personer framkalla illamående och autonoma symtom men inte den falska känslan av egen rörelse.

Vertigo & Yrsel Farmakologiskt tillvägagångssätt

Kliniskt sett omfattar behandlingsalternativen för patienter med vertigo symtomatiska, specifika och profylaktiska tillvägagångssätt. Symptomatisk behandling innebär att man kontrollerar de akuta symtomen och de autonoma besvären (t.ex. yrsel och kräkningar). Specifik behandling innebär att man riktar in sig på den underliggande orsaken till svindel (t.ex. öroninfektion). Profylaktisk behandling syftar till att minska återkomsten av specifika yrseltillstånd, som vid Ménières sjukdom, migränisk yrsel eller vestibulär paroxysmi.

Symptomatisk kontroll: vestibulära suppressiva medel och antiemetika

Symptomatisk kontroll innebär att man hanterar de akuta symtomen och de autonoma besvären (t.ex. yrsel och kräkningar). Det finns ett samband mellan den del av hjärnan som är involverad i kräkningar och det vestibulära systemet. Om det vestibulära systemet stimuleras kraftigt, antingen av verklig rörelse eller av svindel, blir kräkcentrumet aktivt och illamående och kräkningar uppstår. Illamående och kräkningar kan vara ännu mer påfrestande än själva vertigo och är därför ett av de viktigaste målen för farmakologisk behandling. Andra associerade symtom som benämns ”autonoma symtom” är blekhet, svullnad, salivering, diarré och bukspänning.

Vestibulära suppressiva medel

Vestibulära suppressiva medel är läkemedel som minskar intensiteten av svindel och nystagmus som framkallas av en vestibulär obalans. Dessa minskar också den tillhörande rörelsekänsligheten och rörelsesjukan. Konventionella vestibulära suppressorer består av tre stora läkemedelsgrupper: antikolinergika, antihistaminer och bensodiazepiner.

Benzodiazepiner

Diazepam (Valium®), klonazepam, lorazepam och alprazolam är bensodiazepiner som vanligen förskrivs på grund av sin effekt som anxiolytiska och antidepressiva medel. Dessa läkemedel fungerar också som vestibulära dämpare och kan i små doser vara ytterst användbara vid behandling av akut svindel3. De är också användbara för att kontrollera rörelsesjuka4 och kan också minimera ångest och panik i samband med vertigo. Vana, försämrat minne, ökad fallrisk och vestibulär kompensation är potentiella biverkningar. Deras användning som vestibulära suppressiva medel bör därför vara tidsbegränsad. De bör dock inte stoppas plötsligt på grund av potentiellt abstinenssyndrom.

Antihistaminer

Antihistaminer inkluderar meclizin (Antivert®), dimenhydrinat, difenhydramin (Benadryl®) och promethazin. Dessa läkemedel kan förebygga åksjuka och minska symtomens svårighetsgrad även om de tas efter det att symtomen börjat5. Muntorrhet och suddig syn är biverkningar som beror på deras antikolinerga verkan.

Antikolinergika

Antikolinergika är vestibulära suppressiva medel som hämmar avfyrningen i neuronerna i den vestibulära kärnan6 samt minskar hastigheten av vestibulär nystagmus hos människor. Det mest effektiva enskilda antikolinergiska läkemedlet för profylax och behandling av åksjuka är scopolamin. Alla antikolinergika som konventionellt används vid behandling av vertigo eller åksjuka har framträdande biverkningar, ofta inklusive muntorrhet, utvidgade pupiller och sedering.

Antiemetika

Antiemetika är läkemedel som vanligen används för att kontrollera kräkningar och illamående. Valet för vertiginösa patienter beror på administreringsvägen och biverkningsprofilen. Injicerbara läkemedel används oftast på akutmottagningen eller i slutenvården. Dexametason (Decadron®) och ondansetron (Zofran®) är kraftfulla och väletablerade antiemetika för slutenvård. Droperidol (Droleptan®) är inte godkänt av FDA, men används i stor utsträckning utanför USA. De orala medlen används endast vid lindrigt illamående, och sublingual administrering är att föredra för polikliniska patienter. När ett oralt medel är lämpligt är meclizin eller dimenhidrinat (Dramamine®), antihistaminer som ofta används även som vestibulära suppressiva medel, i allmänhet de första som används eftersom de sällan ger upphov till allvarligare biverkningar än sömnighet. Fenotiaziner, t.ex. proklorperazin (Compazine) och promethazin (Phenameth®, Phenergan®), är också effektiva antiemetika, men biverkningarna omfattar sedering och möjlighet till extrapyramidala symtom (dystoni och parkinsonism). Läkemedel som påskyndar magsäckstömningen, till exempel metoklopramid (Reglan®) och Domperidon kan också vara till hjälp vid hantering av kräkningar7.

