Hur man skriver en biopsykosocial bedömning

Biopsykosociala bedömningar baseras på den biopsykosociala modellen som föreslogs av Dr George Engel 1977. Enligt Engels modell är en persons biologiska, sociala och psykologiska faktorer sammanflätade och påverkar personens välbefinnande. Med andra ord är en persons kropp och sinne inte separata enheter. Om en patient till exempel drabbas av en fysisk sjukdom samtidigt som han eller hon saknar socialt stöd kan han eller hon bli deprimerad eller orolig. På samma sätt kan en person med depression dra sig undan från vänner och familj och försumma egenvård, vilket påverkar det fysiska och sociala välbefinnandet.

Personalen inom psykisk hälsa är medveten om behovet av att betrakta klienterna helhetsmässigt och överväga hur olika aspekter av en persons liv kan bidra till en psykisk ohälsa, försämra funktionen eller upprätthålla en störning. En biopsykosocial bedömning hjälper rådgivare, socialarbetare och andra yrkesverksamma inom beteendehälsa att lära sig om sina klienter på flera nivåer och bättre förstå deras subjektiva synvinkel. Som ett resultat av detta gör biopsykosociala bedömningar det möjligt för terapeuter att diagnostisera och effektivt behandla sina klienter.

Mentalhälsovårdspersonal genomför vanligtvis en biopsykosocial bedömning som en del av den första bedömningen med klienter. Om du vill använda biopsykosociala bedömningar för att lära dig mer om dina klienter har vi information som hjälper dig att komma igång. I det här inlägget utforskar vi komponenterna i en biopsykosocial bedömning, frågor att ställa till klienter och hur man skriver en rapport.

Innehållsförteckning

• Vad ingår i en biopsykosocial bedömning?
• Hur man skriver en biopsykosocial bedömning som psykolog
• Tips att tänka på när man skriver en biopsykosocial bedömning
• Användning av Teknik för att minska din dokumentationsbörda
• Try ICANotes for Free

Vad ingår i en biopsykosocial bedömning?

Den biopsykosociala modellen omfattar tre komponenter: psykologiska faktorer, biologiska faktorer och sociala faktorer. Du vill fokusera på dessa aspekter när du samlar in data för din bedömning via patientformulär och personliga intervjuer. För att visa dig vad du ska täcka in finns här beskrivningar av varje komponent:

Biologiska faktorer

American Psychological Association (APA) definierar biologiska faktorer som alla kemiska, fysiska, neurologiska eller genetiska tillstånd som är förknippade med psykologiska störningar. Enligt National Institute of Mental Health orsakas många psykiska störningar av en kombination av biologiska, psykologiska, genetiska och miljömässiga faktorer. Eftersom gener kan spela en roll för en persons psykiska hälsa och öka risken för att utveckla vissa störningar bör rådgivare ta hänsyn till klientens familjehistoria under det första mötet. Du kan ta hänsyn till följande information om din klient:

• Gener
• Ålder
• Infektioner
• Immunsvar
• Miljögifter
• Fysiska trauman
• Diet
• Apptit
• Hormoner
• Sömnvanor
• Träningsvanor

Biologiska frågor hjälper dig att förstå en klients medicinska problem och historia, som kan påverka andra områden i deras liv. Överväg att be din klient fylla i ett frågeformulär om sin personliga medicinska och psykiska sjukdomshistoria, sin familjs medicinska och psykiska sjukdomshistoria, sin missbrukshistoria och sina nuvarande sömn-, kost- och motionsvanor. Du kan ställa frågor som:

• Vem är din nuvarande primärvårdsläkare?
• Har du mediciner och i så fall vilka?
• Är du allergisk mot några mediciner?
• Har du en personlig eller familjehistoria av missbruk eller psykiska störningar?
• Har du några medicinska problem som påverkar ditt liv?
• Vilka medicinska eller kirurgiska problem har du haft tidigare?

Psykologiska faktorer

Psykologiska faktorer avser en persons tankeprocesser och hur de påverkar mentala tillstånd och beteende. Psykologiska faktorer kan påverka en persons fysiska välbefinnande och vice versa. Enligt en översikt som publicerats i Neural Plasticity upplever till exempel upp till 85 % av patienter med kronisk smärta allvarlig depression. Som forskarna konstaterar är kronisk smärta och depression nära förknippade med varandra, och den ena sjukdomen påverkar den andras utveckling.

