Orala och intravaginala svampmedel för behandling av okomplicerad vulvovaginal candidiasis (VVC) har liknande effektivitet (rekommendationsstyrka: A, systematisk översikt). Inga randomiserade kontrollerade studier (RCT) har dock behandlat behandlingsalternativ för patienter som tar antibiotika. Orala svampmedel är kontraindicerade under graviditet. Medan kortare kurser av intravaginal behandling kan användas av icke-gravida kvinnor kan 7-dagarsbehandling vara nödvändig under graviditet (SOR: A, systematisk översikt). Produkter som innehåller Lactobacillus-arter förhindrar inte postantibiotisk vulvovaginit (SOR: A, systematisk översikt och RCT).
De flesta kvinnor vill hellre förebygga än behandla
Laura Kittinger-Aisenberg, MD
Chesterfield Family Medicine Residency Program, Virginia Commonwealth University
Många kvinnor klagar på att de får svampinfektioner efter att ha fått antibiotika. Vanligtvis informerar patienten mig om detta medan jag skriver ut receptet för antibiotikan och ber om Diflucan ”för säkerhets skull”. Kvinnor föredrar bekvämligheten med den orala medicinen framför besväret med topiska tillämpningar. Vissa uppger att en dos Diflucan inte räcker och att de vanligtvis behöver två. Som ett resultat av detta finner jag mig själv i att skriva ut ett recept på Diflucan som ska påbörjas tillsammans med antibiotikan och sedan upprepas som en andra dos om tre dagar. Jag har inte hört några klagomål från dessa patienter om postantibiotiska jästinfektioner.
Evidenssammanfattning
VVC är en vanlig orsak till vaginit; Candida albicans står för 85 till 90 % av fallen. Riskfaktorer är graviditet, diabetes mellitus och systemiska antibiotika.1 Incidensen ökar med början av sexuell aktivitet, men det finns inga direkta bevis för att den är sexuellt överförbar.1 Ungefär 75 % av kvinnorna drabbas av en VVC-episod under sin livstid, 40-45 % drabbas av två eller fler och 5-8 % drabbas av återkommande VVC (definierat som fyra eller fler årligen).1,2
Kandidos/antibiotika-kopplingen
I en systematisk genomgång från 2003 fann man att bevisen som stödjer sambandet mellan antibiotika och VVC var begränsade och motsägelsefulla.3 De flesta var fall-kontroll- eller kohortstudier med små urvalsstorlekar. Inga RCT-studier jämförde förekomsten av odlingsbekräftad VVC bland kvinnor som fick antibiotika eller placebo.
Nitton rapporter av 18 originalstudier hade tillräckliga data för att beräkna en relativ risk eller ett oddskvotstal för antibiotikaassocierad VVC. Tretton av de 19 rapporterna visade en ökning (cirka två gånger; intervall, 0,43-5) av vaginal Candida-prevalens. 3 av de 13 rapporterna hade dock inga mykologiska odlingsdata. Sex studier visade inget signifikant samband mellan antibiotika och vaginal jäst.3
Antibiotika anses öka risken för VVC genom att döda den endogena vaginala floran (särskilt Lactobacillus), vilket gör att mikroorganismer som är resistenta mot antibiotika, som Candida, kan frodas.1 Det finns dock bevis för att antalet genitala Lactobacillus är likadant hos kvinnor med och utan symtom på VVC.4 Dessutom ökar inte en minskning av Lactobacillus risken för VVC.5
Topiska och orala svampmedel – båda gör jobbet
För behandling av okomplicerad VVC är både topiska och orala svampmedel kliniskt och mykologiskt effektiva, med jämförbara kliniska botningsfrekvenser >80 %.6 Man har inte funnit någon skillnad i kvarstående symtom mellan enstaka och multipla doser eller olika varaktigheter av multipla doser, men proverna kan ha varit för små för att upptäcka kliniskt betydande effekter. En RCT fann mindre illamående, huvudvärk och buksmärta med intravaginala imidazoler, men mer vulvarirritation och vaginala flytningar än oralt flukonazol.6
För behandling av återkommande VVC har RCT visat på effektiviteten av oral underhållsbehandling med flukonazol och itrakonazol som tas i 6 månader efter en första behandling.7,8 Behandling av manliga sexualpartners förbättrade inte signifikant upplösningen av kvinnans symtom eller minskade graden av symtomåterfall.9
Yoghurt lever kanske inte upp till sitt rykte
Två korsvisa RCT av dålig kvalitet gav otillräckliga bevis för effektiviteten av en diet som innehåller oral yoghurt med Lactobacillus för att förebygga återkommande VVC.9 En nyligen genomförd RCT med 278 kvinnor som stod på kortare antibiotikakurser randomiserades till orala laktobaciller eller placebo och vaginala laktobaciller eller placebo.10 Studien avbröts i förtid eftersom ingen effekt kunde ses. Totalt sett utvecklade 23 % symptomatisk vulvovaginit.
Rekommendationer från andra
The Infectious Diseases Society of America11 rekommenderar behandling av okomplicerad VVC med korta kurer av orala eller topiska antimykotika; behandling av komplicerad VVC med antimykotisk behandling i 7 dagar, antingen dagligen som topisk behandling eller som två 150-mg-doser av flukonazol med 72 timmars mellanrum; Behandling av icke-albicansarter av Candida med topisk borsyra (600 mg/dag i 14 dagar) eller topisk flucytosin. Behandling av återkommande VVC med induktionsbehandling med 2 veckors topisk eller oral azol följt av en underhållsbehandling i 6 månader (flukonazol en gång i veckan eller itrakonazol två gånger i veckan).11