Lymfom står för 7 till 24 % av alla cancersjukdomar hos hundar och cirka 85 % av alla blodbaserade maligniteter som förekommer, vilket gör det till en av de vanligaste cancerformerna hos hundar. Lymfom – även kallat lymfosarkom – är inte en enskild typ av cancer utan snarare en kategori av systemiska cancerformer med över 30 beskrivna typer.
Lymfom uppstår när det finns en genetisk mutation eller en serie mutationer i en lymfocyt som gör att cellerna växer onormalt och blir elakartade, vilket i slutändan påverkar organ och kroppsfunktioner. Lymfocyter är immunsystemets infektionsbekämpande vita blodkroppar och produceras av lymfoida stamceller i benmärgen och lymfoid vävnad i tarmen. Deras roll är att förhindra sjukdomsspridning, ge långsiktig immunitet mot virus, hjälpa till med sårläkning och övervaka tumörer.
Lymfocyter är en del av lymfsystemet – ett nätverk av vävnader och organ som hjälper till att befria kroppen från gifter, avfall och andra oönskade ämnen. Det lymfatiska systemets primära funktion är att transportera lymfa, en vätska som innehåller lymfocyter, genom hela kroppen. Tyvärr cirkulerar cancerlymfocyter genom kroppen precis som de normala lymfocyterna gör.
Och även om lymfom kan drabba praktiskt taget vilket organ som helst i kroppen, visar det sig oftast i organ som fungerar som en del av immunsystemet – de platser där lymfocyter finns i höga koncentrationer – såsom lymfkörtlar, mjälte, thymus och benmärg. Svullnad uppstår när antalet cancerlymfocyter ökar; en av de vanligaste platserna för ansamling är i själva lymfkörtlarna, vilket resulterar i en ökad storlek på dessa strukturer.
Hundlymfom liknar på många sätt de non-Hodgkins lymfom (NHL) som förekommer hos människor, även om hundar har två till fem gånger högre risk än människor att utveckla lymfom. De två sjukdomarna är så lika att nästan samma kemoterapiprotokoll används för att behandla båda, och liknande reaktioner har rapporterats. NHL har nyligen uppmärksammats i de uppmärksammade fallen med personer som utvecklat non-Hodgkins lymfom efter att ha använt ogräsbekämpningsmedlet glyfosat (mest känt under det bästsäljande varumärket Roundup).
På grund av dess likhet med den mänskliga formen är lymfom hos hundar en av de bäst förstådda och väl utforskade cancerformerna hos hundar. Det är en av de få cancerformer som kan ha långa perioder av remission, till och med i flera år, och även om det är sällsynt har fullständig remission förekommit.
ÅRSACKA
Årsaken till lymfom hos hundar är inte känd. Man misstänker att orsaken kan vara multifaktoriell. I ett försök att fastställa vilka faktorer som påverkar möjligheten att utveckla sjukdomen undersöker forskarna vilken roll miljökomponenter spelar, t.ex. exponering för färger, lösningsmedel, bekämpningsmedel, herbicider och insektsmedel, exponering för strålning eller elektromagnetiska fält, påverkan av virus, bakterier och immunsuppression samt genetik och kromosomala faktorer (förändringar i kromosomernas normala struktur har rapporterats). Man tror att hundar som bor i industriområden kan löpa större risk att utveckla lymfom.
RASDENS FÖRHÅLLANDE OCH RISKFAKTORER
Och även om den direkta orsaken till lymfom inte kan identifieras har man i studier funnit att det finns vissa raser som löper större risk att utveckla sjukdomen. Den mest drabbade rasen är Golden Retriever, som är lika representerad av B- och T-cellslymfom (se nedan).
Andra raser som uppvisar en ökad förekomst är Airedale, Basset Hound, Beagle, Boxer, Bulldog, Bull Mastiff, Chow Chow, Schäferhund, Pudel, Rottweiler, Sankt Bernhard och Skotsk Terrier. Dackelhundar och pomeraner har rapporterats ha en minskad risk att utveckla lymfom hos hundar.