För att förstå dina klienter bättre kan du beakta psykologiska faktorer och relaterad information, t.ex:

• Personlighet
• Psykologiska trauman
• Stress
• Hanteringsförmåga
• Självmordstankar
• Reaktion på sjukdom

Den psykologiska komponenten i en biopsykosocial bedömning syftar till att måla upp en bild av en persons tankar, känslor, beteenden och övergripande psykiska tillstånd. För att identifiera psykologiska faktorer som kan påverka din klients hälsa kan du ge dem ett frågeformulär som innehåller en checklista över aktuella symptom och en checklista över känslomässiga och beteendemässiga problem. Du kan också ställa följande frågor:

• Vad är det som för dig in i dag, och hur länge har du haft det här problemet?
• Hur skulle du beskriva dig själv?
• Vad är dina styrkor och svagheter?
• Har du haft rådgivning tidigare?
• Har du haft självmords- eller mordtankar?
• Vad tycker du är ditt största behov just nu?
• Vad hoppas du få ut av terapin?

Sociala faktorer

APA definierar sociala faktorer som aspekter som ”påverkar tanke eller beteende i sociala sammanhang”. Enligt en genomgång som publicerades i Current Psychiatry Reports kan sociala bestämningsfaktorer, såsom inkomstnivå och familjeförhållanden, påverka den psykiska hälsan avsevärt. Enligt genomgången visar till exempel studier ett samband mellan dålig psykisk hälsa och lägre inkomster. Dessutom anses känslomässigt stöd vara en skyddsfaktor mot vanliga psykiska störningar.

För att lära dig mer om en klients sociala omständigheter och hur dessa faktorer påverkar deras psykiska och fysiska hälsa kan du fokusera på följande:

• Familjeförhållanden
• Socialt stöd
• Äktenskapsstatus
• Kulturella influenser
• Spirituell eller religiös bakgrund
• Hobbies och fritidsaktiviteter
• Arbetsstatus och arbetshistorik
• Livssituation
• Militär tjänstgöring
• Finansiell status
• Sexuell historia
• Juridisk historia
• Utbildningsbakgrund

Ställ frågor som hjälper dig att förstå klientens tidigare och nuvarande relationer, arbetsrelaterade stressfaktorer, ekonomi och engagemang i samhället. Du kan fråga:

• Är du engagerad i några samhällsorganisationer?
• Vem ingår i din familj?
• Är det några problem i din familj nu, eller har det funnits problem tidigare?
• Hur mycket stöd förväntar du dig från familjemedlemmar?
• Har du nära vänner?
• Har du några problem med dina vänskapsrelationer?
• Vem kan du förlita dig på för att få stöd?
• Har du någonsin blivit arresterad?
• Har du någonsin dömts för ett brott?
• Vilken typ av arbete utför du, och vad har du gjort tidigare?
• Hur mycket arbetsrelaterad stress finns i ditt liv?
• Har du någonsin tjänstgjort i militären?

Hur man skriver en biopsykosocial bedömning som psykolog

När du har samlat in data om din klient kan du skriva en biopsykosocial bedömningsrapport. Din rapport hjälper dig att förstå din klient som en hel individ för att utforma en effektiv behandlingsplan. Du kan också dela din bedömning med kollegor eller läkare för att samordna vården. Här är en översikt över en biopsykosocial bedömning som hjälper dig att komma igång:

Grundläggande information

Begynna din rapport med grundläggande information om din klient. Detta bör inkludera:

• Identifierande information: Inkludera identifierande information som klientens namn, kön, födelsedatum och civilstånd.
• Hänvisning: Ange namnet på den person eller det organ som hänvisade klienten till dig och ange vilken typ av hjälp de sökte.
• Aktuellt problem: Beskriv anledningen till att klienten kom till dig. Inkludera klientens definition av sitt problem, hur länge de har upplevt problemet och vad de förväntar sig att få ut av dina tjänster. Beskriv också vad kunden tidigare har gjort för att försöka lösa problemet.
• Uppgiftskälla: Lista allt du använt för att samla in data till din rapport, t.ex. frågeformulär, intervjuer, observationer, testresultat och register från det remitterande organet. Beskriv din klients delaktighet i sammanställningen av informationen.
• Allmän beskrivning av klienten: Beskriv kortfattat din klients utseende, humör och samarbetsvilja under intervjun. Lista eventuella problem som klienten har med minnet, tänkandet eller talet samt tecken på ångest, depression eller andra psykiska problem.