Behandling av enskilda tillstånd

Vestibulär neurit

Vestibulär neurit är den vanligaste orsaken till akut vestibulärt syndrom (akut yrsel med akut nystagmus). Även om man tror att den orsakas av reaktivering av ett virus (Herpes simplex virus: typ 1) i den vestibulära nerven (vestibulär neurit), gynnas den inte av antiviral behandling utan snarare av metylprednisolon (Medrol®), en kortikosteriod. Faktum är att enbart detta läkemedel har visat sig avsevärt förbättra återhämtningen av den perifera vestibulära funktionen hos patienter med vestibulär neurit8.

Symptomatisk behandling bör också ges under de första dagarna (se avsnitt 2. Symtomatisk kontroll: vestibulära suppressiva medel och antiemetika). På akutmottagningen kan Dexametason, som också är en kortikoid, vara särskilt användbart på grund av både dess antiemetiska och antiinflammatoriska egenskaper. Behandling med vestibulära suppressorer bör avbrytas när de akuta symtomen är kontrollerade; kronisk behandling med dessa läkemedel avråds för att förhindra otillräcklig kompensation. Vestibulär rehabilitering har visat sig vara den mest effektiva strategin för att nå fullständig klinisk återhämtning9.

Vestibulär migrän

Detta länge ignorerade tillstånd erkänns för närvarande som en av de vanligaste orsakerna till svindel och yrsel. Ett antal kriterier måste uppfyllas, men förenklat kan man säga att både migrän och svindel eller yrsel måste vara relaterade i tiden för att diagnostisera detta tillstånd. Behandlingen omfattar undvikande av utlösande faktorer, läkemedelsbehandling och vestibulär rehabilitering. Vid akuta attacker är endast symtomkontroll i slutändan effektiv (se avsnitt 2. Symtomatisk kontroll: vestibulära suppressiva medel och antiemetika), eftersom migränavbrytande medel, t.ex. triptaner, inte har gett några entydiga resultat. Profylaktiska behandlingsprotokoll bygger på dem från migränhuvudvärk och omfattar β-blockerare som propranolol eller metoprolol, kalciumkanalblockerare som verapamil, antidepressiva medel som amitriptylin, fluoxetin eller venlafaxin10 , antikonvulsiva medel som valproat eller topiramat och kolsyreanhydrashämmare som acetazolamid.

Ménières sjukdom

Ménières sjukdom är den näst vanligaste orsaken till svindel av otologiskt ursprung och tillskrivs klassiskt en dilatation och periodisk bristning av det endolymfatiska facket i innerörat. De patognomoniska symptomen omfattar episodisk svindel, ipsilateral fluktuerande hörselnedsättning, aural fyllighet och tinnitus11. Behandlingen bör därför inriktas på dessa symtom, dvs. stoppa svindelattacker, avskaffa tinnitus och vända eller bevara hörselnedsättningen. Kliniskt är den farmakologiska behandlingen inriktad på hantering av akuta episoder, förebyggande av nya attacker och behandling av audio-vestibulär dysfunktion. Det finns ingen konsensus om profylax av Ménières syndrom, med stora skillnader mellan USA och Europa när det gäller huruvida betahistin ger terapeutiska fördelar (se förebyggande av anfall).

Behandlingen under anfallet är symtomatisk och liknar andra etiologier av spontan vertigo, med vestibulära suppressiva medel och antiemetika som de mest lämpliga strategierna.

Oavsett vilken profylaktisk behandling som används, kan remission så småningom inträffa i 60 till 80 % av fallen12-13. Vid start bör patienterna följa saltrestriktion i kosten (1-2 grams saltdiet) och adekvat hydrering (35 ml/kg vätska). Patienterna bör också undvika koffein och sluta röka. Om patienten inte uppnår en god symtomkontroll genom att följa denna behandling kan ett milt diuretikum, t.ex. Dyazide® eller Maxide® (hydroklortiazid-triamteren), minska anfallsfrekvensen14. Det bör noteras att diuretika kan orsaka betydande hyponatremi och lågt blodtryck, särskilt hos äldre personer och hos dem som redan har saltbegränsad kost.

