Enligt uppgifter från CMS är mer än 72 miljoner amerikaner beroende av Medicaid och Children’s Health Insurance Program (CHIP) för att få sjukförsäkring, vilket gör Medicaid till den största källan till sjukförsäkringar i landet. Sedan Affordable Care Act 2010 gav delstaterna möjlighet att utvidga Medicaid till att omfatta nästan alla amerikaner med låga inkomster har antalet Medicaid-anmälningar ökat kraftigt, och Washington, D.C. och 36 delstater har hittills valt att utvidga täckningen.
Men även om omfattningen av täckningen varierar från delstat till delstat, så gör listan över förmåner som krävs enligt den federala lagen att Medicaid-täckningen är ganska omfattande. Det finns dock fall där en person kan ha Medicaid utöver en eller flera tredjepartsbetalare. Dessa inkluderar, men är inte begränsade till:
- Annan statligt subventionerad täckning. En individ har rätt till ytterligare förmåner enligt Medicare, CHIP eller ett annat offentligt sjukförsäkringsprogram.
- Kommersiell sjukförsäkring. En individ kan vara inskriven i en arbetsgivarutgiven eller privat hälsoplan och samtidigt kvalificera sig för Medicaid.
- Managed care-avtal. Den statliga myndigheten har ingått avtal med en managed care-organisation (MCO) för att samordna patientvården.
Medicaid tredjepartsansvar
I de fall där dubbel eller multipel täckning förekommer, avgör samordning av förmåner (COB) vilken betalare som har det primära ansvaret för att betala en fordran före Medicaid. Eftersom Medicaid nästan alltid är den sista betalaren är COB särskilt viktigt när det gäller att avslöja ansvariga tredjepartsbetalare, eftersom det säkerställer korrekta ersättningsnivåer för leverantörerna och tillgång till hela täckningsområdet för patienterna.
Men även om många sjukvårdsorganisationer har ersatt föråldrade metoder som COB-förfrågningar som skickas ut per post med mer proaktiva och datadrivna tillvägagångssätt, förblir patientrapportering och administrativa fel inneboende – och dyra – brister. Patienter som har flera försäkringskällor men anger Medicaid som sin primära betalare sätter oavsiktligt igång en rad ineffektiviteter som tillsammans kan kosta betalare och leverantörer miljontals dollar i administrativa kostnader. Och med felaktiga Medicaid-betalningar som utgör 36,7 miljarder dollar av Medicaid-utgifterna 2017 har denna lilla förbiseende en enorm ekonomisk inverkan på hälso- och sjukvårdssystemet och skattebetalarna.
Samordning av Medicaid- och Medicare-förmåner
För personer som är berättigade till både Medicare och Medicaid (dvs, dubbelt berättigade) är Medicare den primära betalaren för tjänster som omfattas av båda programmen.
Dubbel berättigande är inte ovanligt – 2017 rapporterade CMS 12 miljoner dubbelt berättigade förmånstagare som var inskrivna i både Medicare och Medicaid. Denna patientpopulation har en betydande inverkan på vårdkontinuumet, eftersom de tenderar att ha en högre förekomst av komorbiditeter (den samtidiga förekomsten av två eller flera kroniska sjukdomar) samt ett bredare spektrum av fysiska och beteendemässiga tillstånd som driver behovet av långtidsvård. Detta gör att en korrekt samordning av Medicare- och Medicaidförmåner är avgörande för en korrekt samordning av vården för patienter med dubbla förmåner.
Och även om COB-reglerna dikterar fördelningen av betalningsansvaret mellan Medicare och Medicaid kan det vara förvirrande för patienterna och kostsamt för hälso- och sjukvårdens ekosystem att förstå omfattningen av förmånerna inom varje program. Nya modeller för tillhandahållande av tjänster syftar till att bättre samordna vård och betalning genom att utveckla personliga, teambaserade vårdplaner som integrerar Medicaid- och Medicare-förmåner. Dessa modeller omfattar bl.a. följande:
- Dual-eligible special needs plans (D-SNPs)
- Medicare-Medicaid Plans (MMPs)
- Programs of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE)
Samordning av Medicaid och kommersiella förmåner
För personer som har Medicaid utöver en eller flera kommersiella försäkringar är Medicaid, återigen, alltid den sekundära betalaren.
Om kommersiella betalare nästan alltid ger en högre betalningsgrad än Medicaid, är det mer än en administrativ huvudvärk att försumma att identifiera tredjepartsskydd före fakturering – det är en förlorad intäktsmöjlighet. Förutom att uppnå högre betalningar hjälper identifiering av kommersiell täckning genom korrekt samordning av förmåner till att se till att leverantörerna uppfyller kraven för inlämning och minskar behovet av omfakturering. När det gäller tjänster som kräver förhandstillstånd kan leverantörerna med hjälp av COB säkra dessa tillstånd från lämplig kommersiell betalare, vilket garanterar korrekta betalningsnivåer och minskar förseningar i schemaläggningen.
Samordning av förmåner mellan Medicaid och MCO:s
I en miljö med administrerad vård bestäms tredjepartsansvaret på kontraktsbasis, med ytterligare tillsyn av staten.
Managed care organisations (MCOs) – hälsoplaner som kontrakteras av statliga Medicaid-organ för att samordna vården för förmånstagare – är utformade för att tillhandahålla vård av högre kvalitet till en lägre kostnad för både patienter och stater.
Den korrekta samordningen av förmåner är väsentlig för dessa managed care-modeller, där betalningen är knuten till värde snarare än till volym. MCO:erna får en fast kapitationsavgift för varje medlem, vilket sporrar leverantörerna att fokusera på att uppnå bättre resultat för patienterna på effektivast möjliga sätt. Men enligt Strategy+business är det endast 43 procent av de 65 procent av Medicaids mottagare som är inskrivna i en MCO som omfattas av avtal om administrerad vård.
Kontroll av sjukvårdskostnader genom effektiviserad samordning av förmåner
Kontinuerliga innovationer inom hantering av intäktscykler är nyckeln till att hålla nere och undvika kostnader för hälso- och sjukvården. Att förlita sig på patienternas självrapportering och andra föråldrade datainsamlingsmetoder för COB innebär inte bara att patienternas hälsoinformation utsätts för risker, utan det bidrar också i hög grad till det miljarder dollar stora slöseriet inom hälso- och sjukvården.
För vårdgivarna börjar maximeringen av ersättningsnivåerna och minskningen av den administrativa bördan med att effektivisera COB-processen – och för att få de bästa resultaten bör det ske före vårdtillfället.
Hur samordnar ni Medicaid-förmånerna inom er organisation?