Abstract
Bakgrund och mål. Laparoskopiskt tillvägagångssätt rekommenderas som förstahandsalternativ för enkla ileocekala resektioner. Det finns dock inga randomiserade studier som har fokuserat på patienter med Crohns sjukdom (CD) som behandlas med laparoskopi och förbättrad återhämtningsväg. Syftet med denna studie är att prospektivt utvärdera genomförbarheten, säkerheten och resultaten på kort sikt av laparoskopi med förbättrad återhämtningsväg för CD-patienter som genomgår ileocecalresektion. Metoder. En konsekutiv kohort av 32 CD-patienter som genomgick laparoskopisk ileocecal resektion mellan december 2015 och december 2016 randomiserades till enhanced recovery after surgery (ERAS) grupp eller standardvårdsgrupp. Primärt utfall var total postoperativ sjukhusvistelse. Sekundära utfall var tid till första flatus och avföring, smärtpoäng, morbiditet, reoperationsfrekvens, återinskrivningsfrekvens och kostnader på sjukhus. Resultat. Följsamheten till ERAS var hög för alla punkter (≥90 %) utom punkterna om bukdränage och tidigt vätskeintag. En signifikant tidigare återgång till tarmfunktionen observerades i ERAS-gruppen. Jämfört med standardvårdsgruppen hade patienterna i ERAS-gruppen kortare postoperativ sjukhusvistelse och lägre kostnader på sjukhuset (5,19 ± 1,28 mot 9,94 ± 3,33 dagar, ; 2,70 ± 0,50 mot 3,73 ± 0,75 tiotusen RMB, , respektive). Övriga parametrar visade inga signifikanta skillnader mellan de två grupperna. Slutsatser. Laparoskopiskt tillvägagångssätt inom ett ERAS perioperativt vårdprogram är en säker och effektiv behandlingskombination för CD-patienter som kräver ileocecal resektion. Denna studie är registrerad på ClinicalTrials.gov (NCT02777034).
1. Introduktion
Crohns sjukdom (CD) är en kronisk inflammatorisk tarmsjukdom som drabbar någon del av mag-tarmkanalen, med det terminala ileum som den mest frekvent drabbade platsen . Trots de betydande framstegen inom medicinsk behandling uppskattas sannolikheten för operation under hela livet till 70~90% . Det laparoskopiska tillvägagångssättet har validerats för kirurgisk resektion av icke-fistuliserande CD med en snabbare återhämtning av tarmrörelser och normal kost samt minskad postoperativ morbiditet och kortare sjukhusvistelse i jämförelse med öppen kirurgi . För närvarande rekommenderas den laparoskopiska metoden som förstahandsalternativ för enkla ileocekala resektioner. De övergripande fördelarna med laparoskopisk kirurgi kan dock motverkas av traditionella vårdprogram, som till och med inte kan ha en fördel jämfört med de öppna ingreppen i kombination med accelererande vårdprogram för återhämtning .
Enhanced recovery after surgery (ERAS)-programmet utvecklades först av Henrik Kehlet på 1990-talet, i syfte att minska den kirurgiska stressen och uppnå en snabbare återhämtning för patienterna . ERAS har visat fördelar i de postoperativa resultaten för patienter som genomgår öppen eller laparoskopisk resektion för gastrointestinal cancer . Användningen av laparoskopisk kirurgi i kombination med ERAS-program i CD kräver en omprövning. Teoretiskt sett borde kombinationen av minimalt invasiv kirurgi med en efterföljande minskad kirurgisk stressreaktion ge en rationell grund för en ännu snabbare återhämtning. Tyvärr finns det hittills endast begränsade bevis för användningen av ERAS hos patienter med CD, och ännu färre bevis för användningen av laparoskopi i kombination med ERAS. Endast en enda fallmatchad studie visade en betydligt snabbare återgång till normal tarmfunktion och kortare sjukhusvistelse för patienter med primär ileocekalisk CD som genomgick laparoskopisk kirurgi och ERAS-behandling . Det finns inga randomiserade rapporter som har fokuserat på detta ämne. Syftet med denna studie är därför att prospektivt utvärdera genomförbarhet, säkerhet och kortsiktiga resultat av laparoskopi med ERAS för CD-patienter som genomgår ileocekisk resektion.
