Herpes simplex typ 1-infektion hos barn

Är du säker på att din patient har herpes simplex typ 1-infektion efter neonatalperioden? Vilka är de typiska fynden för denna sjukdom?

Typiska fynd av herpes simplex virus-1 (HSV-1)-infektion hos barn beror på infektionsplatsen.

1. Primär orolabial infektion (gingivostomatit): Barn uppvisar orala lesioner som beskrivs som små vesiklar på tungspetsen, tandköttet och runt läpparna. Dessa lesioner åtföljs ofta av feber, irritabilitet och öm lymfadenopati i den submandibulära regionen. Halsen är vanligtvis skonad, men ett litet antal barn med primär HSV-1-infektion har vissa lesioner i matstrupen. Dehydrering till följd av vägran att dricka och/eller äta är den vanligaste orsaken till inläggning på sjukhus. Recidiv efter primärinfektion kan förekomma, men är i allmänhet mindre symtomatiska än den primära infektionen.

2. Hudinfektioner: Hos småbarn och småbarn är infektion av fingertopparna eller nagelbädden känd som herpetic whitlow. Denna infektion kan vara sekundär till följd av autoinokulering av viruset eller inokulering av en annan person som biter eller suger på fingret. Läsionerna är i allmänhet vesikulära eller pustulösa och kan förväxlas med en bakteriell infektion på grund av erytem och svullnad som vanligtvis åtföljer infektionen. En annan typ av kutan herpes hos aktiva idrottare som deltar i brottning eller andra kontaktsporter kallas herpes gladiatorum. En liknande process hos barn med atopisk dermatit kallas eczema herpeticum.

3. Keratokonjunktivit: Okulär involvering med HSV-1 bortom den neonatala perioden visar sig som okulär smärta, överdriven tårbildning, fotofobi, suddig syn och kemos. Corneal lesioner kan snabbt uppträda, vilka under Woods lampa framstår som de klassiska förgrenade dendritiska lesionerna. Klinikern bör vara medveten om denna diagnos och förhindra ytterligare skador på de djupa ögonstrukturerna genom att påbörja behandlingen snabbt och genom att undvika användning av topiska steroider i avsaknad av antiviral medicinering. Recidiv kan hota den normala synen.

4. Sjukdom i centrala nervsystemet (CNS): Hjärninflammation orsakad av HSV-1 är en snabbt progredierande sjukdom som kännetecknas av förändrat mentalt tillstånd, feber och fokala neurologiska fynd. Behandling bör inledas vid misstanke om denna sjukdom.

Nyckelsymtom

1. Muco-kutana lesioner (gingivostomatit): vesikulära, pustulösa och ulcerativa är de vanligaste typerna

2. Feber

Vilken annan sjukdom/tillstånd delar några av dessa symtom?

Infektion med coxsackie-virus orsakar ett syndrom som kallas herpangina, vilket liknar orolabial herpes simplex. Herpangina innebär blåsor i den bakre delen av munnen, inklusive halsen och den mjuka gommen. Dessutom kan ett lindrigt fall av orolabial herpes likna en sekundär bakterieinfektion, så att läkaren kan ställa en felaktig diagnos av impetigo. Viral meningoencefalit av många olika patogener kan ha drag som liknar CNSformen av HSV-1-sjukdom.

Vad orsakade att denna sjukdom utvecklades vid denna tidpunkt?

Herpes simplex virus typ 1 (HSV-1) infektion orsakas av ett stort dubbelsträngat DNA-virus från herpesvirusfamiljen. Hos immunkompetenta barn kan olika kliniska syndrom förknippas med primär HSV-1-infektion, inklusive orolabiala, konjunktivala, hud- och centralnervösa infektioner. Andra infektionsställen har beskrivits men förekommer mycket sällan hos immunkompetenta barn utanför den neonatala perioden. Majoriteten av barnen får sin HSV-1-infektion från familjemedlemmar, syskon eller lekkamrater, som överför viruset i sin saliv under primärinfektion eller reaktivering. Saliv som innehåller virus kan kontaminera leksaker som överförs från ett barn till ett annat. Små barn kan också dricka ur en kopp som delas med ett annat barn som kan utsöndra virus i saliven. Autoinokulation är den vanligaste smittvägen för det involverade fingret vid herpetisk whitlow. I vuxen ålder är cirka 70 % av människorna HSV-1 seropositiva.

