Lateral epikondylit: bedömning och rehabilitering

Trevor Langford undersöker de senaste rönen om lateral epikondylit. Förutom att beskriva anatomin och biomekaniken hos de berörda strukturerna tar han också upp bästa praxis för bedömning, behandling och rehabiliteringsprotokoll.

Lateral epikondylit (LE) – vanligen kallad tennisarmbåge – är den mest frekventa diagnostiserade åkomman som drabbar armbågen. Tennisspelare upplever ofta smärta i armbågen och 50 % av spelarna rapporterar smärta. Av dessa fall är 80 % relaterade till LE(1). Bågskyttar eller skyttar kan också ha smärta i samband med den laterala epikondylen och extensorsonden(2). Dessutom har upp till 17 % av manuella arbetare i branscher som kräver repetitiva handarbeten ofta LE(1).

Lateral epikondylit drabbar vanligen personer över 30 år och personer som utövar verksamhet som kräver repetitiva rörelser av underarmen. Smärtan kan förvärras av grepp om små föremål, t.ex. vid racketsportsbaserade rörelser, samt vid målning och hammarslagning. År 1936 konstaterade dr James Cyriax att symtomdurationen för LE vanligtvis kan vara så lång som sex månader och eventuellt upp till två år. Detta gäller fortfarande i modern tid; 50 % av patienterna uppvisar fortfarande LE-relaterade symtom 12 månader efter att de presenterats i klinisk praxis(1).

Anatomi och biomekanik

De primära strukturer som är involverade i LE är extensor carpi radialis brevis (ECRB), och mer sällan extensor carpi radialis longus (ECRL)(2). Dessa strukturer har sitt ursprung vid den laterala epikondylen på distala humerus och ansluter sig via extensorsenan (se figur 1). ECRB:s muskel- och senförbindelse ligger i mitten av underarmen (där senan löper tillsammans med ECRL) under extensor retinaculum och sätter sig på den laterala dorsala ytan av det tredje metakarpalbenet.

ECRB är i första hand en handledssträckare men abducerar även handen i handledsleden. ECRB utsätts för störst belastning när dess fibrer drar ihop sig vid pronation av underarmen i kombination med flexion av handleden och ulnaravvikelse. Detta är den position som replikeras under ett felaktigt bakhandsslag i tennis, vilket förklarar den populära benämningen ”tennisarmbåge”.

Figur 1: Extensormekanismen i den laterala armbågen

Ansträngningar bör göras för att utbilda tennisspelare om tekniker för att korrekt utföra en bakhand i tennis. Det observeras ofta att en tennisspelare använder två händer för att förhindra överbelastning av handledens extensorer. Om en andra hand inte används som stöd och armen är rak (se figur 2) kan belastningen på extensorsenan när bollen träffar racketen vara mycket hög. Ett alternativ är att utföra slaget med en böjd armbåge där det är möjligt, för att minska denna belastning från slaget.

Figur 2: Felaktig backhandteknik i tennis

Att inte sträcka ut sig för mycket ger också möjlighet till en stabil plattform genom benen och bålmuskulaturen. Jämför detta med en överräcklig position, där det finns lite kontroll över bålen och benen, vilket leder till en större belastning som appliceras på extensorsenan från potentiellt påtvingad handledsflexion, vid den punkt där bollen kommer i kontakt med racketet. Det är därför viktigt att välja ett grepp av lämplig storlek för tennisspelaren. Detta kan bestämmas av bredden på det femte fingret; i ett optimalt tennisracketgrepp bör det passa mellan det längsta fingret och den thenar eminence (se figur 3).

Figur 3: Val av rätt storlek på tennisracketgrepp(3)

Undersökning och bedömning

En bedömning av en patient som uppvisar smärta i den laterala armbågen bör inkludera greppstyrka med hjälp av en handhållen dynamometer – upp till en belastning där smärta uppkommer(1). Detta möjliggör upprepade mätningar i jämförelse med den icke-involverade armen. Aktiva, passiva och motståndsmässiga rörelser av armbåge, underarm och handled måste utföras – liksom neurodynamisk testning av radialnerven för att utesluta spinalpatologi(1). De särskilda testerna för att testa medial och lateral ligamentinstabilitet bör också ingå. Det är lämpligt att få ett resultatmått; den patientskattade ”tennis evaluation scale” är ett användbart tillståndsspecifikt verktyg. Den sträcker sig från 0 (ingen smärta eller funktionsnedsättning) till 100 (värsta smärta eller funktionsnedsättning) och tar hänsyn till både smärta och funktion(1).

Hos patienter som uppvisar smärta i den laterala armbågen är det möjligt att flera patologier förekommer samtidigt. Forskare från Uppsala universitet i Sverige bedömde förekomsten av smärta i hals- och bröstkorgsryggen (C2 – T7) hos personer med och utan lateral armbågssmärta(4). Trettioett patienter med lateral armbågssmärta och 31 friska kontrollpersoner deltog i studien. Resultaten visade att 70 % av patienterna med lateral armbågssmärta hade smärta vid palpation i cervikala eller thorakala ryggraden, vilket kontrasterade mot 16 % i kontrollgruppen. Smärtreaktionerna på cervikala och thorakala provokationstester var signifikant högre i gruppen med smärta i laterala armbågar. Smärtfrekvensen var också signifikant högre vid neurodynamisk testning av radialnerven i gruppen med smärta i den laterala armbågen.