2. Metoder
2.1. Patientpopulation och studiedesign
Från december 2015 till december 2016 utfördes den här studien prospektivt på SRRSH-sjukhuset, Zhejiang University Hospital. Patienterna var berättigade om de var mellan 14 och 70 år gamla, hade histologiskt bevisad CD med sjukdom lokaliserad till den terminala ileum med eller utan cecum-inblandning. Uteslutningskriterier var tidigare tarmresektion, tecken på abscesser eller fistlar, akut kirurgi, kontraindikationer för laparoskopi eller en planerad stomi. Studien genomfördes i enlighet med principerna i Helsingforsdeklarationen. De oberoende medicinska etikprövningsnämnderna vid SRRSH-sjukhuset godkände studieprotokollet. Denna studie är registrerad på ClinicalTrials.gov (NCT02777034).
Patienterna randomiserades med hjälp av en randomiseringsmodul på internet till ERAS-vårdsgrupp eller standardvårdsgrupp. Alla patienter informerades om ingreppet och den perioperativa behandlingen och gav skriftligt informerat samtycke men var blinda för typen av grupp, dvs. ERAS-vård eller konventionell vård. Perioperativa protokoll i de två behandlingsgrupperna sammanfattas i tabell 1.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Postoperativ analgesi bestod av administrering av Parecoxib Na 40 mg intravenöst (i.v.) var 6-8:e timme. När oralt intag var möjligt var analgesiregimen ibuprofen 600 mg (högst 1,2 g/dag) om den visuella analoga skalan (VAS) > 4. Den postoperativa behandlingen har beskrivits på annat håll. I ERAS-gruppen användes inte gastrointestinala tuber och postoperativ mobilisering och oralt intag påbörjades från operationsdagen. Urinblåskatetern avlägsnades rutinmässigt 24 timmar postoperativt. Alla patienter skrevs ut om de uppfyllde följande fördefinierade utskrivningskriterier: (1) adekvat smärtkontroll med orala analgetika, (2) förmåga att tolerera fast föda, (3) passage av första flatus och/eller första avföring och (4) mobilisering som preoperativt.
2.2. Kirurgisk teknik
Laparoskopisk ileocekisk resektion utfördes med en standardiserad teknik; tre trokar placerades (en 10 mm trokar i navelområdet, en 12 mm trokar i vänster övre flank och en 5 mm trokar i vänster nedre flank), medan en extra 5 mm trokar placerades i höger flank om ytterligare retraktion behövdes. Därefter intogs en modifierad litotomiläge i brant Trendelenburgläge med vänster sida nedåt. Tunn- och tjocktarmen undersöktes för att utesluta andra lesioner; distala ileum och högra kolon, inklusive hepatiska flexuren, dissekerades med hjälp av ett lateralt till medianskt tillvägagångssätt, och den ileocekaliska regionen exteriöriserades genom en kort förlängning i medellinjen av den periumbilikala åtkomsten. Förlängning till mer än 7 cm definierades som konvertering till öppen. Delning av mesenteriet, resektion av den drabbade tarmen med en makroskopiskt normal marginal på 2 cm och en häftat funktionell end-to-end anastomos utfördes extrakorporealt. Den kirurgiska tekniken som användes var densamma i båda behandlingsgrupperna.