Lymfom kan drabba hundar av alla raser och åldrar, men det drabbar i allmänhet medelålders eller äldre hundar (med en medianålder på 6 till 9 år). Det har inte noterats någon könsrelaterad predisposition, men det finns rapporter om att kastrerade tikar kan ha en bättre prognos.
En nyligen genomförd storskalig studie som publicerades i Journal of Internal Veterinary Medicine (Volume 32, Issue 6, November/December 2018) och genomfördes av University of Sydney School of Veterinary Science i Australien, undersökte veterinärjournaler med avseende på ras, kön och kastreringsstatus som riskfaktorer för att utveckla lymfom. Ett antal raser observerades vara i riskzonen som inte tidigare hade identifierats som tillhörande den kategorin.
Studien visade också det motsatta: Flera raser som tidigare dokumenterats ha en ökad risk för lymfom uppvisade ingen ökad risk. Dessutom visade studien att hanar hade en högre risk överlag i alla raser, liksom både hanar och tikar som hade kastrerats eller steriliserats. Blandade raser hade generellt sett en minskad risk jämfört med renrasiga hundar. Även om dessa resultat kan vara oförenliga med andra allmänt accepterade riskfaktorer, konstateras det i studien: ”Dessa tre faktorer måste beaktas när man utvärderar risken för lymfom och kan användas för att planera studier för att identifiera den underliggande etiologin för dessa sjukdomar.”
LYMPHOMTYPER OCH SYMPTOM
Typiskt sett kommer en hund som får diagnosen lymfom till en början att föras till en veterinär för att en eller flera knölar har hittats under nacken, runt axlarna eller bakom knäet. Dessa knölar visar sig vara svullna lymfkörtlar. Majoriteten av hundarna (60-80 %) uppvisar inga andra symtom och mår i allmänhet bra vid tidpunkten för diagnosen.
Avancerade symtom beror på typen av lymfom och stadiet och kan innefatta svullnad/ödem i extremiteterna och ansiktet (inträffar när svullna lymfkörtlar blockerar dräneringen), aptitlöshet, viktminskning, letargi, överdriven törst och urinering, utslag och andra hudproblem. Problem med andning eller matsmältning kan förekomma om lymfkörtlarna i bröstet eller buken är påverkade.
Eftersom lymfsystemet hjälper till att bekämpa infektioner är feber ofta en av de första indikatorerna på sjukdomen. Eftersom lymfom dessutom påverkar och försvagar immunförsvaret kan hundar vara mer mottagliga för sjukdomar, vilket kan leda till komplicerade hälsoproblem. Lymfom i sig tros dock inte vara smärtsamt för hundar.
Lymfom kan uppstå var som helst i kroppen där lymfvävnad finns och klassificeras efter det anatomiska område som drabbas. De fyra vanligaste typerna är multicentriska, alimentära, mediastinala och extranodala. Varje typ har sin egen uppsättning egenskaper som bestämmer de kliniska tecknen och symtomen, progressionshastigheten, behandlingsalternativen och prognosen. Dessutom finns det mer än 30 olika subtyper av lymfom hos hundar.
- Multicentriskt lymfom. Detta är den mest dominerande typen av lymfom och står för 80-85 % av alla fall hos hundar. Den liknar non-Hodgkins lymfom hos människor. Det första märkbara tecknet på denna form är vanligtvis en förstoring av lymfkörtlarna i hundens hals, bröst eller bakom knäna, ibland upp till tio gånger större än normalt, utan att patienten uppvisar några andra utmärkande sjukdomstecken.
Multicentriskt lymfom brukar ha en snabb debut och drabbar de yttre lymfkörtlarna och immunförsvaret; det är också vanligt med inblandning av mjälte, lever och benmärg. Sjukdomen kan eller kan inte involvera andra organ vid tidpunkten för diagnosen, men den tenderar så småningom att infiltrera andra organ, vilket orsakar dysfunktion och så småningom leder till organsvikt.