Det finns ett överflöd av speciella tester som kan hjälpa till vid diagnosen av LE. Dessa inkluderar Cozen-, Maudsley- och Mills-testerna (se tabell 1). Forskare från Sri Ramachandra University i Indien studerade den diagnostiska noggrannheten hos dessa tre tester jämfört med muskuloskeletal ultraljud(2). Ultraljud är effektivt för att diagnostisera senrelaterad smärta eftersom det fastställer senans tjocklek (ett vanligt inslag vid LE) och vätskeinnehåll(2). Trettio patienter i åldern 30-45 år med diagnosen LE rekryterades. Patienter som uppvisade cervikal radikulopati, neurologiska störningar och frakturer nära den laterala armbågen exkluderades från studien. Smärtans svårighetsgrad mättes under vart och ett av de tre testerna och korrelerades med fynden från det diagnostiska ultraljudet.

Denna studie bedömde specificitet och sensitivitet för de tre testerna i tabell 1. Specificiteten bestämmer andelen negativa som identifieras korrekt (till exempel om testresultatet för ett mycket specifikt test är positivt kan man vara nästan säker på att de faktiskt har sjukdomen). Känsligheten bedömer andelen positiva som identifieras korrekt (till exempel om testet är mycket känsligt och testresultatet är negativt kan man vara nästan säker på att de inte har sjukdomen).

Maudsleys test hade god känslighet (88 %) men dålig specificitet (0 %). Cozens test hade god känslighet (84 %) men dålig specificitet (0 %). I jämförelse hade Mills test en genomsnittlig sensitivitet på 53 % men en utmärkt specificitet på 100 %. Av de 30 patienterna testade 14 positivt för LE och 16 negativt för LE på Mills test. Av de 14 patienter som testade positivt för LE på Mills test hade alla 14 också en positiv korrelation på ultraljud. Av de 16 patienter som testade negativt på Mills test testade fyra faktiskt positivt på ultraljud för LE.

Tabell 1: Tre primära tester som används vid undersökning av en patient med smärta i laterala armbågar(2)

Cozen’s test: Patienten ska placeras i sittande ställning med armbågen stödd med underarmen pronerad. Terapeuten placerar tummen över lateral epikondyl för att hjälpa till att stabilisera armen. Patienten instrueras att göra en knytnäve med handleden i extension medan terapeuten passivt flyttar handleden till radiell avvikelse med bibehållen pronation hela tiden. Terapeuten tillämpar motstånd mot handleden i extension; smärta över den laterala aspekten av armbågsleden indikerar ett positivt test för LE.

Maudsley-test: Patienten sitter med armbågen böjd till 90° och underarmen pronerad. Patienten ombeds sedan att sträcka ut långfingret mot med terapeuten som gör motstånd. Smärta över den laterala aspekten av armbågsleden indikerar ett positivt test för LE.

Mills test: Försökspersonen placeras i stående ställning med axeln lätt abducerad och armbågen böjd till 90°. Underarmen är pronerad och handleden böjd så att handflatan vetter nedåt. Terapeuten placeras bredvid patientens drabbade sida, med en hand som greppar tag i överarmen som stöd. Underarmen och handleden bibehålls i pronation respektive flexion medan armbågen långsamt sträcks ut (enligt bilden). Smärta över den laterala aspekten av armbågsleden indikerar ett positivt test för LE.

Övningsbehandling

Det finns ett stort antal olika behandlingsmetoder för LE, och det är inte ovanligt att en patient kommer till sjukgymnastikkliniken efter att redan ha fått en eller flera steroidinjektioner. Innan injektionsbehandling övervägs bör alternativen motion och manuell terapi undersökas grundligt. Det finns inget enda specifikt protokoll för rehabilitering av LE – därför är en mängd olika interventioner möjliga(5).

En sexveckors randomiserad kontrollerad studie (RCT) genomfördes av forskare i Sverige som jämförde effekterna av excentrisk motståndsträning i underarmen (som gavs av en hink med vatten – se figurerna 4 och 5) med användningen av ett motståndsband för underarmen(6). Fyrtiotvå deltagare med diagnosen LE fördelades slumpmässigt till endera gruppen. Excentrisk träning utfördes dagligen med en lämplig vikt för att bibehålla ett smärtfritt omfång i två uppsättningar om 8-12 repetitioner under den första veckan för att sedan öka till två cykler av samma rutin under vecka två och sedan till tre cykler av samma rutin under vecka tre och så vidare.