Klientens historia och nuvarande funktionssätt

Granska klientens historia och nuvarande funktionssätt och inkludera relevanta detaljer. Ta upp följande områden när du skriver din rapport:

• Familjehistoria: Beskriv klientens familjemedlemmar, inklusive detaljer om klientens barndomsrelationer och vilka de växte upp med. Ange familjemedlemmarnas historia av missbruk, juridiska problem eller psykiatriska störningar.
• Utbildningsbakgrund: Skriv om klientens utbildningserfarenhet, utmaningar som de kan ha stött på och nuvarande mål.
• Sysselsättningsstatus och historik: Ange klientens nuvarande sysselsättningsstatus och yrke, en översikt över deras arbetshistoria och eventuella särskilda färdigheter eller utbildning som de har.
• Religiösa eller andliga trosuppfattningar och metoder: Nämn om din klient identifierar sig med en religion eller andlig trosuppfattning. Ange om de är involverade i ett religiöst samfund.
• Militär tjänstgöring och historia: Nämn om din klient har varit eller inte varit i militären. Om de har tjänstgjort i militären, beskriv deras roll, datum för tjänstgöring, eventuella mycket stressiga upplevelser de hade och vilken typ av avsked de fick.
• Nuvarande och tidigare medicinsk bakgrund: Beskriv din klients nuvarande allmänna hälsa och funktion. Nämn eventuell sjukdomshistoria, olyckor och medicinering. Beakta deras familjs medicinska historia.
• Psykisk historia: Beskriv din klients psykiska sjukdomshistoria. Nämn eventuell historia av missbruk, våld eller försummelse.
• Historia av substansmissbruk: Ange din klients missbruksbakgrund, om det finns någon. Lista nuvarande och tidigare erfarenheter, till exempel när de började använda droger eller alkohol och hur mycket de använde. Inkludera eventuell behandling som de fått.
• Sociala aktiviteter och fritidsaktiviteter: Beskriv din klients sociala nätverk, inklusive viktiga relationer. Nämn om din klient är engagerad i samhället eller har fritidsintressen.
• Grundläggande livsfunktioner: Lägg till din klients nuvarande funktionsnivå och om han eller hon kan tillgodose sina grundläggande livsnödvändigheter, t.ex. skaffa bostad och mat. Skriv om de behöver hjälp.
• Nuvarande juridiska problem eller tidigare problem: Ange eventuella juridiska problem som din klient har eller har behandlat tidigare, inklusive äktenskapliga problem eller våld i hemmet.
• Klientens styrkor och resurser: Utvärdera hur din klient klarar av problemen. Nämn deras styrkor och begränsningar.
• Andra miljömässiga eller psykosociala faktorer: Beskriv andra faktorer som kan påverka din klients psykiska hälsa, till exempel diskriminering eller sexualitetsfrågor.

Din bedömning och dina rekommendationer

När du har gett en översikt över din klients nuvarande och tidigare psykologiska, biologiska och sociala tillstånd är det dags att inkludera din professionella bedömning. Du kan erbjuda följande information:

• Kort sammanfattning: Sammanfatta i cirka tre till fem meningar vad du redan har skrivit i din rapport. Din sammanfattning bör innehålla det primära problemet som din klient har och de bidragande faktorerna. Beskriv din klients grad av brådska när det gäller problemet. Nämn eventuella sekundära problem eller bekymmer som din klient delade med sig av.
• Klientens utseende: Beskriv hur din klient verkade under intervjun, inklusive tecken på ångest eller depression och eventuella minnes- eller talproblem.Om du också genomförde en undersökning av det mentala tillståndet under ditt första möte med klienten, inkludera den i det här avsnittet.
• Ditt intryck: Ge ditt intryck av klienten och dennes nuvarande tillstånd och hur han/hon hanterar det aktuella problemet. Diskutera din bedömning av klientens motivation att använda din tjänst och ändra skadliga beteenden.
• Diagnos: Inkludera din diagnos och eventuella diagnoser som din klient påstår sig ha fått tidigare av andra terapeuter.
• Mål och rekommendationer: Identifiera långsiktiga och kortsiktiga mål. Beskriv vilken typ av behandling du tror är bäst för din klient och eventuella förslag på tjänster och resurser. Ange också hur länge du anser att din klient bör få behandling.