I takt med att sjukdomen fortskrider kan ytterligare symtom observeras, bland annat letargi, svaghet, dehydrering, inappetens, viktnedgång, andningssvårigheter, feber, anemi, sepsis och depression. Denna form kan också metastasera till lymfom i centrala nervsystemet (CNS) i senare stadier, vilket kan orsaka kramper och/eller förlamning.
- Alimentärt (gastrointestinal) lymfom. Detta är den näst vanligaste formen av lymfom hos hundar, men det är mycket mindre vanligt och står endast för cirka 10 % av lymfomfallen.
Då det sitter i mag- och tarmkanalen är det svårare att diagnostisera än den multicentriska formen. Den rapporteras vara vanligare hos hanhundar än hos tikar. Denna typ bildar tarmlesioner, vilket vanligtvis resulterar i manifestation av gastrointestinalrelaterade tecken, inklusive överdriven urinering eller törst, anorexi, buksmärta, kräkningar, diarré (mörk färg) och viktminskning på grund av malabsorption och maldigestion av näringsämnen.
Sjukdomen drabbar tunntarmen eller tjocktarmen och har potential att begränsa eller blockera tarmens passage, vilket resulterar i allvarliga och komplicerade hälsorisker eller dödsfall.
- Mediastinal lymfom. Detta är den tredje vanligaste typen av lymfom hos hundar, men det är fortfarande en ganska sällsynt form. Maligna lesioner utvecklas i de lymfoida vävnaderna i hundens bröstkorg, främst runt den kardiothorakaala regionen. Denna form kännetecknas av en förstoring av de mediastinala lymfkörtlarna och/eller thymus. Thymus fungerar som det centrala organet för mognande T-lymfocyter; som ett resultat av detta är många mediastinala lymfom en malignitet av T-lymfocyter.
Symtomen på mediastinalt lymfom tenderar att vara ganska uppenbara, och inbegriper förstoring av de kraniala mediastinala lymfkörtlarna, thymus, eller båda. Det kan också orsaka svullnad och onormal tillväxt av huvudet, halsen och frambenen.
Hundar som manifesterar sig med denna sjukdom kan ha andningsproblem, såsom andningssvårigheter eller hosta och svullnad av frambenen eller ansiktet. Ökad törst som resulterar i ökad urinering kan också förekomma; i så fall bör hyperkalcemi (livshotande metabolisk störning) testas för eftersom det ses hos 40 % av hundar med mediastinalt lymfom.
- Extranodalt lymfom. Detta är den mest sällsynta formen av lymfom hos hundar. ”Extranodalt” syftar på att det manifesterar sig på en annan plats i kroppen än i lymfkörtlarna. Organ som vanligtvis drabbas av denna typ är ögon, njurar, lungor, hud (kutant lymfom) och centrala nervsystemet; andra områden som kan invaderas är bröstvävnad, lever, ben och munnen.
Symtomen på extranodalt lymfom varierar kraftigt beroende på vilket organ som är angripet; till exempel kan blindhet uppstå om sjukdomen är i ögonen, njursvikt om det är i njurarna, kramper om det är i det centrala nervsystemet, benbrott om det är i benen och andningsproblem om det är i lungorna.
Den vanligaste formen av extranodalt lymfom är kutant (hud) lymfom, som kategoriseras som antingen epiteliotropiskt (malignitet av T-lymfocyter) eller icke epiteliotropiskt (malignitet av B-lymfocyter.) I de tidiga stadierna uppträder det vanligen som ett hudutslag med torra, röda, kliande knölar eller solitära eller generaliserade fjällande lesioner och är ganska påtagligt eftersom tillståndet orsakar obehag.
På grund av denna presentation misstas det ibland initialt för allergier eller svampinfektioner. När det blir allvarligare blir huden rödare, förtjockad, sårig och kan sippra ut vätskor; stora massor eller tumörer kan utvecklas. Kutant lymfom kan också påverka munhålan och orsaka sår, lesioner och knölar på tandköttet, läpparna och taket i munnen (ibland förväxlas det till en början med parodontal sjukdom eller gingivit).
