Müller’s Muscle-Conjunctival Resection (MMCR) Blepharoptosis Repair

av Anne Barmettler, MD den 27 januari 2020.

Figur 1) Lokalbedövning injiceras i den främre lamellen vid mittmarginalen. Foto med tillstånd av Adham al Hariri, M.D.

Muller’s Muscle-Conjunctival Resection (MMCR) beskrevs för första gången av Putterman och Urist 1975 och var en modifiering av Fasanella-Servat-förfarandet, som innebär excision av 3 mm av tarsus. MMCR är en teknik för reparation av ptos i det bakre ögonlocket som skonar tarsus. Den uppenbara fördelen med denna modifiering är att tarsus kan användas vid senare ingrepp och att de meibomska körtlarna förblir ostörda. Vissa hävdar att MMCR möjliggör normal ögonlockskontur, medan andra hävdar att god ögonlockskontur fortfarande kan uppnås med en Fasanella-Servat. Under årens lopp har det gjorts flera ändringar av den teknik som ursprungligen beskrevs och det har funnits flera metoder för att bestämma resektionsmängden.Mekanismen genom vilken MMCR lyfter upp ögonlocket har varit föremål för viss oenighet. Vissa författare hävdar att effekten av MMCR i själva verket beror på att levatoraponeuroserna framskjuts. Andra författare ifrågasätter denna teori och hävdar att MMCR:s ögonlocksförhöjning beror på en förkortning av den bakre lamellen, samt på plicering (inte resektion) av levator aponeuros och muskel. Det sistnämnda påståendet grundar sig på den enkla separationen av Mullers muskel från aponeurosen samt histologiska bevis på en intakt levatoraponeuros med plicering i kadaverögonlock som genomgått MMCR.

Figur 2A) En 4-0 Silk dragsutur placeras genom övre ögonlocksranden. B,C) 4-0 Silk och en q-tip används för att vända upp ögonlocket, D) vilket blottar den underliggande palpebrala konjunktivan, tarsus och Müllers muskel. Foto med tillstånd av Adham al Hariri, M.D.

Oavsett mekanism förblir MMCR ett effektivt verktyg för reparation av vissa fall av blefaroptos. Vissa hävdar att en MMCR kan ge mer förutsägbara resultat jämfört med levatoraponeurotiska ingrepp och att den är kosmetiskt värdefull, eftersom den inte lämnar något synligt ärr. Motståndarna hävdar att många patienter som behöver reparera en ptos har samtidig dermatokalas och att det är mer meningsfullt att åtgärda denna ptos genom ett främre tillvägagångssätt, t.ex. en levatorframflyttning, tillsammans med en samtidig blefaroplastik.

Indikationer

Detta ingrepp är ett bra val för en mild till måttlig mängd ptos med god levatorfunktion och respons på fenylefrin. Eftersom det är ett posteriort tillvägagångssätt och inte lämnar något synligt ärr, är MMCR ett utmärkt alternativ för patienter utan överflödig hud i övre ögonlocket.

När kirurgen har fastställt att patienten har ptos och är medicinskt stabil, måste kirurgen avgöra om patienten är en bra kandidat för MMCR. En idealisk kandidat för detta ingrepp har en liten mängd ptos (historiskt sett cirka 2-3 mm), som förbättras med fenylefrintestning, och har god levatorfunktion (>10 mm). Om det finns överskottshud som ska åtgärdas måste blefaroplastik göras utöver MMCR.

Om patienten har måttlig till dålig levatorfunktion (<10mm) kan MMCR-operationen inte åtgärda ptosen på ett adekvat sätt. I stället måste kirurgen överväga alternativ, till exempel en extern levatorresektion eller frontalis sling, beroende på graden av förlust av levatorfunktionen.

Figur 3A) Den övre tarsalgränsen markeras med en markeringspenna, och B) ett skjutmått används för att markera halva det önskade resektionsavståndet högre upp från den övre tarsalgränsen. Foto med tillstånd av Adham al Hariri, M.D.

Fenylefrintest (PE-test)

Müllers muskel är en slät muskel i det övre ögonlocket som är innerverad av det sympatiska nervsystemet. När muskeln är kontraherad höjer den ögonlocket cirka 2,5 mm. Fenylefrin är en adrenerg stimulant som stimulerar den sympatiskt innerverade Müllers muskulatur att dra ihop sig och därmed höja ögonlocket.