2.3. Datainsamling och resultat
Preoperativa, operativa och postoperativa data registrerades prospektivt för varje patient i båda grupperna. Preoperativa data omfattade ålder, kön, body mass index (BMI), sjukdomsmönster, American Society of Anesthesiologists (ASA) score och preoperativ medicinsk behandling. Operativa data omfattade operationens längd, intraoperativa komplikationer och ytterligare intraoperativa detaljer. Det primära resultatet var den totala postoperativa sjukhusvistelsen. Total postoperativ sjukhusvistelse definierades som postoperativ sjukhusvistelse plus den ytterligare sjukhusvistelseperioden om patienterna återinfördes inom 30 dagar efter operationen. Sekundära utfall var tid till första flatus och avföring, smärtpoäng (enligt VSA), total morbiditet (enligt Dindo-Clavien-klassificeringen) , reoperationsfrekvens, återinskrivningsfrekvens, infektiös komplikationsfrekvens inom 30 dagar efter utskrivning från sjukhus, dödlighet på sjukhus och kostnader på sjukhus. Kostnaderna under sjukhusvistelsen omfattade kostnader för klinisk undersökning, kirurgi, omvårdnad och mediciner samt kostnader för komplikationer, reoperationer och återinläggningar inom 30 dagar efter indexoperationen. Efterlevnaden av de viktigaste punkterna i ERAS bedömdes.
2.4. Statistisk analys
Data analyserades i enlighet med intention to treat-principen. Data presenterades som medelvärden ± standardavvikelser eller som medianer och interkvartilområden där det var lämpligt. Chi-kvadrat-test användes för att jämföra kategoriska data. Mann-Whitney U-testet användes för kontinuerliga resultat som inte var normalfördelade. För kontinuerliga normalfördelade data användes t-testet för oberoende urval. Ett 2-sidigt värde < 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant. Alla statistiska analyser utfördes med SPSS version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).
3. Resultat
Mellan december 2015 och december 2016 rekryterades 32 konsekutiva patienter till studien. 16 patienter behandlades med konventionell vård, 16 med ERAS-systemet (figur 1). Patienternas egenskaper sammanfattas i tabell 2. Alla patienter genomgick laparoskopisk ileocekisk resektion med standardiserad teknik utan konvertering till öppen kirurgi. Ett täckande stoma utfördes inte hos någon patient.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ERAS = förbättrad återhämtning efter kirurgi; IQR = interkvartilt intervall; SD = standardavvikelse; ASA = American Society of Anesthesiologists; ESR = erytrocytsedimentationshastighet; NS = ej signifikant.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.1. ERAS-protokollets följsamhet
Följsamheten till ERAS var ganska hög och nådde 90 % eller mer för alla punkter, med undantag för undvikande av bukdränage och tidigt vätskeintag på postoperativ dag 0. En ERAS-patient misslyckades med tidig mobilisering på postoperativ dag 1 på grund av yrsel. En ERAS-patient placerade bukdränage på grund av hypoalbuminemi och högre nivå av C-reaktivt protein; en annan patient placerade bukdränage på grund av skada på hepatiska flexuren under operationen. Två ERAS-patienter tog in vätska på postoperativ dag 1 på grund av illamående. Följsamheten till de viktigaste punkterna i den förbättrade återhämtningsvägen presenteras i tabell 3.
|
||||||||||||||||||||||||||
3.2. Kortsiktiga resultat
Postoperativa resultat för de två grupperna redovisas i tabell 4. En signifikant tidigare återgång av tarmfunktionen (tid till första flatus och tid till avföringspassage) observerades i ERAS-gruppen jämfört med konventionell vård. Jämfört med gruppen med standardvård hade patienterna i ERAS-gruppen kortare postoperativ sjukhusvistelse och lägre kostnader på sjukhuset (5,19 ± 1,28 jämfört med 9,94 ± 3,33 dagar, ; 2,70 ± 0,50 jämfört med 3,73 ± 0,75 tiotusen RMB, , respektive). Övriga parametrar visade inga statistiskt signifikanta skillnader mellan de två grupperna.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ERAS = Enhanced Recovery After Surgery (förbättrad återhämtning efter kirurgi); SD = standardavvikelse; VSA = visuell analogskala; NS = ej signifikant.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ingen mortalitet förekom under studieperioden. Inga större komplikationer inträffade varken i ERAS-gruppen eller i gruppen med konventionell vård. Mindre komplikationer omfattade två förlängda postoperativa ileus (grad I) i ERAS-gruppen och två sårinfektioner (alla grad I) i gruppen med konventionell vård. En återinläggning (på kommunalt sjukhus) inom 30 dagar efter utskrivning inträffade i ERAS-gruppen på grund av ospecifik buksmärta. Inga infektiösa komplikationer inträffade i vare sig ERAS-gruppen eller den konventionella vårdgruppen inom 30 dagar efter utskrivning.