Tips att tänka på när du skriver en biopsykosocial bedömning

När du skriver din rapport om den biopsykosociala bedömningen är det viktigt att tänka på vem som kommer att använda bedömningen för att ge vård. Här är tips som hjälper dig att kommunicera din bedömning med kollegor och andra vårdgivare:

• Differentiera mellan objektiva fakta och subjektiva intryck: Se till att formulera information på ett sätt som skiljer fakta från dina intryck. Objektiva fakta inkluderar saker som klienten faktiskt sa, och subjektiva intryck inkluderar hur klienten verkade för dig. Se till att klargöra vem som sa, tänkte eller gjorde något i din rapport. Om du till exempel vill ha ett objektivt faktum kan du skriva: ”Klienten sa att han kände sig ledsen när han förlorade sin mamma”. För att ange ett subjektivt intryck kan du skriva: ”Klienten verkade ledsen när han pratade om sin mamma.”
• Skapa en balans i informationen: Poängen med en biopsykosocial bedömning är att belysa det aktuella problemet och hjälpa dig att förstå din klient. För att uppnå en användbar utvärdering bör du se till att din rapport innehåller en balanserad blandning av användbar information, t.ex. kundens styrkor och utmaningar, fakta och intryck samt data från olika källor, om möjligt.
• Presentera information baserat på prioritet: Bestäm vilka problem som är viktigast och behöver omedelbar uppmärksamhet, och ägna mer tid åt att skriva om dessa frågor i din rapport. Du bör också presentera de viktigaste frågorna först.
• Tänk på noggrannhet: Andra läkare eller terapeuter kan komma att läsa din rapport, så det är viktigt att vara så exakt som möjligt. Se till att du korrekt återger vad klienten eller andra källor sa eller gjorde och ta bort eller skriv om fel eller vilseledande information.
• Ta bort irrelevanta detaljer: Du behöver inte ta med allt som klienten sa, tänkte, kände eller gjorde i din rapport. Sträva i stället efter att bara ta med relevant information. Överlag bör du organisera rapporten på ett logiskt sätt som är lätt att läsa och förstå.

Användning av teknik för att minska din dokumentationsbörda

Att skriva en biopsykosocial bedömning är bara en del av din dokumentationsarbetsbörda som professionell inom beteendemedicin. Förutom utvärderingar har du troligen även framstegsanteckningar, anteckningar om psykoterapi, behandlingsplaner, medicinska journaler, sekretessmeddelanden och samtyckesblanketter som du måste fylla i, organisera och förvara på ett säkert sätt. Även om dessa dokument gör det möjligt för dig att behandla klienter och ge bästa möjliga vård kan de också vara tidskrävande om du inte använder dokumenthanteringsverktyg.

Om du behöver hjälp med att hantera dokumentationen i din praktik kan ICANotes programvara för elektroniska patientjournaler (EHR) för beteendemedicin minska den tid du ägnar åt att skriva, organisera och söka efter viktiga dokument. ICANotes har utformats av en klinisk psykiater för personal inom beteendemedicin och är ett omfattande EHR-system. Med ICANotes kan du:

• Skanna blanketter eller frågeformulär för att spara digitala filer.
• Snabbt och säkert få tillgång till klienternas journaler från din telefon, surfplatta eller bärbara dator.
• Hålla alla journaler, blanketter och anteckningar organiserade och i enlighet med sekretesslagar.
• Du kan dra nytta av anpassningsbara mallar och automatisk datapopulation för att minska dokumentationstiden.
• Säkerställ korrekta, läsbara anteckningar för att möjliggöra bättre vårdsamordning och snabbare ersättning.
• Håll klienterna engagerade och nöjda med den bekväma patientportalen.

Samt sett kan ICANotes hjälpa dig att driva en effektiv praktik och ge dig mer tid att fokusera på dina klienter.

Try ICANotes for Free

Om du vill skapa inledande bedömningar, framstegsnoteringar och behandlingsplaner i ett säkert och intuitivt EHR-system, begär din kostnadsfria provperiod och upplev ICANotes redan idag.

Visa en live-demo

Starta en kostnadsfri provperiod