SUBTYPER
Inom var och en av de fyra typerna som beskrivits ovan kan sjukdomen kategoriseras ytterligare i undertyper. Det finns mer än 30 olika histologiska subtyper av lymfom hos hund identifierade; vissa forskare teoretiserar att det kan finnas hundratals subtyper, baserat på molekylär analys av markörer, klassificeringar och subtyper av lymfocyter.
För tillfället skulle ytterligare kunskap om de olika subtyperna troligen inte resultera i några större förändringar i behandlingsprotokollen. I framtiden skulle riktade terapier för subtyper kunna leda till effektivare behandlingar och bättre prognos.
De två primära och särskilt relevanta subtyperna är B-cellslymfom och T-cellslymfom. Ungefär 60-80 % av lymfomfallen tillhör subtypen B-cellslymfom, vilket är en positiv prediktor; hundar med B-cellslymfom tenderar att reagera positivt på behandling med en högre grad av fullständig remission, längre remissionstid och ökad överlevnadstid. T-cellslymfom utgör cirka 10-40 % av lymfomfallen och har ett negativt prediktivt värde baserat på att det inte svarar lika bra på behandling och att det finns en högre risk för hyperkalcemi.
DIAGNOSERING AV HUNDENS LYMPHOM
Från början är det viktigt med tidig upptäckt och behandling för att säkerställa bästa möjliga utfall för lymfomfallen. Eftersom hundar i allmänhet mår bra och det ofta bara finns svullna lymfkörtlar (utan uppvisad smärta) som symptom, kan det ibland vara ganska svårt att upptäcka sjukdomen tidigt. Som ett resultat av detta kan cancern vara ganska långt framskriden när diagnosen ställs. (Lymfom är inte den enda sjukdomen som ger upphov till svullna lymfkörtlar; detta symptom garanterar inte att din hund har lymfom.)
Då multicentriskt lymfom står för majoriteten av fallen är en aspiration av en förstorad perifer lymfkörtel vanligen tillräcklig för att nå en presumtiv diagnos av de vanligaste typerna av lymfom.
Och även om diagnos från cytologi är ganska lätt att få fram, differentierar den inte immunfenotypen (B- respektive T-lymfocyter). Histopatologisk vävnadsutvärdering (biopsi) krävs för att identifiera typen med processen immunofenotypning.
Immunofenotypning är ett molekylärt test som vanligen utförs med flödescytometri (en sofistikerad laserteknik som mäter mängden DNA i cancerceller) och som klassificerar lymfom genom att avgöra om maligniteten härrör från B-lymfocyter eller T-lymfocyter. Att fastställa om ett lymfom är B- eller T-celligt är ovärderligt eftersom det ger det bästa prediktiva värdet; ordspråket ”B är bättre, T är hemskt” återspeglar detta i sin enklaste form.
Diffus stort B-celligt lymfom (DLBCL) är den vanligaste histologiska subtypen av lymfom som förekommer hos hundar. De flesta intermediära till höggradiga lymfom är B-cellslymfom – de tenderar att svara bättre och längre på kemoterapi än T-cellslymfom; hundar med T-cellslymfom har dock varit kända för att gå i remission i flera månader.
Ett annat fenotyptest, PCR-antigenreceptorrearrangemang (PARR), kan avgöra om cellerna tyder på cancer eller om de är mer förenliga med en reaktiv process. Eftersom lymfkörtlarna i området kring käken till exempel är reaktiva kan PARR-testet hjälpa till att avgöra om det finns cancer eller om hunden bara är i stort behov av en tandrengöring. PARR-testet kan också användas för att upptäcka minimal restsjukdom. Forskningen fortsätter för att fastställa om detta kommer att vara en användbar klinisk markör för tidig återkomst.
För att fastställa patientens allmänna hälsa kommer en fullständig fysisk undersökning att utföras; ytterligare diagnostik omfattar ofta en blodkemipanel, urinanalys, röntgen, ultraljud och andra former av diagnostisk avbildning (dessa tester används också för att stadieindela sjukdomen).
Det är särskilt viktigt att screena för hyperkalcemi. Hyperkalcemi är ett tillstånd där hormonet PTHrP (parathormonrelaterad peptid) skapar farliga förhöjningar av kalciumnivån i blodet. Detta väldokumenterade syndrom är förknippat med lymfom hos hundar och ses oftast vid T-cellslymfom.