HSV-1-infektioner är i allmänhet asymtomatiska, och när symtom föreligger har barn vanligen en mild mukokutan febril sjukdom som försvinner utan komplikationer eller följdsjukdomar. Mindre vanligt är att orolabialinfektion kan åtföljas av öm lymfadenopati, irritabilitet och vägran att dricka eller äta, en situation som ofta kräver sjukhusvistelse för hydrering och behandling. Andra kliniska syndrom, inklusive encefalit och keratokonjunktivit, kräver att den behandlande läkaren har ett högt index av misstankar för att kunna ställa en snabb diagnos och inleda en antiviral behandling. När barn har återhämtat sig från sin primära HSV-1-infektion går viruset in i ett latent tillstånd i de ganglier som innerverar den ursprungliga infektionsstället, t.ex. trigeminusganglierna. Därefter reaktiveras HSV-1 ibland i ganglierna, vandrar anterograd i neuronerna och orsakar återkommande klinisk infektion. Reaktiveringar tenderar att inträffa oftare under månaderna efter den primära infektionen, men hos vissa barn fortsätter reaktiveringarna i flera år därefter.

Vilka laboratorieundersökningar bör du begära för att hjälpa till att bekräfta diagnosen? Hur ska du tolka resultaten?

Isolering av viruset via odling har varit den mest tillförlitliga metoden för att bekräfta diagnosen aktiv HSV-infektion. Kulturer kan erhållas från hudlesioner eller slemhinneytor. Odlingar är vanligtvis positiva inom de första 3-5 dagarna efter inokulering. Amplifiering av HSV-DNA med PCR är nu allmänt tillgänglig kommersiellt och ersätter gradvis virusodling som den föredragna diagnostiska metoden. För diagnos av encefalit bör en lumbalpunktion utföras och ett PCR-test bör erhållas på CSF. Vissa diagnostiska laboratorier fortsätter att utföra en snabb HSV-immunofluorescensanalys på hudceller som avlägsnats från en vesikel. Det senare testet är mindre känsligt än odling eller PCR men är mycket specifikt.

Förr var HSV-serologi ofta inte till någon hjälp vid diagnos av akut sjukdom eftersom serologitestet inte kunde skilja mellan antikroppar mot HSV-1 och HSV-2. Ett kommersiellt testkit som kallas HerpeSelect® 1 och 2 kan dock skilja exakt mellan antikroppar mot HSV-1 och HSV-2. Testet är godkänt av FDA. Därför kan en läkare nu avgöra om ett sjukt barn någonsin har haft antingen HSV-1- eller HSV-2-infektion. Den enda invändningen är att testet kanske inte upptäcker den specifika HSV-antikroppen förrän 6-8 veckor efter det att den primära infektionen började.

Kan bildundersökningar vara till hjälp? Om ja, vilka?

Magnetisk resonanstomografi kan vara till stor hjälp för att utvärdera omfattningen och svårighetsgraden av virusinfektionen i fall av encefalit. Vid HSV-1-infektion i hjärnan ses ofta lokalisering till temporalloberna genom MRT. Datortomografi är mindre känslig än MRT.

Om du kan bekräfta att patienten har HSV-1-infektion, vilken behandling bör då inledas?

Behandling med oralt aciklovir har visat sig minska sjukdomens varaktighet och varaktigheten av virusutsöndring. Endast blygsamma fördelar sågs i tidigare studier som använde vad som nu anses vara en låg dos aciklovir. Behandling av symtomatisk primär orolabialinfektion uppmuntras med aciklovir i en högre oral dos på 80 mg/kg/dag, upp till maximalt 3 200 mg (fyra tabletter på 800 mg fördelade över en dag). Behandlingen kan fortsätta i 5-10 dagar, tills hudlesionerna har försvunnit. Studier på vuxna under flera decennier har visat att HSV-resistens mot aciklovir sällan förekommer hos immunkompetenta personer, även efter behandling av flera återfall.

Barn som dehydreras under sin primära herpesinfektion i munnen bör läggas in för 2-3 dagars behandling med intravenöst aciklovir (30 mg/kg/dygn, fördelat var 8:e timme). Efter utskrivning ska barnen behandlas med oralt aciklovir tills de herpetiska lesionerna har försvunnit och barnet kan dricka utan obehag. Topisk behandling har endast marginell eller ingen nytta vid behandling av orolabiala eller kutana sjukdomar orsakade av HSV-1.

Keratokonjunktivit behandlas med topisk trifluridin eller vidarabin. För att förhindra återfall i dessa fall kan oralt aciklovir som suppressiv behandling vara indicerat. I allmänhet är den suppressiva behandlingen 30 mg/kg/dag oralt aciklovir (högst: 2400 mg/dag) oralt aciklovir. Ganciclovir 0,15 % oftalmisk gel är ett nyare medel som är godkänt för behandling av barn >2 år.

Herpes gladiatorum kan orsaka förödelse när sjukdomen sprider sig till flera medlemmar i ett idrottslag i high school eller college. För att undvika detta problem bedömer många lagläkare numera alla deltagare för att avgöra om någon idrottare har återkommande orolabial herpes. De idrottare som har en positiv historik får profylax med oralt aciklovir under hela säsongen i den aktuella sporten (t.ex. brottning) för att förhindra spridning av herpes gladiatorum till andra lagmedlemmar. Acyklovir är numera ett generiskt läkemedel, så tabletterna är inte dyra. Den vanliga suppressiva dosen är 30 mg/kg/dag (max: 2400 mg/dag). Acyklovirtabletter finns i storlekarna 200 mg, 400 mg och 800 mg.