4. Diskussion
Den europeiska organisationen för Crohns och kolit (ECCO) och European Society of Coloproctology (ESCP) har rekommenderat att man tillämpar principerna i ERAS-programmet för CD . Hittills finns det dock inga randomiserade rapporter som har fokuserat på kombinationen av ERAS med laparoskopisk kirurgi hos patienter med CD. Våra resultat stöder säkerheten hos ett ERAS-protokoll vid laparoskopisk ileocekisk resektion för CD och visar på dess effektivitet när det gäller att minska vistelsetiden, tiden till tarmfunktion och kostnaderna på sjukhus.
Den terminala ileum och cecum är ofta involverade vid CD, vilket gör ileocekektomi till ett av de vanligaste kirurgiska ingreppen som utförs i denna population som inte svarar på konventionell behandling. Den första beskrivningen av en laparoskopisk tarmresektion för CD rapporterades 1993 av Milsom et al. . Sedan dess har många studier utvärderat användningen av laparoskopisk kirurgi vid CD. Den hade en betydligt snabbare återhämtning av tarmfunktionen och minskade den postoperativa sjukligheten, sjukhusvistelsen och antalet postoperativa tarmobstruktioner . Vissa forskare har också påvisat utmärkta långtidsresultat av laparoskopisk ileocekisk resektion vid CD . Baserat på dessa resultat rekommenderas för närvarande laparoskopi som den kirurgiska metoden för enkel ileocecal resektion enligt ECCO-ESCP konsensus .
Teoretiskt sett kommer kombinationen av ERAS-vård och laparoskopikirurgi att resultera i den snabbaste postoperativa återhämtningen. Samtidigt är det tveksamt om båda är lika viktiga för den postoperativa återhämtningen. I vår studie valde vi att standardisera vår patientpopulation till dem som genomgick ett enda laparoskopiskt ingrepp för att minska förväxlingsvariablerna och för att separera effekten av ERAS-omhändertagande från effekten av enbart det minimalinvasiva tillvägagångssättet. Överlag fick ERAS-patienterna fördelar när det gäller vistelsetid, tid till tarmfunktion och narkotikaanvändning, utan någon statistiskt signifikant ökning av komplikationer. Den minskade sjukhusvistelsen ger fördelar i form av kostnadsbesparingar och potentiellt färre förlorade arbetstimmar för familjemedlemmar, samtidigt som den ger förbättrad patientkomfort, minskad exponering för sjukhusförvärvade infektioner och minskad social isolering bland dessa kroniskt sjuka ungdomar.
I vår studie var sjukhuskostnaderna signifikant lägre i ERAS-gruppen, vilket troligen berodde på en kortare sjukhusvistelse, eftersom den totala sjukligheten är likartad mellan de två grupperna. I LAFA-studien var dock kostnaderna på sjukhus liknande mellan de två grupperna. Det beror på att laparoskopi samt snabbvård är dyrare än öppen kirurgi och standardvård . På vårt sjukhus skedde vanligtvis inga extra kostnader för ERAS-vård.