Omkring 15 % av hundarna med lymfom totalt sett kommer att ha förhöjda kalciumnivåer i blodet vid diagnosen; detta ökar till 40 % hos hundar som har T-cellslymfom. Tillståndet orsakar ytterligare kliniska tecken, bland annat ökad törst och urinering, och om det lämnas obehandlat kan det orsaka allvarliga skador på njurarna och andra organ och vara livshotande.
På grund av lymfomets snabbt progressiva karaktär måste tyvärr beslut om behandling fattas så snart som möjligt efter diagnosen. Till skillnad från de flesta andra cancerformer kräver lymfom akut vård; utan behandling är medianöverlevnadstiden en månad efter diagnosen. Därför bör ägarna vara beredda att påbörja behandlingen samma dag som diagnosen ställs, eller inom högst en dag eller två.
STAGNING
När diagnosen lymfom har ställts bör den lymfoida malignitetens stadium (utbredning) bestämmas, och för att bedöma detta rekommenderas flera tester: lymfkörtelaspirat, komplett blodstatus, kemipanel, urinanalys, fenotyp, röntgenbilder av bröstkorg och bröstkorg, ultraljud i buken och ett benmärgsaspirat.
Staging är prognostiskt betydelsefullt; i allmänhet gäller att ju mer omfattande spridningen är, desto högre stadium, desto sämre prognos. Även hundar med avancerad sjukdom kan dock behandlas framgångsrikt och få remission. Dessa tester ger också information om andra tillstånd som kan påverka behandlingen eller prognosen. Världshälsoorganisationens (WHO) femstegssystem är den standard som används för att stadga lymfom hos hundar:
- Steg I: En enda lymfkörtel är involverad.
- Steg II: Flera lymfkörtlar inom i samma region är påverkade.
- Steg III: Flera lymfkörtlar i flera regioner är involverade.
- Steg IV: Inblandning av lever och/eller mjälte (i de flesta fall påverkas lymfkörtlar, men det är möjligt att inga lymfkörtlar är involverade).
- Steg V: Inblandning av benmärg eller blod, utan hänsyn till andra områden som är påverkade och/eller andra organ än lever, mjälte och lymfkörtlar som är påverkade.
Därutöver finns det två kategorier av kliniska delsteg. Hundar kategoriseras med substage A om kliniska tecken relaterade till sjukdomen saknas, och kategoriseras som substage B om kliniska tecken relaterade till sjukdomen är närvarande (systemiska sjukdomstecken).
BEHANDLING
Och även om lymfom hos hundar är en komplicerad och utmanande cancer är det en av de mest behandlingsbara cancerformerna och de flesta hundar reagerar på behandling. Faktum är att många hundar med lymfom överlever djur med andra sjukdomar såsom njur-, hjärt- och leversjukdomar. Även om lymfom inte går att bota är målet med behandlingen att snabbt uppnå remission under så lång tid som möjligt, vilket ger hundar och deras ägare mer kvalitetstid tillsammans. Det är viktigt att typen av lymfom identifieras eftersom typen påverkar behandling och prognos. Och eftersom lymfom är en mycket aggressiv cancer är det viktigt att påbörja behandlingen så snart som möjligt.
Då lymfom är en systemisk sjukdom som påverkar hela kroppen är den mest effektiva behandlingen också systemisk i form av kemoterapi, vilket ger många hundar förlängd överlevnadstid och utmärkt livskvalitet, med få eller inga biverkningar.
Den specifika typen av kemoterapibehandling som används kommer att variera beroende på typen av lymfom. Andra faktorer att ta hänsyn till när man väljer protokoll är det sjukdomsfria intervallet, överlevnadstiden, den typiska remissionstiden, schemaläggning och kostnader. Återigen tenderar hundar med B-cellslymfom att reagera mycket gynnsammare på behandlingen än de med T-celler.