CNS-sjukdom orsakad av HSV-1 hos barn >3 månader kräver behandling med intravenöst acyklovir i en dos av 30-45 mg/kg/dag, uppdelat var 8:e timme i totalt 21 dagar. Serumkreatininnivåerna måste övervakas noggrant.

Valacyklovir är ett andra generationens acyklovirderivat. Valaciklovir absorberas mycket bättre än aciklovir. Valacyklovir var tidigare ett extremt dyrt läkemedel, men läkemedlet är nu generiskt och därför mycket billigare. Även om läkemedlet är FDA-godkänt för ungdomar 18 år och äldre förskriver vissa läkare nu valacyklovir för både behandling och profylax av återkommande HSV-1-infektioner hos ungdomar yngre än 18 år, inklusive herpes gladiatorum. Valacyklovir tillverkas som 500 mg och 1000 mg tabletter.

Behandling av spädbarn och småbarn med primär HSV-1 orolabialinfektion (gingivostomatit) fördröjs ofta tills de små barnen har sjukdom av sådan svårighetsgrad att de måste läggas in för intravenöst aciklovir. För att undvika detta dilemma är det viktigt att komma ihåg att herpes i allmänhet kräver 2-3 dagars oral aciklovirbehandling innan man ser ett svar. Därför är det enda sättet att undvika intravenös behandling att påbörja oral aciklovirbehandling tidigare hos små barn med måttligt svår orolabial herpes. Acyklovirsuspensionen är formulerad till 200 mg i 5 ml.

Vilka biverkningar är förknippade med varje behandlingsalternativ?

N/A

Vilka möjliga följder av herpes simplex-infektion?

Acyklovirbehandling, särskilt intravenös aciklovir, har förknippats med benmärgsundertryckning och försämrad njurfunktion, vanligtvis under den tredje behandlingsveckan. Dessa komplikationer är osannolika under kortare kurer av oral aciklovirbehandling.

Vad orsakar denna sjukdom och hur vanligt förekommande är den?

De syndrom som beskrivs ovan orsakas av HSV-1 i majoriteten av fallen. Ungefär 70 % av barnen får HSV-1-infektion när de når vuxen ålder. Barn med fler syskon och barn som går i barnomsorg är mer benägna att få HSV-1-infektion.

Hur orsakar dessa patogener/gener/exponeringar sjukdomen?

N/A

Andra kliniska manifestationer som kan vara till hjälp vid diagnos och behandling

Herpes simplex-infektion är en sällsynt orsak till akut näthinnenekros hos barn. Diagnosen ställs vanligen av en ögonläkare efter undersökning av näthinnan.

Vilka komplikationer kan man förvänta sig till följd av sjukdomen eller behandlingen av sjukdomen?

N/A

Är ytterligare laboratorieundersökningar tillgängliga; även några som inte är allmänt tillgängliga?

N/A

Hur kan HSV-1-infektion förebyggas?

Förmildring av smittspridning är en viktig aspekt av förebyggande. Barn med gingivostomatit bör uteslutas från barnomsorg för att förhindra överföring till mottagliga spädbarn. Idrottare bör utvärderas med avseende på förekomst av lesioner som tyder på oralt HSV och rådfrågas om smittsamheten av återkommande oral herpes.

Vad finns det för bevis?

Gilbert, S, Corey, L, Cunningham, A. ”An update on short-course intermittent and prevention therapies for herpes labialis”. Herpes. vol. 14. 2007. 3A-18A. (Översiktsartikel om de nuvarande strategierna för hur man behandlar och förebygger återfall av herpes labialis.)

Whitley, RJ. ”Terapi av herpesvirusinfektioner hos barn”. Adv Exp Med Biol. vol. 609. 2008. pp. 216-32. (Översiktsartikel om den nuvarande vårdstandarden för behandling av herpesvirus, inklusive HSV hos nyfödda och HSV-encefalit.)

Anderson, BJ. ”Managing herpes gladiatorum outbreaks in competitive wrestling: the 2007 Minnesota experience”. Curr Sports Med Rep. vol. 7. 2008. pp. 323-7. (Rekommendationer för behandling och förebyggande av HSV-hudinfektion vid tävlingsbrottning. I denna översikt betonas vikten av att förebygga överföring av HSV i högriskmiljöer. Målgruppen är ungdomar.)

Corey, L, Wald, A. ”Maternal and neonatal herpes simplex virus infections”. N Engl J Med. vol. 361. 2009. 1376-85. (Översiktsartikel som undersöker de aktuella bevisen för förebyggande av överföring av HSV från mor till nyfödd.)

Påtagliga kontroverser om etiologi, diagnos och behandling

N/A