Interventionell farmakologi: Antiarytmika

Allmänt (inklusive bevis på effekt)

En mängd olika arytmier kan förekomma vid koronarangiografi och intervention. De kan variera i allvarlighetsgrad från prematura komplex till potentiellt dödligt ventrikelflimmer. Livshotande arytmier förekommer i <1 % av alla hjärtkateteriseringar.

Om hemodynamiskt instabil ventrikulär takykardi eller flimmer utvecklas är den omedelbara behandlingen elektrisk defibrillering. Detta kan kompletteras med intravenösa antiarytmiska medel, t.ex. amiodaron eller lidokain.

Skillnader mellan läkemedel inom klassen

Amiodaron

Amiodaron, ett kraftfullt antiarytmiskt medel, används ofta vid behandling av en mängd olika supraventrikulära och ventrikulära takyarytmier i hjärtkateteriseringslaboratoriet. Det har likvärdig eller överlägsen effekt jämfört med de flesta andra antiarytmiska läkemedel.

Lidokain

Lidokain är ett intravenöst antiarytmiskt medel som har måttlig effekt mot ventrikulära arytmier. Det är särskilt användbart vid myokardinfarkt eller ischemi. Det kan användas som ett alternativ till amiodaron vid behandling av återkommande eller chockrefraktärt ventrikelflimmer/tachykardi.

Atropin

Atropin är ett antikolinergt medel som används för att hämma effekterna av överdriven vagal aktivitet på hjärtat. Vagala reaktioner yttrar sig vanligen som bradykardi, atrioventrikulärt (AV) block och hypotoni. Hos äldre patienter, eller de som är pacemakerberoende, kanske hjärtfrekvensen inte saktar ner och hypotoni kan vara den enda manifestationen av en vagal episod.

Den bästa behandlingen för patienter som upplever vagala reaktioner i hjärtkateteriseringslaboratoriet är intravenöst atropin och intravenösa vätskor. Vasokonstriktorer är reserverade för persisterande hypotension som inte svarar på dessa åtgärder.

Administrering

Amiodaron

Laddningsdosen är 150 mg intravenöst under 10 minuter, följt av 1 mg/min under de kommande 6 timmarna och sedan 0,5 mg/min under de kommande 18 timmarna. Efter de första 24 timmarna kan en underhållsinfusion på 0,5 mg/min fortsätta.

Riktlinjerna för avancerat kardiovaskulärt livsuppehåll (ACLS) stödjer en snabb intravenös bolus på 300 mg i samband med hjärtstillestånd på grund av refraktärt kammarflimmer/pulslös ventrikulär takykardi (VT).

Lidokain

Lidokain administreras som en intravenös bolus på 75 till 100 mg (1,5 mg/kg). En andra bolus på 0,5 mg/kg ges vanligen 5 till 10 minuter senare på grund av den snabba distributionen. En kontinuerlig infusion med en hastighet av 1 till 4 mg/min används för att upprätthålla adekvata serumnivåer i 24 till 48 timmar. De terapeutiska serumnivåerna varierar, men <6 mg/L är mest accepterat.

Underhållsdosen ska minskas med 50 % hos patienter med leversjukdom eller nedsatt hepatisk blodflöde (hjärtsvikt eller chock) och hos äldre som har minskad distributionsvolym. I sällsynta fall när intravenös tillgång inte är omedelbart tillgänglig kan lidokain ges intramuskulärt (4 till 5 mg/kg) vilket resulterar i effektiva serumnivåer efter cirka 15 minuter.

Atropin

Vagala reaktioner svarar vanligen snabbt på 0,5 till 1 mg intravenöst atropin. Vid behov kan en upprepad dos administreras inom 3 till 5 minuter. Hos patienter med kranskärlssjukdom bör den totala dosen begränsas till 2 mg för att undvika de skadliga effekterna av atropininducerad takykardi på myokardiets syrebehov.