Då lymfom är så vanligt hos hundar har det bedrivits en betydande mängd forskning och testning av många olika kombinationer av kemoterapibehandlingar. Kemoterapiprotokoll med flera medel anses vara den gyllene standarden för behandling och har visat sig ge det bästa svaret när det gäller längden på sjukdomskontrollen och överlevnadsfrekvensen, jämfört med protokoll med endast ett medel.
Madison Wisconsin-protokollet, även känt som UW-25 eller CHOP, är en cocktail av läkemedel som är modellerad efter behandlingar av lymfom hos människor och anses allmänt vara den effektivaste behandlingen för mellan- till höggradiga lymfom hos hundar. I detta protokoll används tre cytotoxiska kemoterapiläkemedel – cyklofosfamid, doxorubicin (hydroxydaunrubicin) och vincristin (varumärket Oncovin) – i kombination med prednison (CHOP). Prednisonet ges vanligtvis dagligen hemma som en tablett och resten av protokollets medel administreras av en onkologispecialist.
I genomsnitt får 70 till 90 % av de hundar som behandlas med CHOP en partiell eller fullständig remission. För hundar med B-cellslymfom kan 80 till 90 % förväntas uppnå remission inom den första månaden. Medianöverlevnaden är 12 månader och 25 % av patienterna lever fortfarande efter två år. För T-cellslymfom uppnår cirka 70 % remission med en genomsnittlig överlevnad på sex till åtta månader.
Andra behandlingsalternativ inkluderar COP-kemoterapiprotokollet (cyklofosfamid, Oncovin och prednison), vincristin och Cytoxan, doxorubicin som singelbehandling och lomustin/CCNU. Som primär behandling kan doxorubicin i singelbehandling leda till fullständig remission hos upp till 75 % av patienterna med en medianöverlevnadstid på upp till åtta månader, även om kumulativ behandling med doxorubicin kan leda till kardiotoxicitet, så protokollet kan vara kontraindicerat hos alla hundar med tecken på eller en historia av befintlig hjärtsjukdom. Lomustin/CCNU rapporteras vara den mest effektiva behandlingen för kutant lymfom.
REMISSION
Remission är det tillstånd där cancern har gått tillbaka. Partiell remission innebär att de övergripande bevisen på cancer har minskat med minst 50 %; fullständig remission indikerar att cancern har blivit omöjlig att upptäcka med hjälp av någon lättillgänglig diagnostisk screening (men det betyder inte att lymfomet har lämnat hundens kropp, bara att det har behandlats till vila).
En hund som är i remission är i stort sett omöjlig att skilja från en hund som är fri från cancer. Lymfkörtlarna återgår till normal storlek och eventuella sjukdomar relaterade till cancern försvinner vanligtvis. Totalt sett finns det ungefär 60-75 % chans att uppnå remission oavsett vilket protokoll som väljs.
Studier visar att den genomsnittliga tiden för en hund att vara i remission första gången är åtta till tio månader, inklusive perioden för administrering av kemoterapi. Remissionsstatus övervakas kontinuerligt; för hundar med förstorade lymfkörtlar innebär det vanligtvis att man kontrollerar lymfkörtlarnas storlek. För hundar med andra typer av lymfom kan periodisk bilddiagnostik rekommenderas. Lymphoma Blood Test (LBT) från Avacta Animal Health kan också användas för att övervaka status eftersom LBT-nivåerna kan öka mindre än åtta veckor före återfall.
Tyvärr går remissionen så småningom tillbaka i de flesta fall, men många hundar kan återuppta kemoterapi med förhoppning om att återfå remissionsstatus. Ibland kan samma kemoterapiprotokoll användas. För hundar som framgångsrikt behandlats initialt med CHOP-protokollet rekommenderas vanligtvis återstart av CHOP vid det första återfallet. Ungefär 90 % av de som behandlas med ett andra CHOP-protokoll uppnår en ny fullständig remission, men varaktigheten är vanligen kortare än första gången.
Om en patient inte svarar på det första CHOP-protokollet innan det är färdigt eller om behandlingen misslyckas under det andra protokollet kan man försöka använda räddningsprotokoll; dessa består av läkemedel som inte finns i standardkemoterapiprotokollen och som hålls i reserv för senare användning.