Resultaten visade att vid interventionstillfället efter tre veckor observerades inga skillnader i greppstyrka eller handledssträckningsstyrka mellan excentrisk- eller motståndsbandsgrupperna. Däremot fanns det en signifikant skillnad vid uppföljningen efter sex veckor. Försökspersonerna i den excentriska träningsgruppen upplevde en signifikant minskning av LE-symptomen, där 56 % rapporterade att de var smärtfria vid interventionstillfället efter sex veckor. Detta var en jämförelse med kontrollgruppen, där 79 % av försökspersonerna fortfarande klagade över symtom på LE. Denna studie tyder på att dagliga excentriska belastningsövningar kan minska symtomen på LE.

Figur 4: Excentrisk övning med hjälp av en hink med vatten (med möjlighet till justerbart motstånd)

A – Försökspersonen lyfter hinken med kraft från den icke drabbade armen för att undvika den koncentriska fasen på den berörda armen.

B – Startposition för excentrisk kontraktion av de drabbade underarmens extensorer.

C- Slutposition med handleden i flexion.

Figur 5: Tyler Twist-övning för excentrisk belastning av underarmens handledsextensorer

Tyler Twist är en funktionell rörelse som utförs dagligen, och är en progression av övningen som utförs i figur 4. Den utförs på följande sätt:

• Klienten håller en twiststång vertikalt med den drabbade armen.
• Han/hon sträcker sig över och tar tag i stången med den andra handen, handflatan vänd utåt.
• Håller den skadade armen stilla, stången vrides medurs med den övre handen.
• Vridningen bibehålls samtidigt som armarna sträcks ut och stången vrids horisontellt.
• Han/hon vrider långsamt upp stången med hjälp av ENDAST den skadade armens hand.

Orthos

Det är vanligt att man på tennisbanorna ser personer som har en ortos på den övre underarmen. Men hur effektiva är dessa anordningar? I en studie har forskare undersökt den befintliga litteraturen genom att kombinera flera RCT:er(1). De konstaterade att det fanns minimala skillnader mellan olika hängslen. Jämfört med ingen behandling eller tejpningstekniker noterade författarna en marginell förbättring av smärta och funktion under en interventionsperiod på fyra till tolv veckor vid användning av dessa anordningar. Dessutom kan en tandställning vara lika effektiv som injektionsbehandling när det gäller att lindra smärta under en kortsiktig period på två till sex veckor(7).

Träning kontra injektionsbehandling

Injektionsbehandling är en tidseffektiv metod för att få snabba resultat, men det finns risker med denna behandlingsform och det är viktigt att se över den långsiktiga uppföljningen. Forskare från University of Queensland studerade effektiviteten av kortikosteroidinjektion, multimodal fysioterapi eller båda, hos patienter med LE(8). Hundrasextiofem deltagare med LE delades slumpmässigt in i antingen en grupp med kortikosteroidinjektion (43 försökspersoner), en grupp med placeboinjektion (41 försökspersoner), en grupp med kortikosteroidinjektion plus fysioterapi (40 försökspersoner) eller en grupp med placeboinjektion plus fysioterapi (41 försökspersoner). Fysioterapin bestod av mobilisering av armbågsleden samt progressiva koncentriska och excentriska motståndsövningar av handledens extensorer. Uppföljningar genomfördes efter fyra, åtta och 26 veckor.

Det viktigaste resultatet av denna studie var att vid uppföljningen efter fyra veckor noterades en signifikant effekt där patienterna som fick placeboinjektion plus sjukgymnastik fick ett större fullständigt tillfrisknande (39 %) jämfört med dem som fick steroidinjektion och ingen sjukgymnastik (10 %). Det fanns ingen gynnsam effekt av att enbart få en steroidinjektion – faktum är att det fanns en större effekt på smärtan genom att enbart använda en fysioterapeutisk behandling tillsammans med en placeboinjektion.

Manuell terapi

Manuell terapi i form av friktionsmassage och ledmobiliseringar till den laterala armbågen föreslås som användbara behandlingsverktyg. Kliniker från University of Queensland beskrev användningen av mobilisering med rörelse, varvid en postero-anterior glidning av radialhuvudet utfördes (se figur 6)(9). Mobiliseringen utfördes samtidigt som den smärtsamma handlingen med intermittent grepp, vilket ger användbar återkoppling. Denna teknik kan upprepas i 30 sekunder under tre till sex uppsättningar beroende på patientens tolerans. Det finns dock en brist på forskning som undersöker effekterna av enbart massage och därför kan manuell terapi bäst användas tillsammans med excentrisk träning.

Figur 6: Postero-anterior glidning av radialhuvudet

Sammanfattning

Lateral epikondylit är en vanlig åkomma bland manuella arbetare och hos idrottsmän som deltar i racket- och kastsporter. Det finns en rad olika faktorer som predisponerar för dess uppkomst. Mills-testet för LE har en högre specificitets- och sensitivitetspoäng för att diagnostisera LE jämfört med andra mått. Excentrisk träning under en sexveckorsperiod har visat sig vara effektiv för att minska symtomen på LE. Fysioterapiprotokollen bör användas intensivt med dagliga interventionsövningar före injektionsbehandling. Injektionsterapins effektivitet på lång sikt verkar inte vara lika effektiv som fysioterapeutiska interventioner, som är mindre invasiva.