Denna behandling med betahistinregimen är utbredd över hela världen, och en undersökning i England rapporterar att 94 % av ÖNH-kirurgerna förskriver betahistin till sina Ménière-patienter14. Det underliggande verkningssättet tros vara genom ökat blodflöde i innerörat, med lokal vasodilatation och ökad permeabilitet, och därmed avlastning av trycket från innerörat. En långvarig högdosbehandling med betahistin (minst 48 mg tre gånger dagligen), har visat en signifikant effekt på anfallsfrekvensen15.

Vissa patienter svarar också bra på kortikoider. Studier av transtympaniska steroider har visat tecken på god bevarande av hörsel och tinnituskontroll med väsentlig minskning av antalet svindelanfall16. Innan man överväger icke-konservativa åtgärder kan användning av transtympaniska steroider vara ett bra tillvägagångssätt hos patienter som är refraktära mot betahistin, de med bilateralt Ménière och de med relativt god hörsel på det drabbade örat.

Patienter med Ménières sjukdom kan bli handikappade av återkommande yrsel; i denna situation kan kirurgisk behandling för att inaktivera hela eller delar av labyrinten korrekt vara indicerad.

Under de senaste åren har behandlingen av Ménière revolutionerats genom användningen av transtympaniskt ”lågdos gentamicin”. År 1997 rapporterade Driscoll att en engångsdos gentamicin genom trumhinnan eliminerade återkommande yrsel hos 84 % av hans patienter17. Detta förfarande har gjort det möjligt att kontrollera svindel efter att andra läkemedelsbehandlingar har misslyckats.

Det finns inte mycket bevis för att behandling av kronisk audio-vestibulär dysfunktion förhindrar ytterligare progression av hörselnedsättning. Hörapparater och vestibulär rehabilitering kan vara indicerat.

Vestibulär paroxysmi – neurovaskulär korskompression

Vestibulär paroxysmi tros orsakas av den neurovaskulära kompressionen av den cochleovestibulära nerven, vilket förekommer vid andra neurovaskulära kompressionssyndrom (t.ex. trigeminusneuralgi). De oregelbundna och oförutsägbara anfallen är den mest handikappande aspekten av detta tillstånd och gör vissa dagliga aktiviteter, som att köra bil, extremt farliga. Med tanke på dess patofysiologi skulle man i teorin kunna överväga kirurgisk behandling. Men på grund av de betydande kirurgiska riskerna är detta tillvägagångssätt reserverat för särskilda fall där farmakologisk behandling inte är effektiv eller tolereras. Behandling med karbamazepin (Tegretol®) eller oxkarbamazepin (Trileptal®), båda antikonvulsiva medel som främst används för behandling av epilepsi, är vanligtvis inte bara effektiva i små doser utan även diagnostiska. Vestibulära depressiva medel är inte effektiva.

Slutsatser

Tillsammans med sjukgymnastik och livsstilsförändringar är det farmakologiska tillvägagångssättet en av de tre pelarna för behandling av vestibulära störningar. Användningen av läkemedel i varje enskilt fall kommer från en korrekt bedömning av symtom, sjukdomens svårighetsgrad och biverkningar. Vestibulära suppressiva medel bör endast användas i akuta fall för att lindra de stressande symtomen eftersom långvarig användning kan generera en kronisk vestibulär obalans. Förebyggande läkemedel botar i allmänhet inte den underliggande sjukdomen men kan minska eller avskaffa antalet anfall av yrsel och svindel. De flesta av de läkemedel som används för svindelbehandling verkar specifikt på vissa receptorer eller jonkanaler, men det finns flera neurotransmittorer och vägar som är involverade i att orsaka svindel och autonoma besvär. Kunskapen om vissa av dessa vägar och läkemedelsmekanismer har möjliggjort de senaste framstegen i behandlingen av specifika vestibulära störningar, t.ex. vestibulär migrän, vestibulär paroxysmi eller viss central nystagmus. Man bör dock fortsätta att fokusera på att fastställa en korrekt diagnos och sedan utveckla en effektiv behandling för patienter som lider av svindel och yrsel.

av Dario A. Yacovino, MD (Neuro-Otologiavdelningen. Dr. Raul Carrea” (FLENI), Buenos Aires, Argentina) och Leonel Luis, MD (Clinical Physiology Translational Unit, Institute of Molecular Medicine, Faculty of Medicine, University of Lisbon, Portugal, och Otolaryngology Department, Hospital de Santa Maria, Lisbon, Portugal)