Hjärtsvikt under graviditet: Ett problem som gömmer sig i det fördolda | Journal of the American Heart Association Hjärtsvikt under graviditet: Ett problem som gömmer sig i det fördolda: A Problem Hiding in Plain Sight

Introduktion

Härtsjukdomar är den vanligaste orsaken till dödsfall och komplikationer under graviditet i USA och i den utvecklade världen.1 Graviditet är förknippat med en hög nivå av fysiologisk stress och tillhörande förändrad hemodynamik, vilket kan förvärra underliggande hjärtsjukdom eller manifestera nya sjukdomar hos dem som i övrigt är kompenserade men som har en suboptimal kardiovaskulär status vid baslinjen. Bland de olika kardiovaskulära avvikelser som är förknippade med graviditet finns en predisposition för nyinsjuknande eller försämring av redan befintlig kardiomyopati. Graviditetens utveckling åtföljs av hemodynamiska krav på mammans kardiovaskulära system som ökar risken för komplikationer hos kvinnor med begränsad kardiovaskulär reserv. Under graviditeten ökar den cirkulerande blodvolymen markant, vilket leder till en ökning av slagvolymen och i sin tur av hjärtminutvolymen med 30-50 %. Dessa fysiologiska förändringar överdrivs ytterligare när graviditeten fortskrider till den tredje trimestern, under förlossningen och under förlossningen och postpartumperioden, som alla är punkter med ökad risk för hjärtsvikt.

Dödligheten bland mödrar i USA ökar. Delvis är detta relaterat till en ökning av hjärtsjukdomar under graviditet, inklusive en eskalering av förekomsten av kardiomyopati med över 18 % från 2003 till 2012.2 Korrelater till hjärtsjukdomar under graviditet är ras, tillgång till vård och en ökning av preeklampsi eller andra hypertensiva syndrom under graviditet med 6 gånger. Dessutom har svarta kvinnor en högre mödradödlighet jämfört med vita kvinnor.1 Förekomsten av kvinnor med hjärtsjukdomar som föder barn har ökat med 24 % och komplikationer i sådana graviditeter med 18 % under det senaste decenniet.2 Detta beror på att fler kvinnor med kardiomyopati och pulmonell hypertension väljer graviditet.

Hjärtsvikt (HF) förblir den vanligaste komplikationen bland alla kvinnor med hjärtsjukdom oavsett orsak (t.ex. klaff- eller medfödd hjärtsjukdom, pulmonell hypertension och kardiomyopati).3 Prevalensen av gravida kvinnor som uppvisar HF har ökat från 2001 till 2011, särskilt under postpartumperioden.4 HF innebär att gravida kvinnor löper stor risk att drabbas av för tidigt arbete och förlossning, intagning på intensivvårdsavdelning, andningssvikt, arytmier och mödradöd. Barn som föds av kvinnor med HF löper risk att drabbas av för tidig födsel, fosterdöd, liten för sin gestationsålder, andningsnödsyndrom hos spädbarn samt foster- och neonatal död.5

Ökningen av gravida kvinnor med kardiomyopati och pulmonell hypertoni är alarmerande eftersom båda anses vara klass III eller IV i Världshälsoorganisationens riskklassificering för graviditet (graviditet innebär en avsevärt förhöjd risk för mödradödlighet och sjuklighet hos modern eller är helt kontraindicerad). Den största gruppen kvinnor som uppvisar HF är relaterade till kardiomyopati, där risken för negativa kardiovaskulära händelser under graviditeten har varit anmärkningsvärt hög, närmare 50 %.6

Den ökande trenden för kvinnor med hjärtsjukdom som blir gravida kan relateras till bristande riskstratifiering före graviditet, bristande kunskap hos patienter och vårdgivare och dåliga övergångar i vården mellan barn- och vuxenmedicinsk vård. Kvinnor kanske inte får rätt rådgivning om graviditet och preventivmedel. De flesta kvinnor kan ofta inte minnas att de någonsin fått rådgivning om graviditetsrisker eller preventivmedel,7 trots att detta är en klass I-rekommendation i riktlinjerna. Även med adekvat medicinsk vård väljer dock vissa kvinnor graviditet och moderskap eftersom det är deras rättighet. Detta understryker behovet av bättre utbildning av kliniker och system för vård för att främja säkrare resultat i denna högriskgrupp av patienter vars andelar ökar.