De vanligaste räddningsprotokollen är LAP (L-asparaginas, lomustin/CCNU och prednison) och MOPP (mekloretamin, vinkristin, prokarbazin och prednison). Det är mindre troligt att dessa leder till fullständig remission och vissa hundar uppnår endast en partiell remission, med en total svarsfrekvens på cirka 40 till 50 % och en medianöverlevnad på 1,5 till 2,5 månader.
Då cancerceller utvecklas med tiden kan sjukdomen bli resistent mot vissa läkemedel. Ytterligare behandlingar kan ges, men det kan bli svårare att uppnå remission en andra eller tredje gång och det verkar inte ha någon väsentlig effekt på överlevnadstiderna.
ÖVRIGA BEHANDLINGSMÖJLIGHETER
Här är några övertygande alternativ att överväga utöver de standardprotokoll som beskrivs ovan:
- Prednison. Detta är vanligtvis en komponent i de flesta behandlingsprotokoll för lymfom eftersom det faktiskt förstör lymfomceller. Det kan även administreras som en fristående behandling. Den genomsnittliga överlevnadstiden utan kemoterapi är cirka en månad, men behandling med enbart prednison kan öka denna till cirka två till tre månader, med ett genomsnittligt svar på 50 %.
- Tanovea-CA1 (rabacfosadin). Detta är ett lovande nytt framsteg i behandlingen av lymfom hos hundar. Detta läkemedel har godkänts villkorligt för användning av den amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndigheten (FDA), i avvaktan på en fullständig demonstration av dess effektivitet (ytterligare fältstudier äger för närvarande rum för att få ett fullständigt godkännande).
En anmärkning om Prednison
Prednison, en vanligt förekommande kortikosteroid, används ofta för sina antiinflammatoriska effekter och sina anti-cancereffekter (det kan döda maligna lymfomceller). När prednison ges till en hund med lymfom har cancerbehandlingen i huvudsak påbörjats. Administrering av prednison kan dock komplicera diagnos, stadieindelning och behandling av lymfom. Därför rekommenderas det starkt att prednison inte ges förrän efter det att diagnostik har genomförts, resultat har erhållits och en handlingsplan har beslutats.
Specifikt kan prednison störa erhållandet av en korrekt diagnos från aspiratcytologi och därmed orsaka en försening av behandlingen. Det kan också påverka testet för lymfomfenotyp (subtyperna B och T). Staging av cancern innebär att man identifierar hur långt cancern har spridit sig, ger information för behandling, ger en baslinje för övervakning av responsen och möjliggör en mer exakt prognos. Om prednison har påbörjats före stadieindelningen kan de erhållna uppgifterna påverkas och vara felaktiga.
Det har också visat sig att hundar med lymfom som har förbehandlats med prednison före kemoterapi inte svarar lika bra. I synnerhet kan det utlösa Multidrug Resistance (MDR), en mekanism som gör det möjligt för cancercellerna att motstå de kemoterapimediciner som hunden får (detta kan också inträffa under kemobehandling utan prednison också); följaktligen har hundar med MDR en sämre prognos. Dessutom kan det orsaka resistens mot andra medel för kemoterapi så att det blir särskilt svårt att få en andra remission efter att den första remissionen har gått förlorad.
Bottom line: Vänta med att börja med prednison.
Tanovea-CA1 är konstruerat för att rikta in sig på och förstöra maligna lymfocyter och kan användas inte bara för att behandla hundar som aldrig fått någon behandling utan även de som inte längre svarar på kemoterapi. Det har visat en total respons på 77 % och en fullständig respons på 45 %. Det administreras av veterinärer i fem behandlingar var tredje vecka via intravenös infusion och har visat sig vara allmänt väl tolererat.