För att utföra PE-testet ska man först mäta MRD1 innan man instillerar några droppar. För det andra, placera en aktuell proparakain- eller tetrakaindroppe i det drabbade ögat. Därefter placeras en droppe 2,5 % eller 10 % fenylefrin i det önskade ögat och detta upprepas varje minut i totalt tre gånger. Efter 5 minuter efter den sista droppen fenylefrin mäts MRD1 på nytt. Vissa kirurger anser att graden av förbättring av MRD1 jämfört med MRD1 före PE-testet styr hur mycket som ska reseceras, medan andra anser att testet inte är nödvändigt.

Figur 4) En 6-0 Silk sutur dras genom de översta märkena. Foto med tillstånd av Adham al Hariri, M.D.

En jämförelse mellan 2,5 % och 10 % fenylefrin visade att det fanns en skillnad i förhöjningen av det övre ögonlocket på mindre än 0.4 mm mellan de två koncentrationerna, men en sådan liten skillnad anses inte vara tillräckligt signifikant för att orsaka en förändring av det kirurgiska resultatet.

Figur 5) 6-0 Silk-suturen dras mot taket, vilket gör att Müllers muskel och palpebral konjunktiva tältas upp. Foto med tillstånd av Adham al Hariri, M.D.

En del har funnit att PE-testet inte är en absolut garanti för framgång och anser att denna brist på förutsägbarhet stöder att excision av Mullers muskel i sig inte är den enda källan till ptoskorrigeringen och att ett visst mått av levatorframsteg delvis kan vara ansvarigt för den effekt som man ser vid detta ingrepp.

Håll i minnet att PE-testet också kan användas för att avmaska kontralateral ptos; kirurgen bör vara medveten om den möjliga förekomsten av kontralateral ptos som maskeras av Herings lag om lika innervation.

PE-testformler

Det finns flera formler som försöker korrelera mängden resektion som ska utföras från PE-testresultaten:

1. Putterman och Fett: 8,5 mm resektion om 10 % fenylefrin höjer locket till exakt den position du vill ha det, och lägg till eller dra av 1 mm resektion för varje 0,5 mm önskad ökning eller minskning av den önskade höjden på locket, upp till ett intervall på 6,5 mm till 9 mm.5mm
2. Weinstein och Buerger: 8mm resektion för varje 2mm önskad höjning av ögonlocket och lägg till eller subtrahera 1mm resektion för varje 0,25mm höjdskillnadsförändring i slutpositionen av ögonlocket
3. Dresner: 4mm resektion för 1mm ptos, 6mm för 1,5mm, 8mm för 2, 10mm för 3mm, 11-12mm för >3mm. Om PE-testet underkorrigerar, inkluderades 1-2 mm ytterligare resektion. Hypotesen är att MM kanske i dessa fall har genomgått fettinfiltration och inte är lika lyhörd.
4. Perry et al: 9mm resektion + X mm tarsusexcision (x = avstånd för underkorrigering efter PE-test). Författarna anser att 9 mm resektion bör resultera i liknande ögonlockshöjd som 10 % PE-test. All minskning av höjden under PE-testet kan således förklaras med hjälp av tarsal excision (upp till maximalt 2,5 mm av exciserad tarsus).
   

   Figur 6A) En Putterman-klämma placeras sedan så att den tenterade spetsen av det tenterade Mullers/konjunktivakomplexet befinner sig mellan klämmarna. B,C) Man måste vara noga med att se till att tänderna endast är placerade vid den övre kanten av tarsus och att tarsus inte oavsiktligt har införlivats i klämman. Foto med tillstånd av Adham al Hariri, M.D.

   

   Figur 7A,B) 6-0 vanlig tarmsutur används för att sy på ett anteriort till posteriort sätt genom Müllers/konjunktiva 1,5-2,0 mm under klämman. Denna A-P-sömning börjar vid ögonlockets laterala kant och sys till den mediala kanten, sedan vänds kursen och sys tillbaka på samma sätt lateralt för att sluta tillbaka vid den laterala kanten (C,D) Foto med tillstånd av Adham al Hariri, M.D.

   

   Figur 8A-D) En #11 eller #15 kniv används för att skära bort Müllers/konjunktiva inom klämman. Detta görs genom att placera bladet ”metall mot metall” mot klämman överst och se till att inte skära av suturen underst. Foto med tillstånd av Adham al Hariri, M.D.