I fall av hjärtstillestånd i samband med bradyasystoli kan 1 mg IV atropin upprepas var 3:e till 5:e minut med en kumulativ dos som inte får överstiga 3 mg. Doser mindre än 0,5 mg bör inte administreras eftersom de kan förvärra bradykardi genom att paradoxalt öka det vagala utflödet till hjärtat.

I den sällsynta situationen att intravenös tillgång inte är omedelbart tillgänglig kan atropin ges intraarteriellt eller endotrakealt.

Farmakologisk verkan

Amiodaron hämmar utåtriktade kaliumkanaler och ökar därmed aktionspotentialens duration (APD) och refraktäriteten hos både förmaks- och ventrikelvävnad. Förutom att förlänga repolariseringen bromsar amiodaron också sinusnodens aktivitet och försvårar AV-knutens ledning.

När det ges akut hämmar IV-amiodaron signifikant natrium- och kalciumströmmar (klass I- respektive klass IV-effekter). Dessa verkningar är användningsberoende (större vid snabbare hjärtfrekvens) och spänningsberoende med preferentiell aktivitet på vävnad som är relativt depolariserad (dvs. ischemiskt myokard). Därför är IV-amiodaron effektivt för ventrikulära arytmier vid akut hjärtinfarkt/ischemi.

Amiodaron

Amiodaron klassificeras som ett klass III-medel, men uppvisar aktivitet från alla fyra Vaughan Williams-klasser.

Amiodaron är till 95 % proteinbundet och mycket lipidlösligt med en stor distributionsvolym. Det genomgår en omfattande hepatisk metabolism med utsöndring i gallan. Det har en mycket lång halveringstid (i genomsnitt 60 dagar).

Lidokain

Lidokain är cirka 60 % till 80 % proteinbundet. Det metaboliseras hepatiskt med en halveringstid på 1 till 2 timmar hos patienter med normal hjärt- och leverfunktion. Under perioder av akut stress, såsom akut hjärtinfarkt, ökar plasmabindningen, vilket förlänger halveringstiden till så länge som 4 timmar.

Lidokain har ett snabbt insättande av verkan inom 45 till 90 sekunder efter den intravenösa laddningsdosen.

Atropin

Vagusnerverna som innerverar myokardiet frigör acetylkolin, som binder till muskarinreceptorer (specifikt M2) som huvudsakligen finns i SA- och AV-noderna. Vagal stimulering ger en Gi-medierad minskning av cAMP och aktivering av kaliumkanaler. Detta hyperpolariserar cellerna och ökar följaktligen tröskeln för utlösning.

Atropin är en kompetitiv antagonist av de muskariniska receptorerna som hindrar acetylkolin från att binda och aktivera dessa receptorer. Genom att blockera acetylkolins verkan blockerar atropin effektivt vagal stimulering av myokardiet. Därigenom ökar det sinusnodens automatik och förbättrar AV-knutens konduktion.

Atropin kan vara ineffektivt hos hjärttransplantationsmottagare på grund av vagal denervation.

Indikationer och kontraindikationer

Amiodaron

Indikationer

IV amiodaron är indicerat vid behandling av refraktärt eller chockresistent ventrikelflimmer eller ventrikulär takykardi.

• IV amiodaron kan vara användbart för frekvens- och/eller rytmkontroll hos patienter med förmaksflimmer eller flutter med snabb ventrikulär respons.

Kontraindikationer

• I kateteriseringslaboratoriet är amiodaron kontraindicerat hos patienter med kardiogen chock, svår bradykardi och höggradigt AV-block.

Lidokain

Indikationer

• Lidokain är indicerat för akut behandling av ventrikulära arytmier hos patienter med hjärtinfarkt/ischemi eller under hjärtkirurgi eller kateterisering. Amiodaron är i allmänhet att föredra framför lidokain vid återkommande ventrikulära arytmier i andra sammanhang.