- Benmärgstransplantation. En av de nyaste metoderna för behandling av lymfom hos hundar är benmärgstransplantation – en form av stamcellsbehandling – som är modellerad efter en metod som används inom humanmedicinen. Processen innebär att hunden får och fullföljer CHOP-behandlingen (som gör att cancern blir remitterad), att friska stamceller från patienten tas ut och bevaras, att strålning ges för att förstöra eventuella kvarvarande cancerceller och att friska celler återförs för att återplantera och återskapa blodkroppar.
Hos människor är botningsgraden cirka 40-60 %, och förfarandet har visat sig vara säkert för hundar, med en botningsgrad på 33 % för B-celliga lymfom och 15 % för T-celliga lymfom. Förfarandet är dyrt (19 000-25 000 dollar) och kräver cirka två veckors sjukhusvistelse. För närvarande finns det endast två platser i USA som erbjuder förfarandet: North Carolina State College of Veterinary Medicine (i Raleigh) och Bellingham (Washington) Veterinary Critical Care.
Vid en viss tidpunkt blir lymfom resistenta mot behandling och inga ytterligare remissioner kan erhållas. Så småningom kommer den okontrollerade cancern att infiltrera ett organ (ofta benmärgen eller levern) i sådan utsträckning att organet sviker. Under dessa omständigheter är det bäst att fokusera på hög livskvalitet för längsta möjliga överlevnadstid.
PROGNOSIS
Likt de flesta cancerformer är den slutliga prognosen för hundar med lymfom inte särskilt upplyftande. Men det är en mycket behandlingsbar cancer, och hundar lever bra och längre med behandling. Flera prognostiska faktorer har identifierats för att uppskatta en hunds svar på behandling och överlevnadstid:
- Hundar med tecken på systemisk sjukdom (substage B) tenderar att ha en sämre prognos än hundar med substage A.
- Hundar med lymfom som histologiskt klassificeras som antingen intermediärt eller höggradigt brukar vara mycket mottagliga för kemoterapi, men tidiga återfall är vanliga med kortare överlevnad.
- Hundar med lymfom som histologiskt klassificeras som låggradig har en lägre svarsfrekvens på systemisk kemoterapi men upplever ändå en positiv överlevnadslängdsfördel jämfört med intermediära eller höggradiga tumörer.
- Hundar med T-celliga lymfom har en kortare överlevnadstid jämfört med hundar med B-cellsbaserade maligniteter.
- Hundar med diffusa alimentära, centrala nervsystemet eller kutana lymfom tenderar att ha kortare överlevnadstid jämfört med hundar med andra anatomiska former av lymfom.
- Förekomst av hyperkalcemi eller anemi eller en mediastinal massa är alla förknippade med en sämre prognos.
- Intestinal lymfom har en mycket dålig prognos.
- Förväntningarna för fall med lymfom i stadium V är mycket lägre än de som tilldelas stadium I till IV.
- Långvarig förbehandling med kortikosteroider är ofta en negativ prognostisk faktor.
- I slutändan beror uppskattningarna av överlevnadstiderna på typen av lymfom i kombination med stadie och det valda behandlingsalternativet (om något).
- I avsaknad av behandling dör de flesta hundar som diagnostiserats med lymfom av sjukdomen inom fyra till sex veckor.
- Medianöverlevnadstiden med ett protokoll för kemoterapi med flera olika medel är 13 till 14 månader.
- Traditionell kemoterapi resulterar i total remission i cirka 60 till 90 % av fallen med en medianöverlevnadstid på sex till 12 månader.
- I cirka 20 till 25 % av fallen lever hundar två år eller längre efter det att standardbehandling med kemoterapi har inletts.
- Hundar som behandlas med räddningsprotokoll har en överlevnad på 1,5 till 2,5 månader.
- Studier visar att hundar som genomgått splenektomi uppvisar en medianöverlevnad på 14 månader.
- Komplett bot är sällsynt, men inte ovanligt. Benmärgstransplantationer visar sig lovande och har potential för ökad botfrekvens.
Allra först och främst ska man komma ihåg att prognoser endast är riktlinjer baserade på genomsnittliga ackumulerade erfarenheter. De är siffror, och som en kär vän och veterinär onkolog har sagt till mig många gånger: ”Behandla hunden, inte siffrorna.”
.