Kirurgiskt förfarande

Steg 1

Lokalbedövning består av injektion av 2 % lidokain med 1:100 000 Epi för hemostas i det övre ögonlockets palpebrala konjunktiva och även i huden på det övre ögonlocket (figur 1). Allmän anestesi kan också användas vid behov eftersom ingreppet, till skillnad från vid levatorframsteg, inte kräver att patienten samarbetar intraoperativt för kirurgiska justeringar.

Steg 2

En 4-0 silkesdragsutur (Figur 2A) placeras i mitten av övre ögonlocket vid dess marginal som passerar genom tarsus och hud och övre ögonlocket vänds sedan uppåt över en Desmarres-retraktor eller en applikator med bomullsspets (Figur 2B,C). På så sätt exponeras övre ögonlockets tarsala och palpebrala konjunktiva (figur 2D).

Steg 3

Den övre gränsen av den everted tarsus visualiseras. Vissa kirurger markerar detta med elektrokauteri eller en markeringspenna (figur 3A).

I det här exemplet önskas en 10 mm resektion. Kaliper används för att mäta halva avståndet (5 mm i det här exemplet) för den önskade resektionen med utgångspunkt från den övre gränsen av tarsus (Figur 3B). Efter att ha mätt detta avstånd görs märken 5 mm (ett medialt, ett lateralt och ett medelsvårt) från den övre gränsen av tarsus på den palpebrala konjunktivan. En 6-0 Silk löpande sutur förs sedan ytligt genom dessa märken genom bindhinnan och den ytliga Müller-muskeln (figur 4). Denna sutur dras sedan ventralt mot taket, vilket höjer konjunktiva och Müllers muskel (figur 5).

Med Müllers muskel fast vidhäftande till konjunktiva bör Müllers muskel lätt separeras från levatoraponeurosen som den är löst vidhäftande till, vilket säkerställer att mycket lite levatoraponeuros avlägsnas under resektionen. Man anser därför att det främsta skälet till att detta förfarande fungerar är att den bakre lamellen förkortas, att muskeln levator palpebrae superioris flyttas fram och att levatoraponeurosen pliceras (och inte resekteras).

Steg 4

Nu lyfts konjunktiva och Müllers muskel upp med sutur, en Putterman Müller’s muscle-conjunctival resektionsklämma placeras vid gränsen av den övre tarsus och kläms till, vilket gör att konjunktiva och Müllers muskel stängs in i varandra (figur 6A).

Denna klämma har tre nålar som tränger igenom den pressade bindhinnan och Müllers muskel så att de inte glider ut ur klämman, vilket säkerställer att rätt önskad mängd vävnad kommer att reseceras (figur 6B).

Enstaka gånger kan tarsus oavsiktligt införlivas i klämman, vilket inte är önskvärt (figur 6C). Om tarsus har införlivats kan ögonlockets marginal förvrängas. För att utvärdera detta avlägsnas Desmarres retraktor eller q-tip, locket vänds tillbaka till normalt läge och marginalens kontur bedöms. Om konturen inte är normal kan tarsus ha gripits av misstag av klämman och klämman ska återjusteras så att tarsus försiktigt kan dras loss.

Figur 9A,B) Vyn som visar hur 6-0 plain gut externaliserats genom locket ut vid den laterala pannan. C,D) När den väl är i tillfredsställande läge binds den fast och säkerställer att den palpebrala konjunktivala defekten är framgångsrikt stängd. Foto med tillstånd av Adham al Hariri, M.D.

Steg 5

Med klämman framgångsrikt på plats dras klämman upp till taket, vilket lyfter upp bindehinnans tofs och Müllers muskel. (Figur 7A-B) En 6-0 vanlig tarmsutur förs genom huden lateralt precis ovanför övre ögonlocksvecket, genom hela tjockleken genom ögonlocket och ut ur bindhinnan nära den laterala kanten av den övre gränsen av tarsus. Denna 6-0 plain gut förs sedan löpande i medialt läge 1,5-2,0 mm under den nedre kanten av klämman och passerar i full tjocklek genom bindhinnan och Mullers muskel. När suturen når den mediala kanten av klämman sys suturen tillbaka lateralt, återigen löpande till den laterala kanten av klämman (figur 7C-D).