• Och även om rutinmässigt profylaktiskt lidokain minskar incidensen av ventrikelflimmer vid akut hjärtinfarkt, rekommenderas det inte längre eftersom det ökar den totala mortaliteten.

• En enskild bolus av lidokain kan administreras som ett alternativ till amiodaron vid hjärtstillestånd på grund av återkommande eller chockrefraktärt ventrikelflimmer/tachykardi.

Kontraindikationer

• Lidokain är kontraindicerat hos patienter med allvarlig sinusnodens dysfunktion eller avancerat AV-block.

Atropin

Indikationer

• Vagala reaktioner sekundärt till smärta eller ljumskkomplikationer

• Bradykardi, AV-block på grund av ökad vagal aktivitet vid inferiör MI

• Härdstopp i samband med bradyasystoli

Kontraindikationer

• Atropin är kontraindicerat hos patienter med akut slutenvinkelglaukom.

Obönskade effekter

Amiodaron

Kroniskt amiodaron har flera biverkningar, men akut intravenöst amiodaron kan orsaka bradykardi, hjärtblock, hypotoni på grund av systemisk vasodilatation, hjärtsvikt eller arytmier.

Den övervägande biverkningarna av lidokain är relaterade till centrala nervsystemet. Slöseri med talet, parestesi, skakningar, ataxi, sömnighet, delirium, kramper och andningsstillestånd kan förekomma och är i allmänhet förknippade med toxiska plasmanivåer. Symtomen försvinner med minskad dos eller utsättning av läkemedlet.

Kardiovaskulära biverkningar är sällsynta men kan inkludera bradykardi, asystoli och hypotoni.

Lidokain

De dominerande biverkningarna av lidokain är relaterade till det centrala nervsystemet. Slöseri med talet, parestesi, skakningar, ataxi, sömnighet, delirium, kramper och andningsstillestånd kan förekomma och är i allmänhet förknippade med toxiska plasmanivåer. Symtomen försvinner med minskad dos eller utsättning av läkemedlet.

Atropin

De vanligaste biverkningarna av intravenöst atropin är takykardi och arytmier.

Överdrivna doser kan ge antikolinerga symtom, såsom rodnad, delirium, suddig syn och ataxi. Kardiovaskulära biverkningar är sällsynta men kan inkludera bradykardi, asystoli och hypotoni.

Vad är bevisen?

Vassallo, P, Trohman, RG. ”Prescribing amiodarone: an evidence-based review of clinical indications”. JAMA. vol. 298. 2007. (Utmärkt systematisk litteraturöversikt (inklusive 92 studier) som undersöker effekten av amiodaron för olika arytmier och i olika kliniska tillstånd samt dess säkerhetsprofil.)

Fuster, V, Rydén, LE, Cannom, DS. ”2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart AssociationTask Force on practice guidelines”. Circulation. vol. 123. 2011 Mar 15. pp. e269-367. (Auktoritativ och uppdaterad riktlinje från ACCF, AHA och HRS om behandling av förmaksflimmer, inklusive detaljerade avsnitt om amiodaron och andra antiarytmiska läkemedel.)

Zipes, DP, Camm, AJ, Borggrefe, M. ”ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death)”. J Am Coll Cardiol. vol. 48. 2006. s. e247-346. (Auktoritativ riktlinje från ACCF, AHA, ESC och andra sammanslutningar om behandling av ventrikulära arytmier och förebyggande av plötslig hjärtdöd, inklusive detaljerade avsnitt om amiodaron, lidokain och andra antiarytmiska läkemedel.)

Field, JM, Hazinski, MF, Sayre, MR. ”Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care”. Circulation. vol. 122. 2010. S640-56. (Auktoritativ riktlinje som beskriver den kliniska användningen av amiodaron, lidokain, atropin och andra läkemedel för behandling av hemodynamiskt instabila och symtomatiska bradyarytmier och takyarytmier)

.