Patient- och familjeutbildning är avgörande för att lyckas med alla ERAS-program och kanske ännu mer i samband med CD när patienterna kan ha genomgått långvariga eller flera sjukhusvistelser. Under den preoperativa diskussionen bör patienterna få råd om den postoperativa behandlingsplanen och den förväntade vistelsetiden för att säkerställa att deras tidiga utskrivning inte uppfattas som brådskande eller för tidig. Dessutom måste lämplig utbildning ges om potentiella komplikationer och oroande symtom för att undvika att presentationen fördröjs.
Resultaten av denna prospektiva randomiserade studie hos patienter som genomgår ileocekaliska resektioner för CD med ERAS-vård bekräftar resultaten med liknande snabbspår vid elektiva resektioner av tjocktarmen hos patienter med icke-inflammatorisk tarmsjukdom . Våra resultat skiljer sig från de resultat som tidigare publicerats med laparoskopiskt assisterade ileokoliska resektioner för CD , eftersom de flesta studierna har fokuserat på att bekräfta fördelarna med laparoskopiskt tillvägagångssätt jämfört med öppen kirurgi hos patienter med CD . De övergripande fördelarna med laparoskopisk kirurgi kan dock motverkas av traditionella vårdregimer. Liknande eller till och med snabbare återhämtning har rapporterats för öppen kolektomi i kombination med program för accelererad återhämtning jämfört med laparoskopisk kolektomi i en standardvårdmiljö . Det är därför nödvändigt att peka på effekten av ERAS-vård vid laparoskopisk ileocekisk resektion för CD. Det finns dock begränsade bevis för användningen av ERAS-vård hos CD-patienter med laparoskopisk ileocecalresektion. Endast en enda fallmatchad studie har rapporterat om genomförbarheten och säkerheten av ERAS-systemet för patienter med primär ileocekalisk CD som genomgår laparoskopisk kirurgi . Såvitt vi vet utgör vår studie den första randomiserade studien som rapporterat erfarenhet av laparoskopi med ERAS hos CD-patienter, även om antalet patienter är litet, och stödjer resultaten att laparoskopiskt tillvägagångssätt inom ett perioperativt ERAS-vårdprogram är den optimala behandlingskombinationen för CD-patienter som kräver ileocekalisk resektion.
Parecoxib användes rutinmässigt för att minska narkotikanvändningen hos snabbspårade patienter. Många alternativa smärtbehandlingsstrategier har beskrivits vid snabbkirurgi, inklusive lokalregional anestesi och epidural- eller spinalanestesi samt icke-narkotiska tilläggsbehandlingar inklusive icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Denna klass av läkemedel ger upphov till särskilda problem i samband med CD, eftersom NSAID har förknippats med uppkomst eller återfall av kolit hos patienter med nydiagnostiserad eller kronisk inflammatorisk tarmsjukdom . En del nyare litteratur om vuxna patienter har börjat motbevisa denna uppfattning. I vårt begränsade urval såg vi ingen ökning av efterföljande sjukdomsaktivitet hos patienter som fick perioperativ ketorolak, men den aktuella studien saknar tillräcklig styrka för att utesluta ett eventuellt samband.
Begränsningarna i vår studie var att behandlingen inte var blindad. För det andra är antalet patienter relativt litet. Uppenbarligen krävs ytterligare större prospektiva studier för att bedöma säkerheten och effekten av ett sådant tillvägagångssätt vid laparoskopisk ileocecal resektion för CD. För det tredje bör effekten av ERAS i kombination med laparoskopi på långtidsresultat som sjukdomsrecidiv observeras på lång sikt. Ytterligare analyser om förbättringar av det kliniska resultatet i samband med förbättrad erfarenhet och efterlevnad av ERAS-protokollet kommer att erhållas i framtiden.
Sammanfattningsvis visar denna studie att optimerad perioperativ vård i kombination med minimalt invasiva tekniker leder till ytterligare förbättringar av det kirurgiska resultatet för CD-patienter. Den optimala behandlingskombinationen för patienter som kräver ileocecal resektion för CD är en laparoskopisk metod inom ett ERAS perioperativt vårdprogram.