Steg 6

En kniv #15 eller #11 (figur 8) används för att skära ut Müller-muskel-konjunktivokomplexet som är inneslutet i klämman från locket genom att skära komplexet mellan klämman och suturerna, varvid man ser till att undvika att skära av de vanliga tarmsuturerna.

Steg 7

Suturen förs sedan tillbaka genom den palpebrala konjunktiva och går ut genom huden nära den plats där suturen går in. Desmarres retraktor eller bomullstuss används sedan för att återvända locket och stängningen av konjunktiva defekter avslutas genom att dra åt och knyta ner 6-0 löpande vanlig tarmsutur för att se till att gränserna för det konjunktivala såret är tillnärmade. För att förhindra att suturknuten gnids på globens yta, externaliseras suturknuten på huden. Dragsuturen avlägsnas sedan från det övre ögonlocket (Figur 9).

Steg 8

Om den utförs kan en blefaroplastik slutföras vid denna tidpunkt.

Postoperativ vård

Postoperativ vård varierar. Vissa kirurger rekommenderar antibiotisk ögonsalva på ögat och på hudnäringen/hudens sutur(erna) tre gånger per dag i sammanlagt en vecka och vissa kirurger använder ingen antibiotisk salva. De flesta följer upp för sitt första postoperativa besök efter cirka en till två veckor.

1. 1,0 1,1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,4 1,5 1,6 1,7 Putterman AM, Urist MJ. Resektion av Müllers muskel och konjunktiva ögon. Arch Ophthalmol. 1975;93(8):619-623.
2. Fasanella RM, Servat J. Levatorresektion för minimal ptos: en annan förenklad operation. Arch Ophthalmol. 1961;65:493-496.
3. Choudhary MM, Chundury R, McNutt SA, Perry JD. Eyelid Contour Following Conjunctival Müllerectomy With or Without Tarsectomy Blepharoptosis Repair. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2016 Sep-Oct;32(5):361-5
4. Mercandetti M, Putterman AM, Cohen ME, et al. Internal levator advancement by Müller’s muscle-conjunctival resection: technique and review. Arch Facial Plast Surg. 2001;3:104-10.
5. 5,0 5,1 Marcet MM, Setabutr P, Lemke BN et al. Surgical Microanatomy of the Müller Muscle-Conjunctival Resection Ptosis Procedure. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2010Sep-Oct;26(5):360-4
6. 6,0 6,1 6,2 Dresner SC. Ytterligare modifieringar av Müller-muskel-konjunktiva resektionsproceduren vid blefaroptos. Ophthal Plast Reconstr Surg 1991;7:114-22.
7. 7.0 7.1 7.2 Allen RC, Saylor MA, Nerad JA. Den nuvarande situationen när det gäller reparation av ptoser: en jämförelse mellan interna och externa tillvägagångssätt. Curr Opin Ophthalmol. 2011 Sep;22(5):394-9.
8. 8.0 8.1 8.1 8.2 8.3 8.4 8.4 8.5 8.5 8.6 8.7 8.8 Sajja K, Putterman AM. Müller’s Muscle Conjunctival Resection Ptosis Repair in the Aesthetic Patient. Saudi J Ophthalmol. 2011 Jan;25(1):51-60
9. Glatt HJ, Fett DR, Putterman AM. Jämförelse av 2,5 % och 10 % fenylefrin vid höjning av övre ögonlock med ptos. Ophthalmic Surg 1990; 21:173-176.
10. Ben Simon GJ, Lee S, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA. Resektion av Müllers muskel och konjunktival del för korrigering av ptos i övre ögonlocket: Förhållandet mellan fenylefrintestning och mängden vävnad som resekteras och den slutliga ögonlockspositionen. Arch Facial Plast Surg. 2007 Nov-Dec;9(6):413-7.
11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 Putterman AM, Fett DR. Müllers muskel vid behandling av ptos i övre ögonlocket: en tioårig studie. Ophthalmic Surg. 1986;17(6):354-360.
12. Weinstein GS, Buerger GF Jr. Modifieringar av operationen Müller’s muscle-conjunctival resection operation för blepharoptosis. Am J Ophthalmol. 1982;93(5):647-651
13. Perry JD, Kadakia A, Foster JA. En ny algoritm för reparation av ptosis med hjälp av konjunktival Müllerectomy med eller utan tarsectomy. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2002; 18(6):426-429.