Mödradöd är en förödande händelse. Få kliniska scenarier är så chockerande som hjärtsjukdom under graviditet när komplikationer uppstår. Bland gravida kvinnor med HF är dödligheten på sjukhus mer än 30 gånger större än i den allmänna befolkningen, och över 9 % av mödrarnas dödsfall på sjukhus kan hänföras till HF4 . Framtida strategier för att minska risker och komplikationer kan innefatta att skapa en större medvetenhet om hjärtsjukdomar hos kvinnor i barnafödande ålder och deras inverkan på graviditeten; individualiserad rådgivning före graviditeten, eller rådgivning före graviditeten som samordnas mellan maternell fostermedicin och kardiologi; bättre utbildning av kardiovaskulära kliniker för frågor relaterade till graviditet, individualiserad pregraviditets- eller graviditetsriskstratifiering; noggrann graviditetsuppföljning med avdelningar för fostermedicin och kardiologi samt ett multidisciplinärt tillvägagångssätt vid arbete och förlossning som samordnas mellan kardiologi, fostermedicin, förlossningsanestesiologi, neonatologi och sjuksköterskeavdelningar vid centra som har erfarenhet av högriskförlossningar (figur). Dessa tillvägagångssätt är lovande när det gäller att förändra resultaten för mödrar och deras barn, eftersom de flesta komplikationer kan förebyggas. Dessutom krävs ökade möjligheter till samarbete mellan kardiologer och obstetriker-gynekologer under utbildningsfaserna i läkarnas karriär, men sådan utbildningsexponering saknas i de flesta kardiologiska stipendieprogram. Att formalisera detta krav är avgörande för utbildningen. Forskning och samarbete är ytterligare möjligheter att förbättra vårdkvaliteten för dessa speciella populationer.

Det räcker inte att få kvinnor genom graviditet och förlossning, eftersom de flesta kardiovaskulära dödsfall inträffar under den första månaden efter förlossningen och är relaterade till odiagnostiserade kardiomyopatier. Avbrottet i sjukförsäkringen är högt under postpartumperioderna, eftersom många kvinnor har offentlig försäkring endast för graviditeten. Förlust av sjukvårdsförsäkring är ett hinder för uppföljning och behandling efter förlossningen. De flesta mottagningar i USA erbjuder ett enda uppföljningsbesök ≈6 veckor efter utskrivning från förlossningen. Dessa patienter kräver mer, inte mindre, noggrann övervakning under postpartumperioden. Betoning av systembaserade tillvägagångssätt med övergångar av vårdteam och nära uppföljning strax efter förlossningen bör utföras på gravida patienter med hjärtsjukdom. Hjärtkomplikationer på indexsjukhus, kliniska egenskaper och demografiska data skulle lätt kunna screenas, vilket utgör en möjlighet att identifiera patienter som behöver noggrann uppföljning under postpartumperioden för att undvika komplikationer. Ett multidisciplinärt team bestående av kardiologi, obstetrik/gynekologi och primärvård bör vara nära involverat i uppföljningen av patienterna tidigt under postpartumperioden, eftersom de flesta komplikationer inträffar 1-4 veckor efter förlossningen. Ökad flexibilitet hos vårdgivarna kan öka sannolikheten för att patienterna fortsätter att följa upp och utnyttjar viktiga tjänster efter förlossningen. Detta är vi skyldiga våra mödrar, deras barn, deras partners, deras föräldrar och alla andra människor som de rör vid varje dag.

Offentliggöranden

Butler har fått forskningsstöd från National Institutes of Health, Patient-Centered Outcomes Research Institute och Europeiska unionen och ingår i talarbyrån för Novartis, Janssen och Novo Nordisk. Han är konsult för Abbott, Adrenomed, Amgen, Array, Astra Zeneca, Bayer, BerlinCures, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Cardiocell, Corvidia, CVRx, G3 Pharmaceutical, Innolife, Janssen, Lantheus, LinaNova, Luitpold, Medscape, Medtronic, Merck, Novartis, NovoNordisk, Relypsa, Roche, Sanofi, StealthPeptide, SC Pharma, V-Wave Limited, Vifor och ZS Pharma. Resterande författare har inga upplysningar att rapportera.

Footnotes